焦卓維(淺談中醫(yī)護(hù)理診斷)

一、中醫(yī)護(hù)理診斷的概念

中醫(yī)護(hù)理診斷是指接受護(hù)理者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，而此問題是屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護(hù)理手段來解決的護(hù)理問題。目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的概念中醫(yī)護(hù)理診斷形成的原則中醫(yī)護(hù)理診斷的形成必須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，內(nèi)容和術(shù)語必須與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護(hù)理診斷是以四診為手段，通過觀察了解病情獲得其評(píng)估依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理診斷所確定的問題必須是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，以護(hù)理手段來解決的臨床問題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護(hù)理診斷確立必須體現(xiàn)辯證施護(hù)原則并有利于中醫(yī)護(hù)理措施的運(yùn)用和發(fā)揮。目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)原因和證候類型

二、中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)是對(duì)接受護(hù)理者健康問題的概括性描述。

名稱如：焦慮現(xiàn)存的護(hù)理診斷對(duì)接受護(hù)理者目前已經(jīng)存在的健康問題的描述。如：有感染的危險(xiǎn)有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷是對(duì)接受護(hù)理者可能存在的健康問題的描述。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時(shí)伴有軀體方面的不舒服體驗(yàn)。而恐懼的定義則為由于一種被認(rèn)為是危險(xiǎn)的明確來源所引起的懼怕感。

定義中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)診斷依據(jù)是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的依據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的。

分為主要和次要依據(jù)

主要依據(jù)

證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的證候及資料次要依據(jù)

可能出現(xiàn)的證候或資料。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)原因和證候類型

原因是指引發(fā)護(hù)理問題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)因素等。

證型類型是指疾病引起的，決定護(hù)理問題性質(zhì)的病變反應(yīng)狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)三、中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（一）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式

三要素：

P—健康問題S—癥狀或體征E—原因（相關(guān)因素）1．三部分陳述即PSE公式。2．二部分陳述即PE公式。目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述PSE公式。例如：痰黃粘稠（P）；咳痰不爽（S）；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。因問題已經(jīng)發(fā)生，故已出現(xiàn)癥狀或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡(jiǎn)化為兩部分，即：PE或SE。例如：

痰黃粘稠（P）：與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

便秘（S）：與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關(guān)；與飲水過少有關(guān)；與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)等（E）。目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式二部分陳述PE公式

例如：有感染的危險(xiǎn)（P）：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)（E）。二部分陳述多用于“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀或體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護(hù)理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現(xiàn)存”的護(hù)理診斷，后者P為“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。例如：

皮膚完整性受損（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。合作性問題─潛在并發(fā)癥概念中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—心悸：與水凌心肺，心陽虛衰有關(guān)潛在并發(fā)癥—窒息：與痰阻氣道，無力咳出有關(guān)目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式與有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷區(qū)別

通過護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護(hù)理診斷(有皮膚完整性受損的危險(xiǎn))，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題─潛在并發(fā)癥。

目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1．所列名稱或問題應(yīng)規(guī)范、明確、簡(jiǎn)單易懂。

2．一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。3．護(hù)理診斷應(yīng)是由護(hù)理措施能夠予以解決的問題。4．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，必須體現(xiàn)整體性和動(dòng)態(tài)性。5．必須有可靠的依據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評(píng)估資料作出。6．應(yīng)指出護(hù)理的方向和目標(biāo)，以利于護(hù)理方案的制定。7．應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。

中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

8．中醫(yī)的護(hù)理診斷與國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的基本特點(diǎn)來擬定的。中醫(yī)護(hù)理診斷的描述，不必強(qiáng)求全部采用中醫(yī)理論，可用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；知識(shí)缺乏：與不了解骨折的治療康復(fù)知識(shí)有關(guān)；有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)等。目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)四、中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對(duì)病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的側(cè)重點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)量可同時(shí)存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)排序方法1按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序

首優(yōu)問題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即解決的問題。如咯血、吐血、神昏等問題。對(duì)危重患者可同時(shí)存在多個(gè)首優(yōu)問題。

中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問題。如眩暈、便秘、不寐等問題。次優(yōu)問題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題，這些問題與此次的發(fā)病或其預(yù)后不直接相關(guān)，也不是很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲乏、精神困擾等問題。五、中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)排序方法2

按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的5個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后次序。中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)1．首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問題。2．先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，在同一層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3．排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求。4．在排列首優(yōu)問題時(shí)，應(yīng)考慮“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和合作性問題。

排序原則中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)六、中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

咯血：與肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)有關(guān)

吐血：與胃絡(luò)損傷，血不循經(jīng)有關(guān)

便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關(guān)

尿血：與下焦?jié)駸?、陰虛火旺、脾腎虧虛有關(guān)

肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關(guān)目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關(guān)

齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關(guān)

潛在并發(fā)癥—窒息：與血塊堵塞氣道有關(guān)

潛在并發(fā)癥—血脫：與出血不止，氣歲血脫有關(guān)

焦慮：與缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)

有血脫的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)

軀體移動(dòng)障礙：與骨折、強(qiáng)迫體位有關(guān)

自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關(guān)目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關(guān)

不寐：與疼痛或焦慮有關(guān)

便秘：與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)

有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

1寒熱異常

1.1壯熱（體溫過高）

1.2惡寒發(fā)熱

1.3但寒不熱

1.4但熱不寒1.5寒熱往來

1.6畏寒肢冷2飲食調(diào)理的需求

2.1補(bǔ)虛飲食的需求

2.2瀉實(shí)飲食的需求

2.3溫補(bǔ)飲食的需要2.4辛涼解表飲食的需要目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

3排便型態(tài)異常

3.1便秘

3.2泄瀉

3.3便溏

3.4大便失禁

4排尿型態(tài)異常

4.1遺尿

4.2尿失禁

4.3尿潴留

目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

5睡眠型態(tài)紊亂

5.1不寐

5.2多寐

5.3早醒5.4入睡困難5.5多夢(mèng)易醒

6不舒適

6.1疼痛

6.2眩暈

6.3干咳或咽癢

6.4汗出

6.5腹脹

7神昏

目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

8情志異常

8.1狂喜

8.2惱怒

8.3憂思

8.4悲哀

8.5恐懼8.6焦慮

9活動(dòng)無耐力10組織完整性受損

10.1口腔糜爛10.2皮膚完整性受損

目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)短期目標(biāo)：一般少于7天長(zhǎng)期目標(biāo)：一般超過7天護(hù)理預(yù)期目標(biāo)的種類目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語（條件狀語和評(píng)價(jià)時(shí)間）例

3天后

患者能夠每日自行

飲水

1500ml評(píng)價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2天后

患者

復(fù)述出預(yù)防心絞痛發(fā)作的技巧評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)陳述方式目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)1．目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)預(yù)期目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）方面的多個(gè)預(yù)期目標(biāo)。2．目標(biāo)的主語一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。3．目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在患者能力可及的范圍內(nèi)及護(hù)理范疇內(nèi)。4．一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)5．目標(biāo)應(yīng)具體，所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。6．盡可能讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。7.潛在并發(fā)癥的目標(biāo)的書寫：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)1．護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷的原因制訂。2．護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行、因人而異。3．護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面,有指導(dǎo)性和可操作性，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。4．護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。5．鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象或家屬參與護(hù)理措施的制定。6．護(hù)理措施要以科學(xué)的理論為依據(jù)。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)案例分析1床王剛男50歲因昨日受涼，今晨感惡寒，自測(cè)體溫37.8℃,無汗、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜熱飲，苔薄白，脈浮緊。來院就診，擬“感冒”收住入院。目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二點(diǎn)案例分析