社區(qū)中老年人健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范社區(qū)中老年人健康管理（試用）社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理目 錄1 .23第一章健康評估 3第二章分類 7第三章處理 81313第一節(jié)體格檢查規(guī)范 13第二節(jié)常規(guī)檢查異常發(fā)現(xiàn)的處理 18第三節(jié)腫瘤篩查 22第五節(jié)健康教育 27第六節(jié)疾病預防 42第七節(jié)雙向轉診 4850522 533 58表3.1中老年人年檢表 58表 婦女健康檢查表（ 年度） 60表3.1.2 生活方式及疾病用藥情況表 61表3.1.3 健康評價表 63表3.1.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標 65表3.1.3附件：生活質量問卷（SF36） 714 75表4.1中老年人健康管理隨訪表 757 MMSE 788 819 10 FRAMINGHAMRISKSCORE 8285861社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范

社區(qū)中老年人健康管理流程圖

中老年人健康管理評估建立健康檔案詢問：基本資料生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食婦女健康既往疾病及用藥進行常規(guī)檢查生活質量問卷詢問目前癥狀一般狀況認知心理重要臟器功能生活自理能力基本查體輔助檢查如有下列情況之一，須立即轉診心率>160次/分或<40次/分收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg空腹血糖≥16.7mmol/l 或<2.8mmol/l癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征其它無法處理的急癥

分類既往確診慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病腫瘤慢性傳染病可疑抑郁狀態(tài)存在危險因素無異常發(fā)現(xiàn)

轉診上級醫(yī)院診斷 （懷疑慢性傳染病者轉傳染病院）周后隨訪老年人抑郁評分 ≥15分老年人抑郁評分 <15分每年一次健康評估每3個月電話隨訪針對性健康教育高危人群疫苗接種心血管疾病預防骨質疏松預防婦女指導（乳腺自檢、定期婦檢）心理健康指導如有異常立即復診

處理納入相應社區(qū)慢病管理規(guī)范確診為慢性疾病者排除或未確診者轉診至上級醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科處理每年一次健康評估如有異常立即復診健康教育婦女指導（乳腺自檢、定期婦檢）心理健康指導4社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第一部分 社區(qū)中老年人健康管理方法（流程圖和說明）對本社區(qū) 45歲以上的居民，均應在居民知情同意的情況下建議居民加入社區(qū)中老年人健康管理，每年定期查體，并按照社區(qū)中老年人健康管理流程對居民進行相應處理和提出建議。第一章 健康評估對于第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構并同意加入社區(qū)中老年人健康管理的居民，應了解其一般情況、生活方式、既往疾病等，并對居民的健康狀況進行包括認知、情感、生活質量等方面的全面評估，注意早期發(fā)現(xiàn)疾病并篩查常見腫瘤及心腦血管病和骨質疏松的危險因素。一、為所有參加管理的居民建檔1.詢問一般資料，填寫個人一般情況表（表2）。2.詢問婦女情況，填寫婦女健康檢查表（表，每年更新）相關內(nèi)容，具體參見婦女健康管理適宜技術規(guī)范。3.了解生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等），既往確診疾病及目前用藥情況，填寫生活方式及疾病用藥情況表（表3.1.2，每年更新）。二、對居民進行健康查體，填寫健康年檢表（表3.1.1，每年更新）詢問目前癥狀，重點詢問中老年人常見疾病的典型癥狀：3社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理“你最近經(jīng)常感到頭痛、頭暈嗎？” → 注意警惕高血壓病“你最近常有心慌、胸口發(fā)悶發(fā)緊、心前區(qū)疼痛嗎？”→ 注意警惕冠心病“你經(jīng)常咳嗽咳痰、行走或上樓感到憋氣嗎？”→ 注意警惕慢性阻塞性肺疾?。?COPD）“你最近瘦了嗎？經(jīng)常感口渴、想喝水、尿量增多嗎？”→ 注意警惕糖尿病“你感到疲乏無力嗎？”→注意警惕貧血“你感到關節(jié)疼痛或渾身疼痛嗎？”→ 注意警惕骨關節(jié)炎和骨質疏松檢查居民一般狀況測體溫、脈搏、呼吸、血壓，量身高、體重、腰圍，計算體質指數(shù)（BMI）。粗篩認知功能“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽?！备嬖V被檢查居民“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過 1分鐘后再次重復?！比绫粰z查居民無法立即重復或 1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（ MMSE，表7），如時間緊張，可約患者改日行此項檢查。粗篩情感狀態(tài)“我想了解一下您最近2周左右的心情。”4社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理問被檢查居民“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？”如回答“是”或“我想不是十分好，”為粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查，行老年人抑郁評分（表 8），如時間緊張，可約患者改日行此項檢查。指導填寫生活質量問卷（ SF36，表3.3附件），根據(jù)問卷計算生活質量評分（用相關軟件）。檢查重要臟器功能用標準視力表測視力，戴眼鏡者測矯正視力。粗測聽力“下面我們簡單檢查一下您的聽力情況?！痹诒粰z查居民耳旁輕聲耳語“你叫什么名字？”，注意不要讓居民看到你說話的口型。記錄居民是否能聽見。簡單運動功能檢查“請您根據(jù)我的指令完成以下動作”：“兩手觸枕后部；”“撿起這支筆；”“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！庇涗浘用裢瓿蓜幼髑闆r?；倔w格檢查基本體格檢查條目見表 3.1.1，注意在檢查中早期發(fā)現(xiàn)常見疾病，如高血壓、糖尿病、COPD、貧血、肝病、骨關節(jié)炎、骨質疏松、某些5社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理腫瘤等。進行如下輔助檢查，若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應檢查條件，建議患者到上級醫(yī)院檢查并記錄最近一次檢查結果。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血；肝功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素）、腎功能（血清肌酐、尿素氮）；空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）；乙肝表面抗原；心電圖；眼底檢查；胸片；有高血壓、糖尿病、 COPD等慢性疾病者根據(jù)相應疾病管理規(guī)范填寫特殊人群檢查內(nèi)容。中老年婦女除完成上述健康查體內(nèi)容外，還需完成乳腺及相關婦科檢查內(nèi)容，填寫婦女健康檢查表（表），具體見育齡期及更年期婦女健康管理規(guī)范。（注：表抑郁評分部分因本規(guī)范已有相關內(nèi)容，不需填寫）三、 判斷是否需急診轉診對出現(xiàn)下列情況之一者，須及時轉上級醫(yī)院或急診處理：心率>160次/分或<40次/分收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg6社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征其它無法處理的急癥第二章 分類本規(guī)范重點在于常見慢性疾病及腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與早期預防和健康教育，所以我們將參加管理的居民按有無慢性疾病及有無危險因素分為五種情況：既往已經(jīng)確診的慢性疾病患者可疑疾病患者可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險因素評估無異常發(fā)現(xiàn)注：前四種情況可有交叉，即居民可能同時有前四種情況的幾種。 （如一居民既往明確診斷高血壓，吸煙，此次評估發(fā)現(xiàn)有可疑冠心病。 ）一、 確診的慢性疾病患者指既往已經(jīng)被醫(yī)生確診為患有慢性疾病的居民（如高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關節(jié)炎等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。二、 可疑疾病患者通過對居民的健康評估，有異常發(fā)現(xiàn)：可疑慢性疾病患者：有常見慢性疾病的臨床癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、咳嗽、呼吸困難、多飲、多尿、體重下降、關節(jié)疼痛等和7社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理/或查體及輔助檢查提示可能患慢性疾病。可疑腫瘤患者：腫瘤篩查有異常發(fā)現(xiàn)者?？梢陕詡魅拘约膊』颊撸簯岩陕砸倚透窝?、肺結核等。三、 可疑抑郁狀態(tài)詢問參加管理的居民：你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？如回答“是”或“我想不是十分好”者，提示可能存在抑郁狀態(tài)。四、 存在慢性疾病危險因素（主要指可干預的因素）吸煙飲酒肥胖不良的飲食習慣（如嗜鹽、高熱量食物、奶制品攝入量少等）不良生活習慣（如運動少、生活不規(guī)律等）四、 評估無異常發(fā)現(xiàn)者指無基礎疾病及危險因素，健康查體無異常發(fā)現(xiàn)，生活習慣良好的居民。第三章 處理社區(qū)衛(wèi)生服務機構不承擔慢性疾病診斷的任務，主要任務為慢性疾病管理和預防教育工作。對于所有加入管理的居民，要告訴居民定期體檢、出現(xiàn)不適隨時8社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理就診，進行基本的健康教育和疾病預防知識宣傳。按照分類結果對不同情況的居民進行不同的處理。對于已經(jīng)明確診斷慢性疾病者，要根據(jù)相應慢性疾病診療規(guī)范進行管理。對于可能存在疾病但既往無明確診斷者要協(xié)助其向上級醫(yī)院轉診并隨訪。對于存在危險因素者進行有針對性的健康教育和危險因素干預。具體如下：一、 根據(jù)分類結果選擇：確診的慢性疾病患者將患者納入相應的社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范（如社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范、社區(qū)糖尿病病例管理規(guī)范等）。同時納入本規(guī)范進行健康管理。健康評估后可疑患者可疑慢性疾病患者對于有常見典型慢性疾病臨床癥狀者如癥狀為新出現(xiàn)且查體無異常發(fā)現(xiàn)，可囑患者密切觀察 1周后復診。如癥狀持續(xù)存在，告訴患者由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構條件有限，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診。并在 2周內(nèi)與患者上級醫(yī)院主管醫(yī)生聯(lián)系，了解上級醫(yī)院就診及診斷情況。→ 若患者已被確診為慢性疾病，納入相應社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范。→ 若患者未被確診，囑患者每 3個月隨訪一次，填寫隨訪表格（表4.1），密切觀察癥狀變化。9社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理對于常規(guī)檢查及輔助檢查懷疑慢性疾病患者，向上級醫(yī)院轉診（具體見常規(guī)檢查異常發(fā)現(xiàn)的處理）。并在2周內(nèi)與患者上級醫(yī)院主管醫(yī)生聯(lián)系，了解就診及診斷情況，按照上級醫(yī)生的診斷治療意見進行管理。可疑腫瘤患者腫瘤篩查有異常者，見相應腫瘤篩查流程，轉上級醫(yī)院確診。排除腫瘤診斷者納入本規(guī)范進行健康管理，明確診斷腫瘤者納入相應社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范（待制定）?？梢陕詡魅拘约膊岩陕砸倚透窝祝℉BsAg陽性同時有黃疸和/或肝功能異常），轉傳染病院確診。懷疑肺結核（胸片有可疑活動性結核病灶） ，轉結核病院處理。確診慢性傳染性疾病者納入相應規(guī)范處理，同時納入本規(guī)范進行健康管理。上級醫(yī)院排除慢性傳染性疾病者，納入本規(guī)范進行健康管理。可疑抑郁狀態(tài)行老年人抑郁評分≥15分，轉上級醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科處理。行老年人抑郁評分<15分，納入本規(guī)范進行健康管理，并加強心理健康教育，每3個月電話隨訪，填寫隨訪表格（表 4.1），必要時重復抑郁評分。4.存在慢性疾病危險因素針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預10社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理吸煙者協(xié)助戒煙（見健康教育章節(jié)）飲酒者進行健康飲酒教育（見健康教育章節(jié)）肥胖者協(xié)助減重（見健康教育章節(jié)）心血管疾病危險因素干預（見疾病預防章節(jié)）骨質疏松危險因素干預（見疾病預防章節(jié)）每3個月隨訪（可以電話隨訪），填寫隨訪表格（表4.1）二、對所有參加管理的居民告訴居民參加健康管理的好處：能定期全面查體，了解健康知識，預防慢性疾病的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)慢性疾病等。建議居民每年年檢一次，預約下次年檢時間。如有異常隨時就診。根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標，在下次年檢時評估。對于有下列高危因素之一的中老年人，推薦并督促每年進行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種。慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術后患者居住在敬老院者11社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。填寫健康評價表，如有慢性疾病了解疾病控制情況和下次年檢目標（表3.1.3和表3.1.4，每年更新）。12社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第二部分 社區(qū)中老年人健康管理適宜技術第一章 社區(qū)中老年人健康管理適宜技術第一節(jié) 體格檢查規(guī)范一、一般狀況：體溫測量：檢查前將體溫計汞柱甩到36℃以下。用腋表測量時，如被檢者因消瘦、上肢活動障礙等不能將體溫計夾緊，請用口測法測量。腋測法：將腋窩擦干，把體溫計汞柱端放在一側腋窩中央頂部，用上臂將體溫計夾緊，放置10分鐘后取出讀數(shù)。正常值為36-37℃。口測法：測量前10分鐘內(nèi)禁飲熱水和冰水。將消毒過的體溫計汞柱端置于舌下，緊閉口唇，用鼻呼吸，放置5分鐘后取出并讀數(shù)，正常值為36.3-37.2℃。脈搏測量：檢查者將一只手中間三指并攏、指腹平放于橈動脈近手腕處，以適當壓力觸摸橈動脈搏動，數(shù)30秒，然后計算出每分鐘搏動次數(shù)。若脈搏不規(guī)則，需至少數(shù)1分鐘。血壓測量：參見高血壓管理規(guī)范。13社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理身高測量：被檢者需免冠、脫鞋測量，囑被檢者立正姿勢站于身高計平板上，雙足跟并攏，枕部、臀部、足跟三點緊靠標尺，雙眼平視前方，身高計水平尺緊貼頭頂，測量足底至頭頂?shù)淖畲缶嚯x，以厘米為單位記錄。體重測量：檢查前將體重計校正到零點。被檢者盡量穿單衣測量，自然平穩(wěn)站立于體重計踏板中央，讀數(shù)，以公斤（Kg）為單位記錄。腰圍測量：被檢者站立位，雙腳分開與肩同寬，暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸。檢查者取被檢者腋中線肋緣下至髂嵴連線中點平面測量。注意測量尺的松緊程度，以測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指為宜。體質指數(shù)（BMI）：BMI＝體重（單位：千克）/身高2（單位：米）。老年人認知功能：粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復”。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）。MMSE（Mini-MentalStateExamination）是最具影響力的認知缺陷篩選工具之一。具體見表7。注意：1）要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查。2）老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。老年人情感狀態(tài)：粗篩方法：問被檢查者兩個問題：“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”、“你的情緒怎么14社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理樣？”，如回答“是”或“我想不是十分好”需進一步行抑郁量表檢查。老年抑郁量表（ GDS）：老年人的軀體主訴較多，如食欲下降、睡眠障礙等，在老年階段屬于正常范圍，使用一般抑郁量表時可能會因此誤診為抑郁癥。故對老年人應使用老年抑郁量表，具體見表 8。生活質量評分：SF36是一健康相關生存質量通用測量量表，由 36個問題組成，涉及生理功能、心理功能、社會功能、疼痛、健康總體評價等方面，為被檢查者自評量表。二、體格檢查：皮膚、鞏膜：請在自然光下觀察皮膚、鞏膜是否黃染或蒼白。淋巴結：鎖骨上淋巴結：被檢者平臥位，暴露頸部和鎖骨，檢查者左手檢查右側，右手檢查左側，將中間三指并攏，指腹平放于患者鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處滑動觸診。腋窩淋巴結：被檢者平臥位，檢查者右手握患者右手，左手檢查右側腋窩，對側反之。觸診時按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。乳腺：被檢者平臥位，將手臂置于枕后，充分暴露雙側乳房。檢查者將中間三指并攏，用指腹進行觸診。觸診由外上象限開始，左側按順時針方向，右側按逆時針方向，注意有無腫塊和壓痛，直至四個象限檢查完畢。然后觸診乳頭乳暈，每側乳頭以輕柔的力量擠壓，注意有無分泌物。15社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理肺部：肺部聽診時，被檢者取臥位或坐位，暴露胸部，要求被檢者均勻平靜呼吸。聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸再到背部，兩側對稱部位進行比較，注意有無異常呼吸音和羅音。心臟：心臟聽診時，被檢者平臥位，暴露前胸部，均勻平靜呼吸，環(huán)境安靜。聽診順序按逆時針方向依次聽診：從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始，肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)，三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容包括心率、心律和心臟雜音。記錄心率：在心尖部聽取第一心音，計數(shù) 1分鐘。雜音：如聽到雜音，需記錄雜音部位，是否傳導，雜音強度分級（見下表）。雜音強度分級級別響度聽診特點1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽見。2輕度弱，但較易聽見。3中度較響亮，容易聽見，但無震顫。4響亮響亮，有震顫。5很響很響亮，向四周傳導，但聽診器離開胸壁則聽不到。6最響震耳，聽診器距胸壁一定距離也能聽見。腹部：被檢者平臥位，暴露整個腹部，頭墊低枕，兩手自然置于軀干兩側，兩腿屈起并稍分開，平靜呼吸。檢查者站立于被檢者右側，面對被檢者，前臂與腹部平面盡量在同一水平。檢查時手要溫暖，先以整個手掌平放于腹壁，使患16社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理者適應片刻。先淺觸診，后深觸診，一般自左下腹開始逆時針方向依次檢查全腹，注意有無壓痛和包塊。然后觸診肝脾。脾臟觸診時被檢者可取右側臥位，雙下肢屈曲。肛門指診：被檢者左側臥位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近檢查臺右邊。檢查者位于被檢者背后進行檢查。檢查者右手示指戴指套，涂以適量潤滑劑，如液體石蠟、凡士林等。先將探查的示指指腹置于肛門外口輕輕按摩，囑被檢者放松，深呼吸，等被檢者適應肛門括約肌放松后，探查示指在徐徐插入肛門，順時針或逆時針方向觸摸整個肛門和直腸內(nèi)壁，注意有無包塊。男性觸診前列腺，注意中間溝有無消失。指診后觀察指套表面是否帶血或膿液。下肢水腫：用手指按壓被檢查者下肢脛骨下 1/3前內(nèi)側皮膚3-5秒鐘，若加壓部位組織發(fā)生凹陷為可凹性水腫，注意比較雙側是否對稱。17社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第二節(jié) 常規(guī)檢查異常發(fā)現(xiàn)的處理一、一般狀況：體溫：體溫>37℃，參見發(fā)熱處理規(guī)范（待制定）。血壓：參見高血壓管理規(guī)范。首次測量血壓請分別測左右兩側，雙側對比。腹圍與BMI：見健康指導肥胖部分。認知功能：粗篩陽性，MMSE總分達癡呆標準的居民為可疑癡呆患者，轉上級醫(yī)院神經(jīng)科診治。粗篩陽性，MMSE總分未達癡呆標準的居民，繼續(xù)觀察，預約居民三月后重復認知功能檢查。情感狀態(tài)：粗篩陽性，老年人抑郁評分≥15分的居民，提示可能為老年抑郁患者，轉上級醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科診治。粗篩陽性，老年人抑郁評分 <15分的居民，繼續(xù)觀察，預約居民三月后重復情感狀態(tài)檢查。二、體格檢查：皮膚鞏膜：發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染1）第一步，首先根據(jù)總膽紅素（TBIL）結果判斷是否為黃疸。膽紅素正常（<2mg/dl），詢問是否有食物及藥物影響，繼續(xù)觀察。18社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理膽紅素異常（>2mg/dl），進行第二步，初步鑒別黃疸性質。2）第二步，計算直接膽紅素（DBIL）占總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）。直接膽紅素/總膽紅素（DBIL/TBIL）<20%，考慮溶血性黃疸，轉上級醫(yī)院血液科診治；DBIL/TBIL>20％，考慮肝細胞性或梗阻性黃疸，進行第三步進一步鑒別。（3）第三步，看ALT是否正常。ALT明顯升高（>正常上限 5倍以上），立即轉上級醫(yī)院傳染科診治除外急性肝炎。ALT正?；蜉p度升高，轉上級醫(yī)院消化科，進一步行 B超等檢查。發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜蒼白，根據(jù)血常規(guī)血紅蛋白結果判斷是否為貧血，如為貧血（男性<12g/dl，女性<11g/dl）轉上級醫(yī)院血液科診治。淋巴結：發(fā)現(xiàn)鎖骨上或腋窩淋巴結腫大，立即轉上級醫(yī)院內(nèi)科或血液科就診。乳腺：發(fā)現(xiàn)以下情況，立即轉上級醫(yī)院外科 /乳腺外科明確是否為乳腺癌：發(fā)現(xiàn)乳房包塊；乳頭分泌物呈血性；乳房皮膚局部橘皮樣改變或下陷；近期發(fā)現(xiàn)的乳頭內(nèi)陷。女性經(jīng)期發(fā)現(xiàn)乳房多發(fā)結節(jié)、壓痛等，可觀察，經(jīng)期后復查。肺：19社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理發(fā)現(xiàn)桶狀胸，如同時有以下情況之一者建議上級醫(yī)院呼吸科就診除外慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：長期吸煙或粉塵接觸史；每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史；有活動后呼吸困難者。聽診發(fā)現(xiàn)有異常呼吸音或干濕羅音者：如患者同時有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀者，建議立即上級醫(yī)院呼吸科就診。有心功能不全表現(xiàn)（如活動后心悸、胸悶，不能平臥，夜間呼吸困難等），心功能分級II級以上者，建議上級醫(yī)院心內(nèi)科就診。如患者同時有發(fā)熱、輕咳、無痰，予對癥處理（參見發(fā)熱處理規(guī)范） ，3-5天復診，如無效或病情加重者轉上級醫(yī)院呼吸科就診。如患者無任何癥狀且胸片正常，可繼續(xù)觀察。心臟：心率>160次/分或<40次/分立即轉上級醫(yī)院急診處理。聽診發(fā)現(xiàn)心律絕對不齊，建議上級醫(yī)院心內(nèi)科就診。 （心房纖顫的處理規(guī)范待制定）聽診發(fā)現(xiàn)有雜音：二級以下收縮期雜音，可繼續(xù)觀察。三級以上收縮期雜音或舒張期雜音，建議上級醫(yī)院心內(nèi)科就診。腹部：腹部觸及包塊，建議上級醫(yī)院就診。（內(nèi)科、消化科、基本外科）20社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理肋下觸及肝臟，肝上界正常，提示肝大，建議上級醫(yī)院消化科就診。肋下觸及脾臟，建議上級醫(yī)院消化科或血液科（合并發(fā)熱、淋巴結腫大者）就診。移動性濁音陽性或蛙狀腹，建議上級醫(yī)院消化科就診。肛門指診：指診觸及腫物，建議上級醫(yī)院基本外科就診。指診后指套表面有粘液、膿液或血液，建議上級醫(yī)院消化科就診。男性患者指診前列腺中間溝變淺或消失，同時有尿頻、排尿困難等癥狀，建議泌尿外科就診。運動功能：因關節(jié)疼痛無法完成簡單運動功能檢查（見表 3.1.1），建議上級醫(yī)院就診。（關節(jié)痛的處理規(guī)范待制定）。因肌肉無力無法完成簡單運動功能檢查（見表 3.1.1），建議上級醫(yī)院神經(jīng)科（伴有肌肉疼痛者可到風濕免疫科）就診。21社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第三節(jié) 腫瘤篩查一、 乳腺癌乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的腫瘤之一，而且是唯一被世界衛(wèi)生組織證實可以通過防癌篩查而被早期發(fā)現(xiàn)并降低死亡率的癌癥。近年來由于有效的腫瘤篩查，西方國家乳腺癌的死亡率不斷下降。而在我國，隨著人民生活水平的提高，乳腺癌的發(fā)病率正在以每年 1％的速度遞增，死亡率也在近 10年增長了38％，成為死亡率增長最快的癌癥。本規(guī)范要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構根據(jù)自身條件對參加管理的居民進行以下工作：教育所有參加管理的婦女有關乳腺癌的可能危險因素：乳腺癌家族史、不生育、不哺乳、工作壓力大、肥胖、長期服用雌激素等。指導所有參加管理的婦女乳房自檢方法，建議婦女每月月經(jīng)后 7-10天進行乳房自檢，已經(jīng)絕經(jīng)的婦女可固定選擇每月的某一天進行檢查?！榉孔詸z方法：目測：站在鏡子前，雙手叉腰，觀察乳房的形狀、大小有無變化；兩側是否對稱；乳房皮膚有無異常變化；兩側乳頭是否有抬高、回縮、異常分泌物；乳暈顏色有無變化。然后雙臂上舉，做同樣的觀察。若出現(xiàn)以上任何一問題，就應引起注意。22社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理雙手叉腰，兩肘努力向后，用力使胸肌收縮，同時彎下腰，如果感覺乳房吃緊，就應引起注意。平臥位進行觸摸檢查：在肩膀下墊一個枕頭或毛巾，右手手臂上舉，使乳房組織充分伸展，用左手食指、中指和無名指的指腹掌面沿順時針或逆時針方向輕柔地觸摸整個右乳房；用拇指和食指輕輕擠壓乳頭，看有無分泌物；然后檢查腋窩和鎖骨附近。同樣方法檢查左側。如果覺得有硬塊或者厚度有變化，就應該看醫(yī)生做進一步檢查。23社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理≥40歲婦女每1-2年由醫(yī)生行乳腺查體，必要時行乳腺 X線檢查。有乳腺癌家族史者每年行乳腺體檢及乳腺 X線檢查。發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊轉上級醫(yī)院進一步檢查。 （經(jīng)期發(fā)現(xiàn)乳房多發(fā)結節(jié)、壓痛等，可觀察，經(jīng)期后復查。）24社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理二、 宮頸癌宮頸癌在女性中的發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居第二。雖然宮頸癌的發(fā)病率高，但其治愈率非常高。醫(yī)學統(tǒng)計表明：早期宮頸癌如能及時治療，治愈率可達 90％以上。堅持常規(guī)婦科普查，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，這對預防宮頸癌和降低其死亡率至關重要。本規(guī)范要求：對參加管理的社區(qū)婦女，只要有性生活，均應進行篩查。篩查終止時間為65歲。對于65歲以上初次參加管理的婦女，建議進行篩查兩次，連續(xù)兩年正?？赏Ｖ购Y查。篩查方法為婦科檢查行宮頸刮片細胞學檢查，如社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應條件，建議居民定期去上級醫(yī)院檢查。宮頸刮片細胞學檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生，轉上級醫(yī)院處理。4. 每年篩查一次，連續(xù)兩次刮片完全正常，可 3年篩查一次。三、 結直腸癌（大腸癌）結直腸癌也是居民常見腫瘤之一。一般人在 40～50歲時，結腸癌、直腸癌發(fā)病率開始明顯上升。大便潛血試驗陽性對結直腸癌早期診斷有意義。中國人直腸癌 75％以上為低位直腸癌，所以肛門指診是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的簡便易行的方法。本規(guī)范要求：對參加管理的≥50歲的社區(qū)居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查。發(fā)現(xiàn)大便潛血陽性處理見圖1。25社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理對于存在以下危險因素的居民，建議40歲或更早開始篩查：父母在60歲前患結直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結腸息肉綜合征潰瘍性結腸炎病史圖1結直腸癌篩查流程圖50歲人群每年篩查大便潛血試驗大便潛血陽性沒有貧血 有貧血有痔瘡病史或 肛診無異常發(fā)現(xiàn) 肛診發(fā)現(xiàn)腫物或存肛診發(fā)現(xiàn)痔瘡 在危險因素（見下文）治療后復查 每周復查大便潛血試驗×3次陰性 仍陽性 上級醫(yī)院進一步檢查每3月復查大便潛血試驗26社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第五節(jié) 健康教育一、 定期隨訪建議>50歲社區(qū)居民每年做一次健康評估。45-50歲居民每1-2年做一次健康評估。每次評估更新健康檔案資料，縱向比較健康狀況變化。有高血壓、糖尿病等慢性病史的患者參見相應慢病管理規(guī)范。每3個月電話隨訪存在危險因素的居民和未被上級醫(yī)院診斷的可疑慢性疾病居民，了解目前情況、癥狀變化，危險因素干預情況等。與你的患者建立良好的信任關系，鼓勵你的患者經(jīng)常與你交流，告訴你：目前的不適、目前服用的藥物及保健品、目前對健康狀況的困惑等等，以便第一時間了解他的健康變化。二、 健康飲食指導向居民介紹中國營養(yǎng)學會推薦的膳食指導原則：食物多樣，谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；每天吃奶類、豆類及其制品；經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；食量與體力活動要平衡，保持適量體重；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應限量；27社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理吃清潔衛(wèi)生、不變質的食物。老年人隨著年齡的增長，人體各種器官的生理功能都會有不同程度的減退，尤其是消化和代謝功能，直接影響人體的營養(yǎng)狀況，如牙齒脫落、消化液分泌減少、胃腸道蠕動緩慢，使機體對營養(yǎng)成分吸收利用下降。故老年人必須從膳食中獲得足夠的各種營養(yǎng)素，尤其是微量營養(yǎng)素。老年人胃腸功能減退，應該選擇易消化的食物，以利于吸收利用。但食物不宜過精，應強調粗細搭配。一方面主食中應有粗糧細糧搭配，粗糧如燕麥、玉米所含膳食纖維較大米、小麥為多；另一方面食物加工不宜過精，谷類加工過精會使大量膳食纖維丟失，并將谷粒胚乳中含有的維生素和礦物質丟失。膳食纖維能增加腸蠕動，起到預防老年性便秘的作用。膳食纖維還能改善腸道菌群，使食物容易被消化吸收。近年的研究還說明膳食纖維尤其是可溶性纖維對血糖、血脂代謝都起著改善作用，這些功能對老年人特別有益。隨著年齡的增長，非傳染性慢性病如心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等發(fā)病率明顯增加，膳食纖維還有利于這些疾病的預防。三、 飲酒對每個居民都應進行健康飲酒的教育：1）了解過量飲酒的危害。過量飲酒，會使食欲下降，食物攝入減少，以致發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏；長期過量飲酒還會造成酒精性肝硬化；過量飲酒會增加患高血壓、中風等危險，并可導致事故及暴力的增加，對個人健康和社會安定都是有害的。28社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理（2）建議不飲酒或少量飲酒，每天不超過啤酒 1杯（200ml）或紅酒1小杯（50ml），盡量不喝烈性酒。3）對于有慢性肝病的患者嚴格禁酒。對于有過量飲酒習慣的居民，按照圖2所示流程幫助患者戒酒。1）對于有過量飲酒習慣的居民，告訴他飲酒的危害、您的飲酒習慣是不利于健康的、醫(yī)生強烈建議您戒酒。2）詢問居民：您愿意現(xiàn)在就開始戒酒嗎？如居民回答“不愿意，”注意方法，不要強制他戒酒，這樣不利于建立良好的醫(yī)患關系?？梢愿嬖V他：作為醫(yī)生對他健康的關心。再次委婉建議他戒酒。詢問不愿意戒酒的原因。向他表示如果他任何時間有戒酒的意愿，醫(yī)生愿意隨時提供幫助。如居民回答“愿意，”開始具體提供幫助。3）制定戒酒時間表，明確某一時間段達到的目標，目標要現(xiàn)實可行（如一月內(nèi)將飲酒量減少一半）。4）制定具體戒酒措施，如：不去酒吧等飲酒場所。嚴格控制每日飲酒量，家中不存放多余酒精飲品。請不飲酒的親戚或朋友監(jiān)督。替代飲用不含酒精的飲料；等等。5）隨訪居民戒酒效果：每3個月電話詢問，居民每次就診時都要詢問。如居民在規(guī)定時間內(nèi)未達到預期目標，應和他商量重新修訂目標；尋找失敗的原因；鼓勵他再次開始。29社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理如居民在規(guī)定時間內(nèi)達到預期目標，制定新的目標直至達到健康飲酒的要求；肯定居民的成績，鼓勵他堅持。30社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理圖2戒酒流程圖告訴居民：您的飲酒習慣是有害健康的，醫(yī)生強烈建議您戒酒。詢問：您愿意現(xiàn)在就開始戒酒嗎？回答“否” 回答“是”再次表示醫(yī)生對他健康的關心。1.制定戒酒時間表，確定某一時間段達到的目標。2.再次建議戒酒。2.制定具體戒酒措施：3.詢問不同意戒酒的原因。不去酒吧等飲酒場所。4.表示：如果他任何時間有嚴格控制每日飲酒量。家中不存放戒酒的想法，醫(yī)生愿意隨時提供幫助。多余酒精飲品。讓不飲酒親戚或朋友監(jiān)督。替代飲用不含酒精飲料等。隨訪是否達到預期目標否 是、、、、、、與居民商量重新1.制定新的目標直至達1.修訂目標。到健康少量飲酒的目2.尋找失敗的原的。因。2.鼓勵居民堅持。3.鼓勵居民重新開始。31社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理四、 戒煙對每個居民都應進行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、COPD等常見慢性疾病的重要危險因素，也與肺癌、食道癌等常見腫瘤明確相關。吸煙的居民按照圖 3處理。戒煙流程圖說明：如果居民吸煙，詢問他“你愿意戒煙嗎？”如果患者愿意戒煙，向他提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。建議：“清楚、堅定、人性化”表達清楚：“戒煙是很重要的，我能幫助您。”語氣堅定：“作為醫(yī)生，考慮到您目前和將來的健康，立刻戒煙是保護您健康最重要的事。”人性化：“吸煙對您的健康不利；吸煙會對您的孩子和家人造成傷害；吸煙會增加您的經(jīng)濟負擔?！眳f(xié)助安排戒煙計劃確定戒煙開始時間（一般在2周之內(nèi)）。告訴家人、朋友、同事您的戒煙計劃，得到他們的支持和幫助。了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”（見下表），有信心面對困難。常見“戒斷癥狀”頭昏頭痛。 戒斷癥狀在戒煙后最初幾周內(nèi)出現(xiàn)，多在第口干，甚至發(fā)生潰瘍。 一周最重，但很快會消失?？人浴⒍嗵?。32社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理胃腸道功能紊亂。讓所有與吸煙有關的東西（煙、打火機、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失。在別人吸煙的地方盡量少停留。在戒煙過程中，隨時為你的患者提供幫助。如患者煙癮程度較重（見下表煙癮程度問卷，評分≥5分），建議患者采用“尼古丁替代療法”（尼古丁口香糖或貼片）。如果不是第一次戒煙，幫助分析既往戒煙失敗的原因，修改戒煙計劃。最好能動員同一生活或工作環(huán)境的人一起戒煙。如果患者不愿意戒煙，盡量鼓動患者戒煙。詢問分析不愿意戒煙的原因。如：不能耐受戒斷癥狀；有戒煙失敗的經(jīng)歷；害怕失敗；體重增加等。強調吸煙的危害。如：短期危害：咳嗽、氣短、加重哮喘等。長期危害：與多種疾病相關，如心臟病、腦血管病、肺癌和多種腫瘤、慢性阻塞性肺病等。對他人的危害：增加配偶患肺癌和心臟病的風險，孩子患哮喘、呼吸道感染等疾病的機率增加等。宣傳戒煙的益處。如：有益健康；精神狀態(tài)改善；家庭環(huán)境變得更好；為孩子樹立榜樣；省錢等。每次隨訪時建議戒煙并詢問是否愿意。表：煙癮程度問卷33社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理問題答案分數(shù)32101．你早上醒來多久才會吸第一口煙？5分鐘內(nèi)6-30分鐘31-60分鐘>60分鐘2．你是否感到在不準吸煙的地方克制是否吸煙是非常困難的？3．你最不愿意放棄在何時吸的香煙？早晨第一其他所有口時間4．你每天吸多少支煙？≥31支21-30支11-20支≤10支5．你是否早上起來的1小時內(nèi)所吸的是否煙比其他時間更密？6．當你生病不能起床時，你是否會吸是否煙？按總分判斷煙癮程度：0-2分為極輕；3-4分為較輕；5分為普通；6-7分為較重；≥8分為極重34社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理圖3戒煙流程圖你吸煙嗎？“否” “是” “以前吸，已戒”你愿意戒煙嗎？肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成“否”果?！笆恰泵看坞S訪時重新評價。鼓動患者戒煙（具體見說提供建議、幫助和協(xié)助安排明）。戒煙計劃（具體見說明）。每次隨訪時重新評價。每3月電話詢問戒煙效果。戒煙失敗 戒煙成功與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計劃。鼓勵患者重新嘗試。35社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理五、 肥胖隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，中老年超重和肥胖人數(shù)日趨增多，所占比率逐年上升。中老年人發(fā)胖不僅給日常生活帶來不便，而且還會誘發(fā)或并發(fā)許多中老年人常見慢性疾病，如高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、痛風等。本規(guī)范要求對所有參加管理的居民評估體重情況，并指導居民合理控制體重，具體見圖 4。圖4肥胖處理流程圖36社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第一步：評價患者是否為肥胖或超重。肥胖或超重 正常范圍內(nèi)第二步：非藥物治療 下次隨訪時重新評價教育改變生活方式和飲食結構協(xié)助制定減肥計劃個月重新評價健康狀況是否改善；體重達標或體重指數(shù)下降否 是第三步：營養(yǎng)師或?？漆t(yī)生協(xié)助保持良好生活方式制定食譜制定減肥計劃輔助藥物治療3個月定期評價第一步：評價患者是否肥胖詢問既往體重變化情況。計算體質指數(shù)（BMI）：BMI＝體重（千克）/身高（米）2測量腰圍。判斷是否肥胖或超重。（根據(jù)中國肥胖問題工作組（WGOC）推薦標準）WGOC標準：BMI≥24超重；BMI≥28肥胖（附WHO標準：BMI≥37社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理超重；BMI≥30肥胖）WGOC中心性肥胖標準：男性腰圍≥ 85厘米；女性腰圍≥80厘米（附WHO中心性肥胖標準：男性腰圍≥ 102厘米；女性腰圍≥88厘米）目標：BMI<24，男性腰圍<85厘米；女性腰圍<80厘米。第二步：對于肥胖或超重患者進行非藥物治療教育：肥胖與多種疾病相關如糖尿病、高血壓、冠心病、骨關節(jié)炎、痛風等等，為了您的健康您需要控制體重。改變生活方式和飲食結構（熱卡控制，選擇高質量的食物，每日運動）1）熱卡控制：可在原有熱卡攝入基礎上減少每日熱卡總量，肥胖者多數(shù)能耐受減少 500-600kcal/d的飲食，對 BMI≥30者，可酌情 給予1000kcal/d的低熱卡飲食。（參見下表 中國營養(yǎng)學會推薦每日能量供給量）2）食物：少食或不食高脂肪、高糖、高嘌呤食物如油炸食品、肥肉、巧克力、紅肉等，鼓勵進食新鮮水果、蔬菜和全麥食品（雜糧），應戒酒，并限制食鹽，每日鹽攝入量約 6克為宜。（3）每日運動：提倡根據(jù)個體身體情況每日進行輕 -中等強度體力活動30－60分鐘，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。也可進行高強度的活動，時間宜在 10分鐘內(nèi)，如慢跑、游泳、打籃球等。協(xié)助制定減肥計劃：確定一段時間內(nèi)達到的合理的減肥目標，安全的減重速度為體重下降每周不超過0.5千克，不提倡饑餓減肥。制定控制熱卡措施：讓患者了解常吃的食物所含熱卡數(shù)，進食前先計算38社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理熱卡，提醒自己控制飲食。少食多餐，餐前可少量進食，每餐留 10%－20%食物不吃，餐后不吃甜點。進餐中提倡細嚼慢咽。用白開水或茶水替代含糖飲料。盡量不與朋友去餐館聚餐。建議和家人或朋友一起參加運動。3個月打電話隨訪患者，了解減肥效果。第三步：對于 3個月后體重仍上升或減肥效果不明顯者，建議請營養(yǎng)師和 /或?？漆t(yī)生協(xié)助診治。營養(yǎng)師調整減肥食譜，監(jiān)督患者實行?？稍趯？漆t(yī)生（內(nèi)分泌醫(yī)生）的指導下輔助藥物減肥。目前主要藥物有兩類，一類為胃腸道脂肪吸收抑制劑，如賽尼可；另一類為能量攝入抑制劑，如西布曲明。表：推薦的每日能量供給量（中國營養(yǎng)學會，1988年10月）男女18~44歲極輕勞動2400千卡2100千卡輕2600千卡2300千卡中3000千卡2700千卡重3400千卡3000千卡極重4000千卡-45~59歲極輕勞動2200千卡1900千卡輕2400千卡2100千卡39社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理中2700千卡2400千卡重3000千卡-60~69歲極輕勞動2000千卡1700千卡輕2200千卡1900千卡中2500千卡2100千卡70~79歲極輕勞動1800千卡1600千卡輕2000千卡1800千卡六、 心理健康指導在現(xiàn)代社會，心理健康是生理、心理、社會醫(yī)學模式下健康概念的重要組成部分，也是中老年人生活質量評價和健康測量中不可缺少的內(nèi)容之一。隨著人口老齡化程度的加快，中老年人尤其是退休后老年人的心理健康問題已經(jīng)越來越引起人們的重視。本規(guī)范要求社區(qū)醫(yī)生應對參加管理的中老年人進行最基本的心理健康指導：告訴居民長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之一。告訴中老年人維護心理健康的一些方法：家庭和社會的關心。活到老，學到老。保持樂觀情緒，尋找生活樂趣。加強人際交流，參與社交活動。40社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理學會通過各種途徑把壞情緒釋放出來，保持好的心情。對于有抑郁傾向的居民應盡量了解在心理問題后的家庭和個人問題，與家屬和社會配合有針對性地進行心理調節(jié)。中老年人無文化、退休、喪偶、獨居、患慢性疾病等都是引發(fā)心理健康障礙的危險因素，要注意識別。41社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第六節(jié) 疾病預防一、 疫苗接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。有國外研究表明≥ 65歲的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。本規(guī)范要求：1. 建議所有參加管理的≥65歲的老年人每年注射流感疫苗和 23價肺炎鏈球菌疫苗。對于所有參加管理的高危人群，強烈建議并督促居民每年注射流感疫苗和23價肺炎鏈球菌疫苗，高危人群：有以下任何情況之一的中老年人：慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術后患者居住在老人院者二、 心血管疾?。ü谛牟。┮患夘A防冠心病由于其發(fā)病率高，死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，從而42社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理被稱作是“人類的第一殺手”。而冠心病的許多危險因素都是可以預防的。本規(guī)范要求：告知所有參加管理的居民冠心病是可以預防的。篩查冠心病的危險因素：年齡和性別：男性>40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運動超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常以上8條，除前2條是無法改變的外后 6條都是可干預的。告知居民他/她的危險因素（可根據(jù)表9提供的冠心病10年患病風險計算方法算出居民的患病機率）。根據(jù)下表進行危險因素干預。43社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理表：危險因素干預目標和建議干預措施和目標 建議吸煙 見健康指導部分目標：戒煙高血壓管理 見高血壓管理規(guī)范目標：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者<130/80mmHg飲食見健康指導部分目標：健康飲食結構阿斯匹林阿斯匹林過敏、消化性潰瘍活動性出血、眼目標：在心血管病高危人群（≥2個危險因底出血、其他出血性疾病者禁用。素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）既往腦出血、消化性潰瘍等病史者慎用。向患者說明服用阿斯匹林可能會增加出血的風險，但有循證證據(jù)說明獲益>風險。血脂管理高脂血癥管理規(guī)范（待建立）目標：見血脂管理目標表運動運動應循序漸進，量力而行。目標：每天30分鐘以上中等強度體育活動適宜的運動有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運動強度可用運動時心率評價，健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率＝ 170－年齡。體重管理 見健康指導肥胖部分。目標：BMI<24；男性腰圍<85厘米，女性腰圍 <80厘米44社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理糖尿病管理 見糖尿病管理規(guī)范目標：空腹血糖 <7mmol/l45社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理表：血脂管理目標人群目標LDL-CHDL-CNon-HDL(CHO-HDL)TG≤1個危險因素<160mg/dl男<130mg/dl≥2個危險因素<130mg/dl性：>40mg/dl<160mg/dl≥2個危險因素<100mg/dl<190mg/dl<150mg/dl女或有糖尿病性：>50mg/dl說明：LDL-C：低密度脂蛋白HDL-C：高密度脂蛋白Non-HDL：非高密度脂蛋白＝總膽固醇－高密度脂蛋白TG：甘油三酯三、 骨質疏松骨質疏松對人體健康的危害是多方面的，如造成腰酸背痛、身高變矮和駝背，影響生活質量。此外，更嚴重的是導致骨折而致殘。除了軀體方面的痛苦外，因骨質疏松導致的骨折還同時影響患者的心理健康和社會適應能力。世界衛(wèi)生組織有一份報告，每年大約有１７０萬人發(fā)生髖部骨折，到２０５０年可能增加到６３０萬，其中７５％的病例會出現(xiàn)在發(fā)展中國家。本規(guī)范要求：告知所有參加管理的居民骨質疏松的危害性。絕經(jīng)后女性和年齡>65歲的居民篩查骨質疏松導致骨折的危險因素：成年骨折史父母骨折史癡呆46社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理吸煙低體重（BMI<19）早絕經(jīng)（<45歲，包括手術絕經(jīng)）或>1年的閉經(jīng)攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理有與骨質疏松相關的疾病或服用可引起骨質疏松的藥物（見下表）表:常見可引起骨質疏松的疾病和藥物疾病 藥物甲狀旁腺功能亢進 糖皮質激素庫欣綜合征 肝素甲狀腺功能亢進 抗驚厥藥1型糖尿病 免疫抑制劑泌乳素瘤 長效孕激素性腺功能減退 三苯氧胺嚴重肝病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤類風濕關節(jié)炎慢性阻塞性肺疾病慢性吸收不良綜合征47社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理對于有上述危險因素的居民，建議上級醫(yī)院行骨密度檢查。對參加管理的居民進行預防骨質疏松教育（見下表內(nèi)容）：表:骨質疏松預防措施 建議補充鈣質 低脂飲食，多吃奶制品、魚肉和新鮮蔬菜。推薦鈣攝取量 1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為 必要時補充鈣制劑（鈣片或沖劑等） 。1500mg/日維生素D推薦400-800U/日鍛煉 負重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。推薦每日負重鍛煉 30分鐘 （游泳、騎自行車等不屬于負重鍛煉）戒酒 見健康指導。戒煙 見健康指導。安全的家庭環(huán)境 扶手，浴室有防滑措施，臥室有夜燈等。防止摔倒 使用拐杖、助步器等。第七節(jié) 雙向轉診社區(qū)醫(yī)院應積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立暢通、互利的雙向轉診渠道和機制，以使有轉診需要的患者及時得到應有的?？漆t(yī)療服務，避免延誤病情；同時使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉的患者能夠順利轉回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕患者的就醫(yī)負擔。一、轉診原則確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。二、轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）48社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理本規(guī)范涉及的轉診主要是在中老年人健康評估中發(fā)現(xiàn)的問題限于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術能力，涉及慢性疾病的診斷、?？铺幚淼惹闆r，社區(qū)醫(yī)生要按照本規(guī)范要求給患者提出轉診建議，并協(xié)助患者轉診。轉診后社區(qū)醫(yī)生要在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪，詢問其在上級醫(yī)院的就診情況，對于在上級醫(yī)院明確診斷的慢性疾病患者納入相應社區(qū)慢性病例管理。三、轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：診斷明確治療方案確定臨床情況已控制穩(wěn)定患者轉回社區(qū)醫(yī)院的同時，上級醫(yī)院醫(yī)生應主動與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項。49社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理第二章 社區(qū)中老年人健康查體工作流程一、準備工作：了解本社區(qū)>50歲以上居民愿意加入本健康管理的人數(shù)，準備各種表格，包括個人基本資料表、婦女健康狀況表、生活方式及疾病用藥情況表、健康年檢表、健康評價表。為每位簽約居民準備一個文件夾或文件袋，用以保存患者的完整檔案。或建立電子檔案。居民每年的健康查體實行預約制，根據(jù)預約人數(shù)決定參加參加醫(yī)生與護士數(shù)量，建議一單元（一上午或一下午）護士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10。提前告知居民參加健康查體注意事項：（1）查體前三天盡量素食（肉食有可能影響大便潛血結果） 。（2）查體當天在家留晨尿和大便標本，裝在干凈的容器（社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責提供）內(nèi)帶到社區(qū)衛(wèi)生服務機構。（3）查體當天空腹來社區(qū)衛(wèi)生服務機構，取血后方可進食。二、健康評估流程：完成整個健康評估內(nèi)容，居民需來社區(qū)衛(wèi)生服務機構兩次。第一次為完成健康查體及留取相應輔助檢查標本，大約需 1小時左右。第二次為了解健康評估結果，接受相應處理，大約需 15－30分鐘。（一）第一次：在居民第一次來社區(qū)衛(wèi)生服務中心參加健康評估時，向居民發(fā)放家庭醫(yī)50社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理生服務卡。護士為居民準備文件夾/袋，文件夾表面填寫居民編號、姓名、性別、聯(lián)系電話等，用以存放患者的評估表格。表格包括個人基本資料表、婦女健康狀況表、生活方式及疾病用藥情況表、健康年檢表、健康評價表。護士為居民抽血留取血標本（血常規(guī)、肝腎功能、血脂、HBsAg），并測快速血糖填寫在健康年檢表的相應部分。居民可隨時留取尿和大便標本。護士指導幫助填寫個人基本資料表、婦女健康狀況表、生活方式及疾病用藥情況表，指導居民做生活質量問卷。護士測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重和腰圍，并填寫在健康年檢表的相應部分。護士行心電圖檢查。護士將居民及資料轉至社區(qū)醫(yī)生手中，醫(yī)生瀏覽護士填寫內(nèi)容，復測血壓，注意生命體征、血糖及心電圖，判斷是否需急診轉診。不需要急診轉診的居民，醫(yī)生行全面查體（包括眼底和婦女宮頸刮片），填寫健康年檢表，再次判斷是否需急診轉診。居民行胸片檢查。完成查體。護士檢查居民評估表格是否完整，與居民預約下次就診時間（一般不超過1周），并在健康評價表上標明時間。（二）第二次：居民按照預約時間第二次來社區(qū)衛(wèi)生服務機構，護士找出居民文件夾及化驗檢查結果（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便OB、肝腎功能、血脂、HBsAg、胸51社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理片和宮頸刮片）轉給社區(qū)醫(yī)生。醫(yī)生填寫完成健康年檢表。醫(yī)生根據(jù)居民年檢資料全面評價居民健康狀況，填寫健康評價表。告訴居民檢查異常結果、是否需轉診、轉診注意事項等。醫(yī)生對居民進行個體化健康教育，開健康教育處方，對于需干預的危險因素提出下次年檢目標。與居民預約下次健康評估時間。三、隨訪流程：對于評估中發(fā)現(xiàn)問題需轉診的居民，社區(qū)醫(yī)生需在２周內(nèi)隨訪（可預約居民來社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪或電話隨訪）并將隨訪結果及時填寫到居民的健康年檢表中。評估中發(fā)現(xiàn)有任何異常（包括癥狀、檢查異常、存在危險因素等）的居民，社區(qū)醫(yī)生要每３個月隨訪一次（可預約居民來社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪或電話隨訪），了解居民的癥狀變化、危險因素干預情況、健康教育處方執(zhí)行情況等，并填寫隨訪表格。附件一 社區(qū)中老年健康管理記錄表按照居民個人健康檔案和中老年人健康管理的要求，中老年人在管理過程中應填寫如下表格。其序號與健康檔案技術中所列序號一致。姓名： 編號□□-□□□□□52社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理表2個人一般情況表姓名性別1男2女出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中5中專6大專及以上7不詳□職業(yè)1工人2離退休者3專業(yè)技術人員4行政管理者5辦事人員□6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務業(yè)員工9學生10其他婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居□醫(yī)療費用1全公費2部分公費3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險□/□/□支付方式5商業(yè)醫(yī)療保險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費9其他藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無有：2化學品3毒物4射線□1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中6COPD7結核病疾病8精神分裂癥9肝炎10其他既□年月/□年月/□年月確診時間確診時間確診時間往□年月/□年月/□年月確診時間確診時間確診時間史手術1無2有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5過敏癥6精神分裂癥9腦卒中7結核病8肝炎10先天畸形11其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□有無殘疾1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘□/□/□/□/□/□5智力殘6眼殘7精神殘殘疾證號填表說明1.性別：如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。2.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（ 4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如 19490101。3.身份證號：需如實、完整填寫。53社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理4.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5.家庭電話：填寫家庭固定電話。6.聯(lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，該聯(lián)系人應為當遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時，確實可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。7.聯(lián)系人電話：填寫確實能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。8.常住類型：常住人口指在本社區(qū)居住生活半年以上者。9.民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。10.血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。11.文化程度：填寫內(nèi)容包括 “文盲/半文盲/小學/初中/高中/中專/大專及以上，不詳”。文化程度--指截止建檔時間止，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷（參 GB-4658-84）。其中：<1>文盲或半文盲：不識字或識字不足 1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。<2>小學：小學畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生，還包括未上小學，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準者。<3>初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生，技工學校相當于初中者填初中。<4>高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生。<5>中專：職業(yè)高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生，技工學校相當于高中者填中54社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理專。<6>大專及以上：?？茖W生或相當于?？频碾娨暣髮W，廠辦大學等學校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學生；大學本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學生。12.職業(yè)：<1>工人：指在第二產(chǎn)業(yè)（制造業(yè)、建筑業(yè)等）中從事體力、半體力勞動的生產(chǎn)工人及相關人員。<2>離退休人員：指已經(jīng)離休和退休的干部、職工和依靠領取退休金生活的人員。<3>專業(yè)技術人員：指專門從事各種專業(yè)性工作和科學技術工作的人員。<4>行政管理人員：指在黨政機關、企事業(yè)單位具有行政管理職權的領導干部，一般包括各類機構的中層及以上管理干部。<5>辦事人員：指協(xié)助部門負責人處理日常行政事務的專職辦公人員，包括科級以下公務員、企事業(yè)單位的一般管理人員和非專業(yè)性辦事人員等。<6>軍人：指現(xiàn)役軍人。<7>企業(yè)家：指大中型企業(yè)高層管理人員和擁有一定數(shù)量的私人資本或固定資產(chǎn)并進行投資以獲取利潤的私營企業(yè)主（一般包括所有雇工在 8人以上的私營企業(yè)的業(yè)主）。<8>商業(yè)服務業(yè)員工：指在商業(yè)和服務行業(yè)中從事非專業(yè)性的、非體力的或體力勞動的人員。<9>學生：指在學的大、中、小學學生。<10>其他：指未歸入上述職業(yè)類別者。13.婚姻：55社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理<1>已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。<2>未婚：指建檔之前從未結過婚的人。<3>離婚：指建檔時已與配偶解除婚姻關系，且未再婚的人。<4>喪偶：指配偶去世未再婚的人<5>分居：雖未與配偶解除婚姻關系，但已分居且無夫妻生活者。14.醫(yī)療費用支付方式：填寫內(nèi)容包括“全公費 /部分公費/城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 /城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 /商業(yè)醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療/貧困救助/全自費/其他”等，可以多選。藥物過敏史：藥物過敏主要指青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其它欄中寫明名稱。項目可以多選。暴露史：指化學品、毒物或射線接觸史，如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病史 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾患或某些反復發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“附件 2社區(qū)常見疾病編碼”統(tǒng)一編碼，并寫明患病的確診時間。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上級別醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。疾病史可以多選。（2）手術史 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療，如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。3）外傷史填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。56社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理（4）輸血史 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。18.家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖 /外祖父母）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同輩分所患疾病填寫在相應輩分的后面。家族史可以多選。19.遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。20.有無殘疾：項目可以多選，并在“□”內(nèi)填寫殘疾類型編號對應的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。57社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理姓名： 編號□□-□□□□□表3年檢表表3.1中老年人年檢表表3.1.1健康檢查表年檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿癥12乏力13關節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘11體重下降狀21眼花22耳鳴23其他□/□/□/□/□/□/□19腹瀉20惡心嘔吐體溫℃脈搏次/分呼吸一身高般腰圍狀老年人況認知功能老年人情感狀態(tài)生活質量臟視力器聽力功能運動功能皮膚、鞏膜淋巴結肺心 臟查體 腹 部下肢水腫肛門指診

次/分血左側/mmHg壓/mmHg右側厘米體重公斤厘米BMIKg/m21粗篩陰性2粗篩陽性□簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分1粗篩陰性 2粗篩陽性 □老年人抑郁評分檢查，總分SF36評分（見表3.3附件）左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）1聽見2聽不清或無法聽見（轉耳鼻喉科?？凭驮\）□1可順利完成□2無法獨立完成其中任何一個動作(轉上級醫(yī)院就診)1正常2黃染3蒼白□1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1干羅音2濕羅音□心率次/分心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□壓痛：1無2有□包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動性濁音： 1無 2有 □1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 □1正常 2觸痛 3包塊 4其他 □前列腺 ：1正常 2異常 □58社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理其他血常規(guī)尿常規(guī)大便潛血一般肝功能人群腎功能檢查血脂輔助mmol/l檢查空腹血糖眼底心電圖胸片其他糖尿病高血壓癥狀特殊人C群O檢P查D查體其他

Hbg/LWBC/LPLT/L其它尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其它1陰性2陽性（見大腸癌篩查）□ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L，DBILumol/LScrumol/L,BUNmmol/LCHO,TG,LDL-C，HDL-Cmmol/LHBsAg1陰性2陽性□1正常2異?！?正常2異?！?正常2異?！踝惚硠用}搏動1有2無□糖化血紅蛋白％空腹血糖mmol/L血生化K++Na0分：無咳嗽□咳嗽1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）分：中度（介于輕度與重度之間）分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）0分：無痰□咯痰1分：少（晝夜咯痰量＜10ml）2分：中（晝夜咯痰量10～50ml）3分：多（晝夜咯痰量＞50ml）0分：劇烈運動（如跑步）時感氣短□呼吸困難1分：快步走或上樓時感氣短2分：平地正常速度行走100米感氣短分：日?；顒樱ㄈ绱┮?、起床）感氣短分：靜息狀態(tài)下感氣短口唇紫紺1無2有□頸靜脈1正常2怒張□0分：無哮鳴音□哮鳴音1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音）2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）3分：多（雙肺滿布哮鳴音）6分鐘步行距離米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度*SaO2%肺功能*FEV1/FVC％，F(xiàn)EV1％COPD患者生活質量SGRQ評分不是必須填寫項目，如果患者有本年度上級醫(yī)院檢查結果請?zhí)顚憽?9社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理姓名： 編號□□-□□□□□表 婦女健康檢查表（ 年度）年檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1外陰瘙癢2白帶異常3觸血4下腹不適5情緒改變6潮熱出汗7月經(jīng)不規(guī)律8失眠9乳房痛10乳腺腫塊11乳腺異常泌乳12其他□/□/□/□/□初潮年齡歲月經(jīng)周期行經(jīng)天數(shù)天月月經(jīng)量1量多2正常3量少□痛經(jīng)1無2有□經(jīng)絕經(jīng)1否2是□絕經(jīng)年齡手術絕經(jīng)1否2是□史子宮或附件切除1否2是年月絕經(jīng)后陰道出血1否2是□白帶情況既避孕方式1無2避孕藥3避孕環(huán)4工具5安全期6絕育手術□/□/□妊娠次數(shù)生育次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)往生次/人工流產(chǎn)□/□流產(chǎn)次數(shù)自然流產(chǎn)次史育死產(chǎn)1無2有□產(chǎn)褥感染1無2有□史妊娠高血壓1無2不清楚3有：（最高血壓其他并發(fā)）□妊娠糖尿病1無2有□巨大兒1無2有□疾乳腺癌1無2有（確診時間治療方法）□病觸血1無2有□史宮頸癌1無2有（確診時間治療方法）□婦科手1無□術史2有（名稱時間）乳癌1無□家族史2有（親屬關系親屬患病時年齡歲）乳乳房痛1無2有□乳腺增生1無2有□乳腺結節(jié)1無2有：大小□腺異常泌乳1無2有□查體外陰1正常2異常（）□陰道1正常2異常（）□宮頸1正常2異常（）□子宮1正常2異常（）□附件1正常2異常（）□陰道分泌物鏡檢1正常2異常（）□輔助宮頸刮片巴氏涂片級檢查乳房鉬靶X線其他抑郁評分*婦科藥物1用法藥物2用法用藥藥物3用法情況藥物4用法本規(guī)范不需填寫此欄。60社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理姓名： 編號□□-□□□□□表3.1.2 生活方式及疾病用藥情況表年檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□體育鍛煉每次鍛煉分鐘堅持鍛煉時間年時間鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□是否吸煙1從不吸煙2過去吸，已戒煙3吸煙□吸煙史開始吸煙歲戒煙歲時間時間吸煙量平均每天吸煙支飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時間歲□開始飲酒歲是否1否2是□生活飲酒史時間醉酒行為飲酒量平均每次飲酒兩習慣主要飲酒1白酒2啤酒3紅酒4黃酒□/□品種心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他□/□/□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1無□2有（具體職業(yè)，從業(yè)時間年）職業(yè)暴露史1化學品□生活方式接觸毒物種類2毒物3射線有無防護措施1無2有□家中煤火取暖1否2是已有年□居住環(huán)境家庭成員吸煙1否2是□長期居住地1城市2農(nóng)村□61社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理內(nèi)容現(xiàn)存健康問題

檢查項目腦血管1缺血性卒中2腦出血3蛛網(wǎng)膜下腔出血□/□/□/□/□疾病4短暫性腦缺血發(fā)作5其他腎臟疾病1糖尿病腎病2腎功能衰竭3急性腎炎□/□/□/□/□4慢性腎炎5其他心臟疾病1心肌梗死2心絞痛3冠狀動脈血運重建□/□/□/□/□45心前區(qū)疼痛6其他充血性心力衰竭血管疾病1夾層動脈瘤2動脈閉塞性疾病3其他□/□/□眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或滲出2視乳頭水腫3白內(nèi)障4其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)1無2有□其他疾病123入/出院時間原因*醫(yī)療機構名稱病案號/住院治療情況用藥情況吸氧非免疫規(guī)劃預防接種史

住院史家庭病床史服藥依從性：1藥物1藥物2藥物3藥物4藥物5：胰島素平均每日流感疫苗肺炎球菌疫苗其它疫苗名稱1

///建/撤床時間 原因* 醫(yī)療機構名稱 病案號////規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥□用法每次mg（片）每天次用法每次mg（片）每天次用法每次mg（片）每天次用法每次mg（片）每天次用法小時1未接種2一次3二次□1從未接種2近五年內(nèi)接種3五年前接種□其它疫苗名稱2*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明62社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理姓名： 編號□□-□□□□□表3.1.3健康評價表年檢日期責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目居民自我評判健康狀況分（0～10分，0為最差，10為最好）既往慢性疾病控制情況1無2良好3一般4差□醫(yī)生評判健康狀況處理（觀察隨訪轉診）1年檢無異?！?有異常生理異常1狀態(tài)異常2異常3異常4健康 1良好 □評 心理可疑抑郁價 狀態(tài)抑郁□/□/□/□健康教育處方1無定期隨訪：□1無需2每2年3每年4每3個月吸煙危險危險因素控制：□/□/□/□/□/□因素3飲酒1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉4肥胖5減體重（目標）6流感疫苗接種7肺炎疫苗接種5其他8其他生活質量 評分63社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理64社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理姓名：年檢日期內(nèi) 容現(xiàn)有疾病管理效果下次年檢目標

編號□□-□□□□□表3.1.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標責任醫(yī)生檢查項目高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應4并存臨床癥狀COPD□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿意2控制不滿意3藥物不良反應4并存臨床癥狀運動吸煙不良生活方飲酒式改善情況攝鹽飲食心理狀態(tài)其他高血壓 血壓： / mmHg空腹血糖：mmol/L糖尿病mmol/L(或)餐后血糖：運動吸煙不良生活飲酒方式改善攝鹽目標：飲食心理狀態(tài)其他下次年檢 醫(yī)生日期 簽名65社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理填表說明本表共分為五個分表，年檢項目內(nèi)容應參照表格內(nèi)容進行，檢查結果應如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：表3.1健康檢查表1．癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。2.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過 1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或 1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（詳見附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？”如回答“是”或“我想不是十分好，”為粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查（詳見附件）。生活質量：SF36評分詳見附件及相應軟件。3.臟器功能：視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”；“撿起這支66社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 中老年人健康管理筆”；“從椅子上站起