護(hù)理記錄單書寫

危重癥護(hù)理記錄單的書寫1目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)醫(yī)學(xué)壓力

2002年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)一．患者護(hù)理記錄書寫原則

1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。3目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙橫（\\）線，不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。

⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。

⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。

5目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

2.護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性

⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。

目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與

醫(yī)療記錄相一致。

⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。

⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。

⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病，護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。

目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)4.對護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。

5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。

目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)二、危重患者護(hù)理記錄要求1.

內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院（病歷）號、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每2小時(shí)記錄一次生命體征。目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及皮膚、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。

目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)5.準(zhǔn)確記錄出入量。

入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等。

出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)★要求

護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)◆條例規(guī)定

“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)◆條例中規(guī)定

“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)三、PICU護(hù)理記錄單重點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

一、適用范圍

病重、病?；颊摺?/p>

病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)

的患者。目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

二、眉欄部分

楣欄項(xiàng)目包括：

姓名、年齡、性別、床號、住院（病歷）號、體重、診斷、入院日期、頁碼。目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

三、填寫內(nèi)容

（一）意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。 （二）體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （三）脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （四）呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

（五）血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （六）血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）血糖：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（八）中心靜脈壓：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)(九）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(ETCO2)：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。(反應(yīng)肺通氣，還可以反應(yīng)肺血流)（十)吸氧:單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣等。目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)

(十一）出入量

1.入量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。

2.出量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn) （十二）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十三點(diǎn)新入院患者護(hù)理記錄

應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴,入院時(shí)間,診斷,入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別,飲食,采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。目前二十八頁\總數(shù)三十一頁