醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE10/65目錄一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 2第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 2第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 6第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 10第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 13第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 16第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 19第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 21第八部分檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 25第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 27第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 30第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 32第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 35第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) 37二、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn) 38第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 38第二部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn) 41三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 45醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn) 45附件1：青島慧康醫(yī)院門（急）診病人滿意度調(diào)查表 46附件2:青島慧康醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查表 50四、設(shè)備科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 53設(shè)備科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 53五、病案室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 55病案室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 55六、職能科室質(zhì)量管理考核 56職能科室質(zhì)量管理考核 56附件： 57山東省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 57一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量 1、每項不符合要求扣小組質(zhì)控記錄。 分。一、科室質(zhì)量 記錄，至少每月活動一次。

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2、科室質(zhì)量與安全管理小管理工作 4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn).1作規(guī)程.2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。

3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 組未開展質(zhì)控活動扣4、科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。 5分5、科室排班等資料是否及時上報1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)診療工作

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4審批.5度。1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行,并在病歷中做好記錄。4理學(xué)要求。

業(yè)證、資格證。 10分每項不符合要求扣2分3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座.5、有無越權(quán)操作記錄。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外)、診斷不全面、不規(guī)范或遺10分每項不符合要求扣1分。漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版》書寫病歷。四、醫(yī)療文書2病歷書寫要求有對病情分析體現(xiàn)醫(yī)療水質(zhì)量 及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷≥95％,無丙級病歷.

病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5ICU以上人員查房。6、常規(guī)會診是否24h內(nèi)完成。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量.2、抽查申請單、處方，檢查書寫10質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢

1、每項病歷缺陷扣1分.2分.3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4分。1嚴(yán)格執(zhí)行核心制度按要求落實三級醫(yī)師查 查各種醫(yī)療工作制度落實情房制度首診負(fù)責(zé)制會診制度病例討論 況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患 1各種醫(yī)療工作制度落實制（疑難危重病例討論術(shù)前討論死亡 者安全有關(guān)的核心制度的落實 執(zhí)行一項不符合扣1五、醫(yī)療工作情況

病例討論、危重病人搶救制度、交接班制 情況。度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度. 2、檢查交接班記錄、病例討論2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度. 錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄.

分。10分2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分。六、單病種管

3對住院時間≥30天的患者進(jìn)行管理與評價。3檢查住院時間超過30天患者管 3危重病人未及時下病危4、執(zhí)行患者評估管理制度。 理記錄。 和搶救扣2分。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。 4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種1、檢查單病種管理制度，查相關(guān) 1未開展單病種管理扣5

管理。 登記。

10分 分.路徑工作

2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查臨床路徑管理工作，檢查 2未開展臨床路徑工作扣3、建立單病種管理登記，每月一次活動,提出 是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑 5分。七、患者安全目標(biāo)

結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作,有登記，每月一次1、科室建立查對制度并在工作中落實。2理方法和可執(zhí)行的程序.有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1

率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實情況.2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理.1

3210分1項不合格扣2分。1八、醫(yī)患溝通情況

2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度,規(guī)范書寫告知文書。。1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措

計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前 5等。2況。

分。2糾紛該項不得分。九、醫(yī)療安全管理

施。 1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報2有不良事件醫(yī)療糾紛登記有分析及整改 記錄、醫(yī)療糾紛登記等.措施。 2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情53、積極開展非處罰性不良事件報告制度。 況。4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥?；颊咴和馊∷?

1、有過失投訴扣1分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。3341分。1、出院病人隨訪率不達(dá)十、出院病人1、科室出院病人隨訪率大于隨訪 2、科室有特定患者隨訪。

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5分 標(biāo),每降低1個百分扣0。1分。2、無特定患者隨訪扣1十一、醫(yī)療工作任務(wù)

1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況.2轉(zhuǎn)診。 技術(shù)指導(dǎo)人員培訓(xùn)執(zhí)行情況.52、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo),人員培訓(xùn)。 3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)3100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急支農(nóng)援外及其他 情況指令性任務(wù)

分。3、未進(jìn)行隨訪不得分。要點一項不符合要求扣1分。第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)量管理工作

1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄,至少每月活動1次.4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容.6、科室質(zhì)控資料記錄齊全.7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。

1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容. 1545、科室排班等資料是否及時上報。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。

1、每項不符合要求扣3分。25二、依法執(zhí)3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.業(yè) 4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度.

2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)5分 每項不符合要求扣1分業(yè)證、資格證。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度.1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析.三、住院患2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。者診療3

5、有無越權(quán)操作記錄.1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2（疑難病例除外診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤 5

每處不符合要求扣0.5工作 錄。4理學(xué)要求。1按《山東省病歷書寫基本規(guī)（2010年版)四醫(yī)療文 書寫病歷.書質(zhì)量2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷≥95％、無丙級病歷。1、嚴(yán)格執(zhí)行18項核心制度：按要求落實三級醫(yī)

診漏診誤治(含手術(shù)或病情 分.加重、住院時間延長者。4級醫(yī)師查房意見無記錄。5、ICU以上人員查房,有無記錄。624h1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查 1、病歷檢查參考附件2病歷書寫質(zhì)量. 2出現(xiàn)丙級病歷該項不得2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)15分 分.量。 3每份不能按時完成的出3、病歷未及時打印視為未完成。 院病歷扣0.1分。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查 1各種醫(yī)療工作制度落實作制度執(zhí)行情況

師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度(疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度.2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。33021

各種醫(yī)療工作制度落實情況，重 執(zhí)行,一項不符合扣1點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相 分。關(guān)的核心制度的落實情況。 10分2每處醫(yī)囑未簽字扣2檢查交接班記錄病例討論記錄、 分。技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄. 3危重病人未及時下病3、檢查住院超過30天患者管理記 和搶救扣2分。理

劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動。2、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán).4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等,手術(shù)前查對無誤。6、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估.7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉,常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。824h程。933內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。

錄.4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。25手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防范等是否適15當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范.4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。

考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。

1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種

1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種 1未開展單病種管理扣2管理及

管理.

實行單病種管理。

5分 分。臨床路徑工作

2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)

2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。 2未開展臨床路徑工作扣3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施 2分。持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實施臨床路徑工作,有登記，總結(jié)分析，1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記

小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本5、檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)89、對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10種質(zhì)量管理依從性檢查1患者安全明白落實情況.

3、考核要點達(dá)不到要求，每項扣1分.全目標(biāo)

錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理.5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良)事件.

2、檢查危急值登記、處理情況。 10分1項不合格扣2分.3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況.4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告 1醫(yī)患溝通知情告知不

2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知

知執(zhí)行情況。包括病情、診療計5

達(dá)要求,每項扣0.2通情況

文書.3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識

劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等. 分。2、對患者進(jìn)行調(diào)查,了解溝通情況。 2醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療教育.1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記,有分析及整改措1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記十醫(yī)療安 施。 錄、醫(yī)療糾紛登記等。 5全管理3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。 2統(tǒng)計科室投訴差錯及事故情況。4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥?；颊咴和馊∷?

糾紛該項不得分。1022、發(fā)生醫(yī)療差錯扣0.5.3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)

1、檢查每月隨訪登記記錄。 降低一個百分點扣病人隨

1、科室出院病人隨訪率≥70％。

2、檢查特定患者隨訪記錄。

5分 0,1分.訪 2、科室有特定患者隨訪.1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù),提高核心競爭力,

3、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季 2無特定患者隨訪的扣1度。 分3、未進(jìn)行隨訪不得分.為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù),承擔(dān)1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。十二醫(yī)療 急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù),開展雙向2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技 考核要點一項達(dá)不到要工作任 轉(zhuǎn)診。 術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。 5分 扣0。5分。務(wù) 2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。 3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情3100％完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外 況及其他指令性任務(wù)。第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項目考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組2、人員管理

1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計，定期的分析、評價及整改記錄1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%;2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70％3、科主任具有副高及副高以上職稱。1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄。2、有科室的培訓(xùn)計劃。3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨值班情況.

1、查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記錄；2、查看工作制度及落實記錄；3、科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新； 104、提問各級人員崗位職責(zé)；5整改記錄；1、查看科室培訓(xùn)計劃；2、查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；

每項不符合扣2分不扣科室分3、培訓(xùn)管理4、重點病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)。5、急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（（

3、查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4人員;5、技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄;

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每項不符合扣3分4、急診搶救工作的管理

為重點病種； 1、查看搶救流程；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持 2、查搶救記錄是否主治以上主持、與負(fù)責(zé) 寫是否規(guī)范；3、搶救記錄符合要求。 3。是否定期有分析總結(jié)；4、定期分析、總結(jié)

10

每項不符合扣4分5、急診留觀患者的管理6、急診患者

1、有急診留觀患者的管理制度與流程;2、有急診留觀患者超過72h的處置措施并落實（上報、處置登記本）3（48h內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報醫(yī)務(wù)科,登記協(xié)調(diào)4、患者安全(兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相

1、查看制度提問掌握情況;2、留觀病人是否請?？茣\，48h是否上報,登記是否全面； 103、醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記,處置有記錄；1、查看制度，提問;2、查看登記本及定期分析記錄；

每項不符合扣5分優(yōu)先住院的管理7的管理8、會診管理

應(yīng)病房的措施;4、有收住科室無床位時的管理規(guī)定;無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5（做數(shù)據(jù)對比處置登記本）1、有重點病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4。按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉;3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看)4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時

3、查看病歷是否告知；4、查看留觀病人登記本；1、查看流程，會診是否及時；2、查看培訓(xùn)記錄;3、查看留觀病歷;4、查看病歷及登記本；1、提問會診制度；2、查看會診登記本;3、查看病歷;

10分 每項不符合扣3分10分 每項不符合扣3分10分 每項不符合扣2分1、有專門的檢診分診人員,有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，9、預(yù)檢分診 有分診登記，定期分析總結(jié),提高分診正率。1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。

1、查看排班本；2、查看登記本；3、查看培訓(xùn)記錄4、查看定期分析總結(jié)；

10分 每處不符合扣2分10管理11急制度

2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及 1、查看病歷；對比、可做圖表） 2、查看總結(jié)分析表；3、留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告 3、查看病歷是否門診溝通知（相當(dāng)于門診溝通）1、急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案.內(nèi)科為群體性查看資料;的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。

10分 每項不符合扣5分5分 每項不符合扣5分12.院前與院急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄內(nèi)交接

查看交接單；

5分 每項不符合扣5分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評價；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進(jìn)行討論，制定措施。第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核辦法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1記錄。1麻醉科室質(zhì)量2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及與安全管理 訓(xùn)等。3評價。

1記錄。2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實情況,查看各15種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫.5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記

每項不符合要求扣3分2、麻醉醫(yī)師資格1、有無越級麻醉。分級授權(quán)管2、獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職理 資格。3、知曉率100％.1、高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉3患者麻醉前病 方法,進(jìn)行麻醉前討論.情評估和麻2、明確患者麻醉前病情評估的重點范醉前討論 手術(shù)風(fēng)險評估—術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1、麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。4、麻醉計劃及麻2、根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行麻醉前的各項準(zhǔn)備.

錄。1（證書）.2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。 103、有無越權(quán)麻醉記錄。4授權(quán)的檔案資料。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料.210麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3估制度.1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。

每項不符合要求扣2。5分1、每缺一項制度2分2、無麻醉討論記錄扣1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項不符合要求扣1分.醉知情同意3管理 上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情，錄于病歷/麻醉單中4.科室對變更醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析.5、手術(shù)安全核查1執(zhí)行及麻醉2、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。

3情況。4知情同意的簽署。1行情況.

10

每處達(dá)不到要求扣2分21記錄單書寫3、麻醉的全過程在病/麻醉單上得到管理 分體現(xiàn)。

2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī) 15范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記

分。142錄1、意外及并發(fā)癥及時報告。6、麻醉過程中的2意外與并發(fā)3、處理過程記錄于病歷/麻醉單中。癥處理 4、對麻醉意外和并發(fā)癥專題討,定期查、分析、整改。1、監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2、轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)(全身麻醉患7麻醉復(fù)蘇室管 Steward評分)。

1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料1情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、

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1、提問一人不知曉扣2分.2分。理 3、有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4、科室定期自查、分析、整改。

轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。 103、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄.5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。

每項不合要求扣2分8治療管理9.自體輸血及術(shù)中輸血管理

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，2提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。 的情況。2、鎮(zhèn)痛治療效果正確評價,有記錄。 3、檢查麻醉效果評價記錄。 103、器材與藥品使用合理。 4檢查科室自查的資料分析整改資4、科室定期自查、分析、整改。 料。5用情況。1、麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通 1、查看有效溝通記錄.記錄。 2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。2、術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管.3、檢查用血效果評價記錄 103、手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻 4抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改 情況、執(zhí)行情況。

22第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。1、抽查1—3、每1人次不符合要求,扣2、儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。2、抽查1分。1、組織紀(jì)3律 4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。3、抽查4、抽查7分4—5、每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分615、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。5、抽查記錄扣1分；記錄不完善扣6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項指令性任務(wù).6、查資料0.5分。1、門診專家排班相對固定，每月20日前報門診部。綜2出診管2、因故不能按時出診者,經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天合 理 門診部。3、認(rèn)真落實普通門診、專家門診職責(zé),提高門診確診管理指3返聘老1各科室做好門診返聘老專家的出診管理及時傳標(biāo) 專家 醫(yī)院相關(guān)會議精神做好老專家勞動記錄服務(wù)34 管理 度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。分1、抽查2、抽查3、抽查定期抽查65122、擅自換班者，扣1分。3、職責(zé)落實不到位，一次扣1分。1分2等,每一項書寫不規(guī)范扣分。1、未開展診間預(yù)約服務(wù),扣44、預(yù)約掛開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。號查記錄4分分22記錄。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。能力,保證門診診療質(zhì)量。51、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。1、檢查科室質(zhì)量控制1、每缺一項扣2分，未隨工作控小2小組制度、職責(zé)、7分的不斷延伸完善，扣1分。組整改措施,同時整改責(zé)任落實到人，并記錄落實效質(zhì)控記錄。2、質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分;果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務(wù)科。1、熟悉突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故6突發(fā)事 等)應(yīng)急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的

23、檢查上報資料。

未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分。3、未上報醫(yī)務(wù)科，扣2分。1、一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突件應(yīng) 突發(fā)事件。 查記急能2、積極參加突發(fā)事件模擬演練,并能積極救治病員。力 3、嚴(yán)格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。

5分 發(fā)事件，扣2分.2、不參加模擬演練，扣2分.3分。1、醫(yī)療文1、門診病歷書寫合格率≥90%書書2寫3、各種申請單合格率≥95%。1醫(yī) 理由推諉病人。

1、查門診病歷.2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。

1、每份病歷不合格，扣1分.15分2、每份處方不合格，扣1分。3111療 2急診搶救病人必須在10min內(nèi)開始處置院內(nèi)急診1、抽查門診病歷質(zhì) 會診必須在10min內(nèi)到位. 2、抽查2、診療質(zhì)收住院。4、查病歷記錄量無診療缺失.5、抽查大處方4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方.6、查病歷記錄5、門診與出院診斷符合率≥90%。2、診療質(zhì)收住院。4、查病歷記錄量無診療缺失.5、抽查大處方4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方.6、查病歷記錄5、門診與出院診斷符合率≥90%。7、查病歷記錄6、嚴(yán)格落實門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95％。8、查記錄

21314、重度缺陷、中度缺陷、輕度指 15分 缺陷，根據(jù)實際情況處罰。標(biāo) 5、違反規(guī)定扣1分/張。38 61。5分 7、不達(dá)標(biāo)扣2分.7、急診搶救成功率≥80%.1、診斷準(zhǔn)確,填寫疫情報告卡完整，報卡及時。7、急診搶救成功率≥80%.1、診斷準(zhǔn)確,填寫疫情報告卡完整，報卡及時。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。31、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正8分110.50.53、傳染病管理妥善安排處理。 確性.3、查登記本

2、未執(zhí)行，一人次扣0.5分。3分.1務(wù)流程服2

1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求,改善患者就醫(yī)體驗,不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。56、開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投

1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表 115、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料1、查投訴記錄

1、未建立登記本,一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分.611112、病人滿意度調(diào)查低于90%，務(wù) 度質(zhì)量指標(biāo)3

訴。2、病人滿意度調(diào)查≥90％.1一室一醫(yī)一患。

2、定期考核

4分 扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。28 分

2、查體等治療性科室,對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。1、門診各窗口服務(wù)對象等候時間≤10min。230min.急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30min，

定期檢查 6分 一項不達(dá)標(biāo)，扣2分.1、不達(dá)標(biāo)，扣3分.4理

急診生化出具報告時間≤2h。3時間≤24h，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤30min，急診影像檢查項目出具報告時間≤30min。

定期檢查

7分 2、不達(dá)標(biāo)，扣2分。32第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)1、重癥醫(yī)學(xué)科布局合理,病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行檢查信息的及時傳遞。

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好2、設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗。使用記錄2151一科室設(shè) 少配備一個單間。置基本3要求。45＞08∶125～3∶1。6、保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用.7、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。1、有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求.2、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨二科室技 立上崗。術(shù)資格3管理 工作能力.4、護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。5、對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6、有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力,呈持續(xù)提高狀態(tài).

本設(shè)備有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值20設(shè)置),設(shè)備備用完好3備合理4控情況1。查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明2。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料?？己撕细褡C書或證明,無考核上崗視為不合格3。保潔員培訓(xùn)考核材料 204再授權(quán)管理資料定期考核再培訓(xùn)。再授權(quán)資料6技能要求

22者管理

1、有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé) 1現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度崗2、有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相 位職責(zé)各項技術(shù)規(guī)范流程轉(zhuǎn)關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。有 入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程收治范

1熟練每人控 理

符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象.3、對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估.疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100％.4、有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定.抗菌藥物合理使用率≥90％.5、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7、科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8、有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。9、有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10、有落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施1、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理.2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。5、科室能運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效6、有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。。7、落實醫(yī)療安全(不良）事件無責(zé)上報的制度.

圍、抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.度的相關(guān)規(guī)定與措施2、數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4、培訓(xùn)考核資料5、科室定期開展針對性質(zhì)量評價6活動7、查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持,并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)1、查閱管理小組成員.工作計劃。工作記錄相關(guān)制度規(guī)范2、管理小組活動記錄,分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 203、質(zhì)量管理工具運用情況4、提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5、不良事件無責(zé)上報制度落實6、統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程

次扣1分2核要點不達(dá)標(biāo)每項扣2分1求每項不合格扣2分。2答不合格每項扣1分。五、指標(biāo)管有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：

1、要求有落實各項相關(guān)指標(biāo)的具體20

1、提問理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率≥90%。2、非預(yù)期的24/48h重返重癥醫(yī)學(xué)科率、3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、6、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、7、重癥患者壓瘡發(fā)生率、8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、9、人工氣道脫出例數(shù)等10、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90％11、有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施,并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施,數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.措施,并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改改進(jìn)有成效。2、查閱相關(guān)資料3標(biāo)內(nèi)容扣分22第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1、分區(qū)布局一、科室設(shè)置

（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2）間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域.開展透析器復(fù)用的,還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2、房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅)組成，使用3.2控制的需要;

1、現(xiàn)場查看透析室布局.房屋、設(shè)施。設(shè)備2、現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)備.信息化設(shè)備3、查看問題反饋改進(jìn)情況

考核要點每分扣完為止二、人員配備三、質(zhì)量管理制度

（2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置.（3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站,便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4)水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3、設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備.（2)急救設(shè)備:心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）1有保障上述規(guī)定落實的措施,對問題和缺陷及時反饋,有改進(jìn)。12120101技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。20.4由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。31識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù);43經(jīng)歷.1、有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作,建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程.2、崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員知曉其履職要求

1、查看排班本及人員配備2培訓(xùn)證書現(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容1、查閱重點環(huán)節(jié)及高危因10素監(jiān)測資料.控制措施

考核要點不分1格每人次扣0與崗3對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測分析位職 反饋，并有控制措施。責(zé) 4通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)促進(jìn)質(zhì)持續(xù)改進(jìn)。5、有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施.。6、對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。四、患者1、有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理.登記2、透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等.及病3、病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育.歷管登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實.理五、設(shè)備1、有設(shè)備的操作規(guī)范,使用者經(jīng)過培訓(xùn)。的操2建立透析設(shè)備檔案對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保證透析機(jī)及其他相作規(guī) 設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。范與3、設(shè)備操作規(guī)范,設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落設(shè)維 實.護(hù)。

等資料2、查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料3、查閱定期評價資料1、查閱相關(guān)制度2、抽查相關(guān)病歷3份1、查閱相關(guān)制度2、抽查相關(guān)病歷3份考核要點不3、病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料10合格每項扣14、改進(jìn)措施及落實情況資分料1、查看設(shè)備運行情況2、設(shè)備維護(hù)。校驗。運行記錄.使用說明完整 53、現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況4、改進(jìn)措施落實資料

分21考核要點不分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理

1、有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2、有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3、對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。45、有完整的意外情況及并發(fā)癥登記,定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6、按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告.7、對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進(jìn)。

1、查看相關(guān)預(yù)案并提問2、查看緊急處理流程并提問3、演練相關(guān)資料4、不良事件無責(zé)上報資料20并提問上報流程5、相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料.6、數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)

1、提問不合格每人次0.52、考核要點不合格每1七、透析1、透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。液配2、透析液配制有操作常規(guī)。

1、查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī)。5監(jiān)督記錄

1、提問不合格每人次制 3、科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄 2、現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)

扣1分2、考核要點不合格每1八、質(zhì)量與安

1管理，有工作計劃與工作記錄。2（

1、查閱管理小組資料。工作計劃.記錄.相關(guān)文全理管全理管規(guī)范、操作規(guī)程。3、科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4、質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。料2、提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范。制度至少5人次2、考核要點不合格每11、血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2、有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

1、提問不合格每人次1九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員.（總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血?1?年度血透中嚴(yán)重（?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù).??年度血透患者丙?年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù).(2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)年度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR>65％）?紅蛋白≥110ｇ/?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55ｍｇ2/ｄｌ2)［ｎｇ/ｄｌ?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)?壓90/60~150/90ｍｍＨｇ）例數(shù).?

1、查閱相關(guān)流程文件2、查閱實時記錄資料3、查閱相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集資料4、定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，有改進(jìn)措 施并落實.5、運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進(jìn).

1、相關(guān)資料不全每項22、無管理工具運用扣53、無定期分析評價扣5年度患者主觀舒適度評價.年度患者主觀舒適度評價.?年度腹膜透析例次。3、定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施。4、科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進(jìn).第八部分檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄.2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。一、科室質(zhì)量管理工作

每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》。2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法

是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 203、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)

考核要點一項2

例》等有關(guān)法律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度.4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得

行落實情況. 考核要點一項2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。 5分 不達(dá)標(biāo)扣1分。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗

使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項目和方法開展臨

方法。

10分

考核要點一項情況 床檢驗工作。2、檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結(jié)果。

2、檢查有關(guān)資料及記錄。 不達(dá)標(biāo)扣1分。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢四、全面質(zhì)量

3提供24h急診檢驗服務(wù)急診檢驗項目能滿足臨床需要。 驗工作。4、開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。 4、檢查新技術(shù)、新項目開展情況。5、醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項目定期督導(dǎo)檢查,對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。2、開展的檢驗項目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有1、檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì).失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保送、運送和交2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有接有明文規(guī)定.不合適的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。 關(guān)資料、合格證明.

3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求.臨床化學(xué)、檢驗學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病

3254、檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2分。實情況五、檢查報告

毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格臨 量控制記錄。床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80％。 5、檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。4、室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制.6、有標(biāo)本查對制度。1、檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報1、檢查檢驗結(jié)果報告時限。告時間，臨檢項目≤30min，生化、免疫常規(guī)項目≤2h；2、檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情臨檢常規(guī)項目≤30min，生化免疫常規(guī)項目≤1個工作 況。標(biāo)準(zhǔn)

4≥90％3、報告單實行雙簽字制度。

3、現(xiàn)場查閱報告單格式。 154、查閱相關(guān)記錄。

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1分。六、儀器、試

4、報告單格式規(guī)范統(tǒng)一. 5、檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持5、有檢驗標(biāo)本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。 續(xù)改進(jìn)情況。6、醫(yī)務(wù)科對檢驗報告制度等定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn).1、有儀器管理制度和試劑管理制度。 1、現(xiàn)場檢查儀器及試劑。 5

考核要點一項劑管理 2遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。2、現(xiàn)場檢查儀器操作流程。 不達(dá)標(biāo)扣1分。七、醫(yī)療安全

3、檢測的儀器、試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。4、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。1驗室安全管理。2、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施.3、有不良事件的登記及整改記錄。

3、檢查以前及試劑的相關(guān)文件。4、檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄.1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。2、實地檢查科室安全管理工作。3

10

考核要點一項4、易燃易爆品試劑及化學(xué)危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放。5、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。6、積極開展非處罰性不良事件報告工作。1、有危急值報告制度及工作流程。2、定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討，完善危急值檢驗項目內(nèi)容.八、建立危急3、配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估。值報告制4、檢驗人員知曉本部門危急值項目內(nèi)容。度 5、檢驗人員能夠有效識別和確認(rèn)危急值，并及時告知相醫(yī)護(hù)人員。6、及時、準(zhǔn)確記錄危急值,有月統(tǒng)計總結(jié)分析。

療事故情況. 不達(dá)標(biāo)扣1分。4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄.1、檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄. 考核要點一項2、檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知10分不達(dá)標(biāo)扣1分。識掌握情況。3危急值情況。第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄.科室質(zhì)量管理工作

3記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。

2是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣23、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 20分分。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全.二、依法執(zhí)業(yè)

7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲）

1、檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。 5

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1理規(guī)定》。3備配置許可證》等。4許可證、上崗合格證.5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。三專業(yè)設(shè)置、1、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射CTMRI、超聲設(shè)備設(shè)施 的服務(wù)項目能否滿足臨床需要.情況 2、提供24h急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，1、有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。實行科學(xué)2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作.3制標(biāo)準(zhǔn)，開4、有病例討論、集體閱片及審核制度。展臨床隨5、開展臨床隨,放射CTMRI、超聲診斷訪定期進(jìn) 告隨訪有記錄.6價。

3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì) 分?？赜涗洝z查專業(yè)設(shè)置設(shè)施實際能提供服5分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣務(wù)情況。 分.1、檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施。2、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣23、檢查隨訪制度的落實情況。 20分分.4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料。5、檢查有關(guān)記錄與資料.五、醫(yī)學(xué)影像1、開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。資料的質(zhì)2、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。量符合臨 DR甲級片率＞60％，廢片率

1、檢查科室開展的項目.2、檢查影像資料質(zhì)量記錄。3、檢查陽性率統(tǒng)計。

10

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2分。床要求情 甲級片率廢片率＜05％況. 3、大型X線機(jī)檢查陽性率≥50％；CT檢查陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60％.4的圖像作依據(jù).1、要求書寫規(guī)范,內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合,能按照臨床提出的要求出具報告,檢查報告能為臨床提供有效信息。

4、檢查影像資料儲存情況。六、醫(yī)學(xué)影像

2習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名.3醫(yī)師復(fù)核、更正報告制度。4報告制度.5≤90min。CT、MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間≤24h。超聲檢查報告時間≤30min。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間≤30min.1、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),射線有害標(biāo)識明顯，

1、檢查報告單書寫情況.2、檢查相關(guān)制度。3、檢查出具報告的時限。1、檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防

15

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2分。七、環(huán)境保護(hù) 科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚患者和醫(yī)務(wù)人員個人

護(hù)達(dá)標(biāo)情況。 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2與個人防 護(hù)達(dá)標(biāo)。護(hù) 2對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)定期健康檢查有上崗合格證。

2、檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查等相關(guān)資料。

10分分。八、醫(yī)療安全管理

1、有危急值管理及流程。2、有差錯事故登記整改記錄。3、放射安全有專人管理，有記錄。

1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。 152、實地檢查科室安全管理工作.

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2分。4、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、積極開展非處罰性不良事件報告工作。第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。一、科室質(zhì)量 記錄，至少每月活動一次。

3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容.

20

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣2管理工作 4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1建設(shè)與管理指南（試行》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。2二、依法執(zhí)業(yè) 理學(xué)分冊》等有關(guān)法律法規(guī).3管理指南(試行》的要求。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。1、臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。

4、科務(wù)會、科周會、院級會議等 分.是否記錄齊全。5、科室安排等資料是否及時上報。6、主管部門監(jiān)管材料齊全。1、檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。 5分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣13、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì) 分?？赜涗洝?、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。1、檢查相關(guān)記錄。三、開展病理

2

2、實地檢查工作情況. 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1工作情況

撐服務(wù)。3

3、檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu)良率≥95％.

10分分。四、病理質(zhì)量度執(zhí)行。五、病理報告標(biāo)準(zhǔn)六、冰凍切片

外送定點醫(yī)院的服務(wù)。4、支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。5、診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。1、有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。2、有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。 查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄(標(biāo)本 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣23、有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度. 及切片交接本、病理申請單及 25分分.4、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 各種消毒記錄)。5、各項登記齊全、無漏登情況。1、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。2、嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。 抽查病理報告和病歷資料檢查有 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣13、病理組織診斷報告≤5個工作日。 關(guān)記錄及資料（報告單及冰凍 10分分。4術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤ 記錄本。30min。與石蠟病冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)查閱有關(guān)質(zhì)控記錄,符合率≥ 每低于一個百分點扣 1符情況

定。 95％.

10分分。七、病理切片 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1與蠟塊保病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。 檢查保存情況及相關(guān)記錄。 5分 分。存八、醫(yī)療安全管理

1、科室無安全管理措施扣1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措 1、檢查醫(yī)療安全工作記錄. 1分。施。 2實地檢查科室安全管理工（危 2、有過失投訴扣1分.2、有差錯事故登記整改記錄。險品登記、醫(yī)療設(shè)備維修記15分3、發(fā)生醫(yī)療差錯或事故扣3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。錄。1分。4、科室加強(qiáng)危急值管理.3、查看危急值流程及登記.4、危急值登記不全扣1分.第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考評標(biāo)準(zhǔn)1、所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目(如心血管介入)獲取準(zhǔn)入資格.

考核方法 分值扣分標(biāo)1、準(zhǔn)入資格證明材料2、相關(guān)科室共同制定的各類應(yīng)基本要求

2、有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。3、有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4、相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。1、導(dǎo)管室設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。(1）（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品.

急預(yù)案及工作流程 53提問相關(guān)人員預(yù)案及流程內(nèi)容1、現(xiàn)場查看布局、設(shè)備、及有效搶救物資2、設(shè)備維護(hù)、維修、使用記錄、

考核要點不合格每項扣一分導(dǎo)管室硬（3）配備800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功件管 和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并理 配備高壓注射器。2、有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實。3、設(shè)備維修響應(yīng)及時,保障安全運行,保障臨床需要.41與管理流程，醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操介入診療 作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。并執(zhí)行技術(shù)2、有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。管理3、相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥100％.各規(guī)范 各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。4、對制度與崗位職責(zé)落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施。5、持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。規(guī)范實施介入診療。

設(shè)備使用說明書、設(shè)備維護(hù)人員工作記錄 53、相關(guān)制度文件、保證影響質(zhì)量的措施4、現(xiàn)場演示設(shè)備故障時設(shè)備科響應(yīng)是否及時或查看報修維修記錄體現(xiàn)響應(yīng)及時1、查閱相關(guān)文件資料2、查閱培訓(xùn)考核計劃方案或制度及相關(guān)培訓(xùn)考核資料，體現(xiàn)培訓(xùn)系統(tǒng)化 103、現(xiàn)場提問相關(guān)人員操作規(guī)范分4、無違規(guī)操作事件、介入治療規(guī)范5、有制度崗位職責(zé)落實情況總結(jié)分析整改措施并落實

考核要點不合格每項扣一分1合格每項扣一分2每人次扣（提問3人次)準(zhǔn)入資格及授權(quán)管理

1、有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2、醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3、人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。4、具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員.5、有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價,并有相關(guān)資料。6、持續(xù)改進(jìn)有成效,所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。1、有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉,并執(zhí)行。

1、查閱相關(guān)崗位職責(zé)2、提問相關(guān)人員上述崗位職責(zé)3、醫(yī)護(hù)技培訓(xùn)證書及資格證書4、上崗人員評價資料（包括評價標(biāo)準(zhǔn)、評價組織、運行、評價相關(guān)資料，總結(jié)改進(jìn)資料）1、有相關(guān)制度流程并現(xiàn)場提問

1合格每項問不合格每人次扣（提問3人次)2合格每項2222、查閱病歷體現(xiàn)共同決定,其扣一分中至少1名為副主任醫(yī)師)，并有記錄.中一人為副高以上醫(yī)師1033、授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。介入診療方案確定與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。4、持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實到位,根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。3、查閱授權(quán)資料，能力評價資料、動態(tài)管理資料，無越級操作分每人次扣（提問3人次）1、各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2、介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證.113、在實施介入診療前,由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存病人情況.知情同意資料完整2、主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料20合格每項扣一分2在病案中。4、相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。5、由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。6、科室定期對介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié),保障介入診療質(zhì)量。3、詢問患者或家屬知曉知情同意內(nèi)容4、定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、有評價。符合率100%5、查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實隨訪情況分每人次扣（提問3人次)安全。7、對介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評價，有改進(jìn)措施。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100％.8、對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。診治效果隨訪率≥90%。1、有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告.2、有放射診療和放射防護(hù)管理制度,并落實.3、放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。健康防護(hù)4、患者的敏感器官和組織有防護(hù).管理.5、定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6、定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。7、定期對相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案.8、持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2、有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3、對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，并落實。質(zhì)量與安4、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施.全管5、科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。理 6、科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。7、對介入診療質(zhì)量有定期評價和分析,并有記錄。8、根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時更新和完善。9、科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。1、有質(zhì)量與安全指標(biāo)。指標(biāo)管理2、科室定期開展評價活動，有記錄。3、相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。

1實2位3、定期培訓(xùn)、演練、考核資料4、防護(hù)檢測資料（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）5、健康檔案（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）6、資料顯示持續(xù)改進(jìn)，無職業(yè)危害事件發(fā)生1、質(zhì)控小組組成、工作記錄、工作計劃2、相關(guān)制度文件3、培訓(xùn)與教育計劃及落實情況45、專題會議資料6、制度及時更新不斷完善7、資料顯示管理持續(xù)改進(jìn)1（數(shù)據(jù)體現(xiàn)指標(biāo)資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評價并整改措施）

考核要點不合格每項扣一分1合格每項扣一分2每人次扣一分(至少提問3人次）1合格每項扣一分4、本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安 2現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)要全指標(biāo)，評價有記錄。 3、運用質(zhì)控工具顯示持續(xù)改5、科室能運用質(zhì)量管理工具,開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效. 進(jìn)，主要指標(biāo)合格6、主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：(1）(2）0．5％。（3)0．5%.第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100）

2每人次扣一分(至少提問3人次）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn)1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3

考核方法 分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄. 1考核要點一項不達(dá)標(biāo)2是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 1分。一、科室質(zhì)量管理工作

記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1

3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 20分2科室質(zhì)量與安全管理小4、科務(wù)會、科周會、院級會議等 組未開展質(zhì)控活動是否記錄齊全。 5分1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)二、依法執(zhí)業(yè)三、為臨床提力

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.4、無非法自采、自供血液行為.1、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足臨床需要。2、具備為臨床提供24h用血的服務(wù)能力.3、具備提供成分輸血服務(wù)的能力.

行落實情況。 102、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。定期檢查有關(guān)資料和記錄。 5分

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1分?？己艘c一項達(dá)不到要求扣1分。四、建立質(zhì)量

1、有臨床用血的管理制度與規(guī)范。2術(shù)操作規(guī)程和登記、簽字制度。

1、檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料.2、檢查血液入庫、核對、交叉配

25

考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1度.五、醫(yī)院用血

3、血液在專用冰箱貯存符合規(guī)定。4、定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息,指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理用血。1、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。2

血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登 分.記。1、查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實情況。落實情況六、掌握輸血

和調(diào)查處理制度.3血技術(shù)操作規(guī)范。4、血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。1和急診用血。23、開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%.

2、醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)臨床輸血法律10法規(guī)，用血審批、標(biāo)本采集流程、輸血前核對.1、抽查病歷檢查臨床用血情況。2、抽查醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥掌握情

考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。合理用血七、醫(yī)療安全

4均簽署輸血知情同意書。5、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。6導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血,對科室及醫(yī)師用血評價公示。7、積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用,促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。1、開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實施控制輸

況。 考核要點一項達(dá)不到要求3、檢查輸血前檢查項目、審批、15分 扣1分。核對流程，輸血知情同意書。4、醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血記錄、臨床醫(yī)師用血評價.1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。 15分考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2、有差錯事故登記整改記錄。3、血液安全有專人管理，有記錄.4、輸血相容性檢測、緊急搶救用血。5、積極開展非處罰性不良事件報告工作.2、實地檢查科室安全管理工作，醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血感染、相容性檢測、緊急搶救用血落實情況。第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)有以下制度，科室組織學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員熟知：1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及處置程序

2、投訴管理辦法345、投訴處理規(guī)程6、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案7、醫(yī)療糾紛處置預(yù)案科室以多種形式對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育，每月一次。

1、查看科室文件23名醫(yī)護(hù)人員查看教育培訓(xùn)登記

1、缺1項制度扣3分.2、一人不知曉扣2分1次無記錄扣2分。分。與落實 有《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，科室人員掌握并實。分。發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭,及時向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能部門預(yù)警。三、不良事件報告有醫(yī)患糾紛登記,有分析及整改措施.

查看科室文件 5查看糾紛預(yù)警登 5記科室有糾紛登記，有分析及整改 20措施.

無文件扣2分，落實不到位扣3分1次不預(yù)警扣2分。1、一次無記錄扣2分；2、一次糾紛無分析扣2分；3、一次糾紛無整改措施扣2分;4、有過失投訴扣1分；1、有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2100％通過多種途徑主動報告醫(yī)療安全（不良）事件.

1、查看科室文件23名醫(yī)護(hù)人員查看不良事件情況

5、發(fā)生醫(yī)療差錯扣1分;62132、一人不知曉扣2分。臨床科室未主動報告醫(yī)療安全（不良）事件扣10分1、一次無記錄扣2分；1（

2、一次無分析扣2分；四、不良事件2、對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。處理

記、分析記錄

3、一次無整改措施扣2分；45每百張床位年報告≥20件。 查看不良事件查詢系統(tǒng)

1、不良事件漏報1件扣2分2、報告不足者扣3分二、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目實有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范

考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法1、有貫徹落實各項法規(guī)的具體措施。2、有藥事管理組織，有活動、記錄、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和記錄。 查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場抽3有藥劑科工作制度藥品管理制度藥品采購制度，知曉.

分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1、無落實法規(guī)的具體措施扣2分。5 224/142理

1、調(diào)配發(fā)藥要四查十對，調(diào)劑流程合理。2、處方調(diào)配合格率≥99％。3、發(fā)藥復(fù)核率100%4、出門差錯率≤1/10000；.5、發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100％1100％；2100％；3、稱量誤差率（指一張?zhí)幏降目偡Q量重量）≤±3%；飲片分包誤差率≤土5%；4、中西成藥盤點誤差≤±1‰；5、飲片盤點誤差≤±1%；

1、現(xiàn)場查看2、查看檔案3、查看資料12、查閱資料3、查看藥品質(zhì)量抽查記錄4、查看每月盤點情況

5、抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度達(dá)不到要求扣1分/人。10 11應(yīng)及藥品管理存及養(yǎng)護(hù)

6按醫(yī)院基本藥品目錄計7、飲片供應(yīng)充足率≥99％；81‰月報損金額≤5%9、藥品價格正確率100%10、藥房盤點特殊藥品賬物相符率100％；藥庫盤點帳物相符率100％.11、85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率≤10～15日1、正確、安全的貯存藥品。2護(hù)記錄。3、易燃易爆、易腐蝕藥品單獨存放4、不合格藥品及時召回、退庫、銷毀或退商業(yè)1、開設(shè)有藥物咨詢服務(wù)窗口，有咨詢記錄登記.

5、缺藥登記 256率7、查看報損登記8饋1、檢查藥品貯存、養(yǎng)護(hù)制度，2、檢查藥品采購、供應(yīng)、貯存、發(fā)放管理制度； 3、查看藥庫、藥房設(shè)施、環(huán)境；藥品召回制度。1、檢查相關(guān)記錄 5

考核內(nèi)容一項不符合要求扣3。5分考核內(nèi)容一項不達(dá)要求扣1分?？己藘?nèi)容一項不達(dá)要求扣1學(xué)服務(wù)2、取藥窗口等候時間≤10min。3、患者、臨床和護(hù)理滿意率≥90％。

2、現(xiàn)場檢查3、調(diào)查詢問1毒性藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度，抽查特殊藥品處方，查內(nèi)容和處方的格

分。15213、隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥1、加強(qiáng)特殊藥品的管理,包括麻醉藥品、精神藥品、 式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢六特殊藥 毒性藥品、放射性藥品的購置、使用與安全保管。 查醫(yī)師和藥師是否簽名符品管理2、相似（聽似、看似、包裝相似）藥品管理符合要求 合規(guī)定、考核藥劑人員特3、高危藥品固定區(qū)域存放，符合管理要求。 殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。2是否有標(biāo)志，有目錄。1

庫特殊藥品的實際管理情況;不符合要求的扣分,抽查特殊藥品處方（05/張4分51菌藥物臨床應(yīng)用

2、無相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《抗菌藥物臨床應(yīng) 的醫(yī)師不得開具相應(yīng)抗 15用管理辦法》等治療指南,合理使用抗菌藥物。菌藥物，否則不得調(diào)劑。3、門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物及規(guī)定的限制使用級抗菌藥物.測

健全臨床用藥的管理和安全性評價制度,按規(guī)定開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,建立有效的藥害事件處理程序。

1、檢查藥物不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測和報告制度。52、嚴(yán)格處方(含用藥醫(yī)囑）審核與發(fā)藥核對，查閱防

1分1

止用藥錯誤的措施和制度。3、每月按時上報ADR。學(xué)工立臨床藥師制

一類切口病歷預(yù)防使用抗菌藥物點評抗菌藥物排1、查看臨床藥學(xué)工作情況。名分析并公示. 2、檢查開展臨床藥師制的2、開展新藥介紹及藥學(xué)講座。 錄、制度、工作職責(zé)及參3、按規(guī)定定期修訂醫(yī)院處方集. 與臨床用藥的相關(guān)記錄。4、建立臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。

1項達(dá)不到要求扣3。5分第二部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分1、科室有抗菌藥物管理小組，科主任是科室抗菌藥物使用管理第一責(zé)任人。1、查看科室相關(guān)

扣分標(biāo)準(zhǔn)1、無管理組織或有組織為開展活動扣1、科室管一 理抗菌藥物使用 2、圍手管 期預(yù)理 用抗藥物

2、抗菌藥物管理小組定期開會有總結(jié)、 資料有分析、有整改措施。 2、