醫(yī)院感染管理質量考核評價標準

PAGEPAGE10普通病房

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內(nèi)容

分值 考評辦法查看科室相關記錄，現(xiàn)場查看人員操

評分方法 得分每項不合格扣1分.感染病人與非感染病人分不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進行穿刺操作.一巾一帶一針一管一持針器。/瓶按規(guī)定時間更換,有標識。進行終末消毒處理。不在病區(qū)內(nèi)清點污染被服。病室應定時通風換氣

作。作。作。

每項不合格扣1分.每項不合格扣1分。氣消毒。每日用清水或清潔劑擦拭各類物體各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥備用.復用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理用后立即沖洗,擦干；霧化管路每周消毒一次.氧氣濕化瓶內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換，濕化瓶、管每周消毒一次。吸囊，清潔消毒后單包裝存放;氣管插管導絲滅菌后，單包裝存放；長期應用呼吸機患者外置管路每周更換一次,管路消毒規(guī)范，濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換。分用的體溫計采用0。05％含氯消毒液消毒,30分鐘后清水沖洗避污。血壓袖帶每周清潔消液污染后應立即清洗消毒,干燥保存.公用聽診器備皮刀片一次性使用，公用金屬備皮

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每項不合格扣1分。刀架、備皮剪刀用后高壓滅菌持針器每次用后0.05％浸泡，15分鐘后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、負壓吸引瓶、拖鞋用后分類清洗消毒，器用后消毒,干燥備用，自備便器每周集中消毒一次。治療室、換藥室、注射室要求2h更換2次，容器每周滅菌２次。244內(nèi)使用.提倡采用小包裝無菌敷料和器治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

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每項不合格扣1分.毒；每日進行清潔一次性用品不得重復使用。存放符合要求。使用前應檢查小包裝有無破損、失消毒藥、械管理 使用中消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次.用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。間、照射累計時間和使用者簽名；識掌握和落實情況，科室防護用品儲備情況。手衛(wèi)生

現(xiàn)場檢查，查看記錄 重復使用的扣1分。11發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，未上報扣5分。現(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量；未監(jiān)測不得分，少一次或一項目不符現(xiàn)場測試濃度。 要求扣3分。實際使用濃度不符合要求扣12/分，弄虛作假不得分。查看監(jiān)測記錄,詢問醫(yī)務人員監(jiān)測 未按要求監(jiān)測扣1分/次方法。抽查“標準預防”概念 1人不能正確回答或不會使用扣1分。抽查醫(yī)務人員工作中防護措施落實1眼罩、手套、隔離衣的正確使用方無防護用品扣2分法。 防護用品不合格扣1分.現(xiàn)場抽查防護用品儲備情況。實地核查,非手接觸式水龍頭開關 洗手設施不符合要求每項扣1分。（；數(shù)量一人次未按規(guī)范洗手(或手消毒或不脫手龍頭開關（流動水、洗手液(或肥皂、干手用品、洗手標識配備速干手消毒劑.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況.醫(yī)療廢物管理分類正確，不得混放。示意圖或者文字說明。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實、嚴密。應當標明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時間、類別、備注等。處進行消毒處理或者增加一層包裝。醫(yī)療廢物交接有登記.

合適，安裝的位置方便使用； 套接觸多位病人扣1分。（1也可使用一用一消毒的小毛巾；配備肥皂（保持干燥？)或皂液(提倡使用)，定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，劑的領用情況。有洗手標識。 現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。手套使用正確現(xiàn)場抽查 分類不正確每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。查看記錄 無記錄或記錄不全扣1分。普通門診、急診科

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內(nèi)容1．

分值 考評辦法查看科室相關記錄,現(xiàn)場查看人員操

評分方法 得分每項不合格扣1分。作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、 作手衛(wèi)生一次性使用無菌醫(yī)療用品管理合理應用抗感染藥物醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。急診科（室）應設單獨出入口、預檢分觀察室等。驗、X急診觀察室床間距應不小于1.2m觀察室應按病房要求進行管理。5．各診室內(nèi)應配備非手觸式開關的流動水洗手設施和/或配備速干手消毒劑.用，一用一消毒或滅菌。染病者，應到指定感染性疾病科門診）診治，并及時采取消毒隔離措施.診）診治，并及時采取消毒隔離措施.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準消毒供應中心(CSSD）管理要求

考評內(nèi)容

分值 考評辦法 評分方法 得分對重復使用的診療器械、器具和物CSSD菌和供應。CSSD管理在院長或相關職能部門的直接領導下開展工作。CSSD管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案。應建立質量管理追溯制度，完善質品安全.應建立與相關科室的聯(lián)系制度.崗位培訓，正確掌握相關知識與技能。3．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。菌區(qū)（含獨立的敷料制備或包裝間）

工作區(qū)域劃分應遵循的基本原則如下:物品由污到潔，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。無菌物品存放區(qū).設備、設施檢查、包裝設備：滅菌設備及設施儲存、發(fā)放設施防護用品

3風的換氣次數(shù)、照明宜符合要求。4工作區(qū)域設計與材料要求，應符a)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設b）去污區(qū)與檢查、包裝及并分別設人員出入緩沖間（帶。c）緩沖間（帶）應設洗手設施，采用非d）檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應采用封閉式設計。e)工作區(qū)域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計；電源插座應采用防水安全型；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用防返溢式；污水應集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。包裝材料：包括硬質容器、一次性醫(yī)用紡織品應為非漂白織物;包布除四邊外不應脫脂去漿、去色;應有使用次數(shù)的記錄.按危險等級分別進行清洗、消毒或滅菌.通常情況下應先清洗后消毒.應首選物理消毒或滅菌方法。應遵循標準預防的原則進行清洗、消毒、滅菌，不同區(qū)域人員應有防護著裝要求。診療器械、器具和物品處理的操作流程回收器具和物品與一次性使用物品分開放置；重復使用的診療器械、器具和物品CSSD回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不CSSD不應在診療場所對污染的診療器方式回收。干燥備用。CSSD物品材質、精密程度等進行分類.終末漂洗。器械檢查與保養(yǎng)應采用目測或使用帶光源放大鏡對查。清洗質量不合格的，應重新處理；有銹跡，應除銹;器械功能損毀或銹蝕嚴重，應及時維修或報廢。不應使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑進行器械保養(yǎng)。包裝器械與敷料應分室包裝.手術器械應擺11包重量和體積應符合國家標準要求。22適用于單獨包裝的器械。封包要求：包外應設有滅菌化學指示日期。標識應具有追溯性。(8)滅菌壓力蒸汽滅菌:每天設備運行前應進行滅菌器應在每日開始滅菌運行前空載B—D國家標準要求。記錄滅菌參數(shù)。每批次應確認滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學指示物合格；檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品損壞和污染.（9）儲存PAGEPAGE19品存放區(qū).一次性使用無菌物品應去除外包裝后，進入無菌物品存放區(qū).物品存放架或柜應距地面高度20cm～5cm～10cm,50cm物品放置應固定位置，設置標識。接觸無菌物品前應洗手或手消毒。專架存放。無菌物品儲存有效期根據(jù)環(huán)境條件和包裝材料不同應嚴格區(qū)分掌握。（10)無菌物品發(fā)放應遵循先進先出的原則。測合格后，方可發(fā)放。發(fā)放記錄應具有可追溯性,應記錄一次失效日期等。品應按其特定處理流程進行處理.8監(jiān)測應專人負責質量監(jiān)測工作.潤滑劑、包裝材料等進行質量檢查。抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結果應符合要求。和檢查.進行設備的檢測與驗證洗消毒器及其質量的日常監(jiān)測和定期抽查，并記錄監(jiān)測和檢查結果.滅菌質量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。9．質量控制過程的記錄與可追溯要求錄，應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。資料和記錄的保存期應≥63年.滅菌包外應有標識，建立滅菌物品召回制度.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內(nèi)容分值考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分污染區(qū)；辦公區(qū)為半清潔區(qū)。（規(guī)定的程序進行操作和管理。6．儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒7．9．嚴格掌握輸血（血制品）適應證，節(jié)約用血,科學用血,減少血源性感染的機會.

現(xiàn)場查看或詢問 得分廢棄的一次性使用無菌醫(yī)療用品、廢血、廢棄的一次性使用無菌醫(yī)療用品、廢血、無害化處理。建設基本標準祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準檢驗科及臨床實驗室考評內(nèi)容 分建立健全并落實本科室醫(yī)院感染管理制 度及個人防護和生物安全管理制度。臨床微生物室/實驗室設置門禁開關入 口處有生物危險標志,限制與實驗無關人員消毒用品，并有眼睛沖洗裝置.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工 作帽,必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手可能接觸傳染病病人標本及其污染的物表或設備時，應戴手套,脫手套后洗手。

考評辦法檢查制度及落實。實地查看。有實驗室生物安全制度及員工進行過培訓的證明材料；實驗室設置了門禁開關，入口處有生物危險標志。實地查看。

評分方法 得分11發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。保存的具體要求及其過程中相應的生物安全制度。

3 檢查具體要求和登記處理記錄.

缺一項扣1分。微生物實驗室配備生物安全柜，其安置 的位置符合要求對源于病人的原始標本如

實地查看。

無生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。物安全柜中進行.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程,靜脈采血。

3 現(xiàn)場查看. 做不到扣3分。報告單應消毒后發(fā)放或電腦打印單獨發(fā) 放.保持室內(nèi)清潔，每天對操作臺、各種物 體表面及地面進行保潔處理濕式清掃遇有污染時立即消毒、清洗。9．菌種保存符合有關規(guī)定，有專人管理. 3

現(xiàn)場查看。

做不到扣2分。13有突發(fā)事件的處理預案有預防蟲媒進 入實驗室的措施。

查看預案措施,詢問醫(yī)務人員知曉 無預案和措施扣2分1名醫(yī)務人員不情況。 曉預案和措施扣1分。微生物室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料,應定期總結、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布。

現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物管理情況。查微生物室細菌培養(yǎng)物是否按要求進行壓力蒸氣滅菌;

不符合要求扣2分.洗衣房

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內(nèi)容 分值考評內(nèi)容 分值1．布局合理，通風良好，明確劃分污染區(qū)和考評辦法現(xiàn)場查看并詢問相關人員。評分方法得分清潔區(qū).理及清洗衣物區(qū)域折疊、儲存、發(fā)放和辦公區(qū)域；物流必須由污到潔，強制通逆流；污染區(qū)上班時應打開窗戶2~31次。染的衣物應單獨消毒。煮沸消毒時1h.具有或疑有傳染性污染的衣物先消毒后清洗.清潔被服專區(qū)專柜存放.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準抗菌藥物使用考評內(nèi)容 分值 考評辦法 評分方法 得分醫(yī)院有抗感染藥物管理組織； 1分2“特殊使用"類別抗菌藥物品種:第肽類與其他抗菌藥物；抗真菌藥物。由高級職稱醫(yī)師開具處方后方可使用。用藥調(diào)查： 2分期預防應用。時反饋給臨床.建立抗菌藥物臨床應用預警機制對耐藥率超過重經(jīng)驗用藥。

了解有無設立院內(nèi)專家進行抗菌藥物應沒有設置扣1分；用會診咨詢的工作常規(guī);檢查有無具體的分類藥物目錄和 沒有抗菌藥物三級分類目錄或有目“限制使用”類的醫(yī)生范圍，核查處方但過于簡單0.5分；沒有“限制使用”權限分級管理情況 類的醫(yī)生范圍扣5分；沒有“特殊使隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用“限 用”類的醫(yī)生名單0.5分；制”或“特類藥物的住院病5份， 例中有2或以上的醫(yī)囑超范圍核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單0.5分。內(nèi);過去一年是否進行住院病人抗菌藥物使抗菌藥物使用調(diào)查、用藥數(shù)據(jù)分析反饋、用及圍術期用藥調(diào)查；調(diào)查數(shù)據(jù)有無總術期預防用藥調(diào)查、圍術期數(shù)據(jù)分析反饋結分析和反饋； 4項中每缺一項0.5;查看資料 未采取相應措施1分對耐藥率超過對耐藥率超過停使用。制定并落實圍術期預防應用制度 抽取1-2個科室Ⅰ類手術術后時間超過用藥不符合規(guī)范，每例每項0.25分各類手術具體的預防選藥種類切 4天的3份病歷 沒有圍術期用藥制度0.5分口手術一般不預防使用抗菌藥需使3072和外科圍手術期預防用藥。病原學檢測： 2分 抽取5份住院病歷中，了解用藥前或發(fā)現(xiàn)1例未送檢1分；現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時做病原學檢驗 開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標及藥敏試病原學送檢率大做微生物檢驗；耐藥性監(jiān)測及資料總結 查看資料 未開展重點監(jiān)測0.5分；微生物室對常見感染部位病原譜與 無匯總資料，未公布每項5耐藥性監(jiān)測資料，應定期總結、分并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公感染管理科開展對多重耐藥菌醫(yī)療廢物管理

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內(nèi)容 分值1．和職責。2．外事故的應急方案。

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考評辦法 評分方法 得無工作流程或工作職責扣3分.無應急方案扣5分。安全防護、應急事件處理掌握不好扣3分。臨床科室黃色塑料袋內(nèi)或銳器盒內(nèi)應當有醫(yī)療廢物分類、收集方法的示意圖或者文字說明。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4重量等。感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。轉運箱應放置到臨床科室。醫(yī)療廢物交接有登記.破碎體溫表、血壓計中的水銀用硫收處理.

1－2分類、銳器處理情況；查看記錄

11微生物室細菌培養(yǎng)物就地先行滅菌處理。 現(xiàn)場查看 不符合要求扣