中國特色的短期胰島素強化治療模式

中國胰島素短期強化治療模式4M編號：SACN.GLA.17.04.2011本材料有效期至2017年12月31日該信息僅作醫(yī)學(xué)和科研參考，賽諾菲不建議以任何所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用本品。本材料僅供醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專業(yè)人士使用目前一頁\總數(shù)三十頁\編于點1中國胰島素強化治療臨床特點2如何選擇胰島素強化治療方案31+3強化方案的起始劑量和劑量調(diào)整4探尋中國特色治療模式：1+3方案強化后的轉(zhuǎn)歸目錄目前二頁\總數(shù)三十頁\編于點高血糖是住院的首位原因，占61%對597例內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因進行分析結(jié)果顯示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因方家追.2型糖尿病住院原因和慢性并發(fā)癥患病率及其危險因素分析2015內(nèi)分泌科2型糖尿病患者住院原因分析目前三頁\總數(shù)三十頁\編于點中國更多患者住院起始胰島素治療陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011，第1版：1067-1068.住院起始強化方案原因04030201擔(dān)心門診起始強化方案增加低血糖風(fēng)險通過嚴(yán)格的血糖檢測，可頻繁進行胰島素劑量調(diào)整，安全快速控糖

門診醫(yī)保限制，大病房小門診等政策因素影響中國特色的短期強化，患者多無胰島素注射經(jīng)驗，住院期間可完善相關(guān)教育目前四頁\總數(shù)三十頁\編于點血糖控制目標(biāo)等級空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)餐后2h血糖(2hPBG)或不能進食時任意時點血糖水平嚴(yán)格控制4.4-6.0mmol/L6-8mmol/L一般控制6-8mmol/L8-10mmol/L寬松控制8-10mmol/L8-12mmol/L，特殊情況可放寬至13.9mmol/L中國住院強化患者首要目標(biāo)是快速安全控制血糖中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29(3):189-1952013年發(fā)布的《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》強調(diào)住院患者血糖管理需遵循個體化原則，共識將住院患者的血糖控制目標(biāo)分為三個層次：一般控制、寬松控制和嚴(yán)格控制：目前五頁\總數(shù)三十頁\編于點中國住院強化治療的另一個目標(biāo)是

降低血糖，緩解高糖毒性EndocrinolMetabClinNAm.2012;41:119–144生活方式干預(yù)+二甲雙胍增加口服降糖藥增加基礎(chǔ)胰島素并調(diào)整劑量增加餐時胰島素基礎(chǔ)餐時起始胰島素追加方案強化治療國外胰島素治療模式：隨β細(xì)胞功能進行性減退，根據(jù)患者情況個體化升階梯治療解除糖毒性保護β細(xì)胞目前六頁\總數(shù)三十頁\編于點中國住院患者應(yīng)如何選擇短期胰島素強化治療方案？目前七頁\總數(shù)三十頁\編于點1中國胰島素強化治療臨床特點2如何選擇胰島素強化治療方案31+3強化方案的起始劑量和劑量調(diào)整4探尋中國特色治療模式：1+3方案強化后的轉(zhuǎn)歸目錄目前八頁\總數(shù)三十頁\編于點胰島素短期強化治療的常規(guī)方案陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社,2011，第1版：1067-1068.基礎(chǔ)-餐時胰島素補充方案（1+3方案）A預(yù)混胰島素類似物注射方案（2/3premix）B持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）C目前九頁\總數(shù)三十頁\編于點預(yù)混胰島素的特點決定了其更容易引發(fā)低血糖1+3方案：

更加符合生理胰島素分泌EndocrinolMetabClinNAm.2012;41:119–144.；JeffreyS,etal.JAmOsteopathAssoc2009,109(1):26-36；ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-13792012ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式胰島素(μunit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎(chǔ)胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前預(yù)混胰島素生理胰島素分泌目前十頁\總數(shù)三十頁\編于點1+3方案vs.2premix，血糖控制效果更好，且低血糖發(fā)生率更低FritscheAetal.ObesityandMetabolism.2010;12:115–123一項52周、開放標(biāo)簽、隨機、多中心的研究納入310名預(yù)混胰島素±二甲雙胍的2型糖尿病患者，隨機分為基礎(chǔ)-餐時方案（n=153）或每天2次預(yù)混胰島素(n=157)治療。主要終點是自基線HbA1c的下降，基礎(chǔ)餐時vs預(yù)混自基線HbA1c下降分別為-1.31%vs-0.80%（P=0.0001）24%HbA1c（%）時間（周）基礎(chǔ)餐時預(yù)混01020304050600.06.87.07.27.47.67.88.08.48.68.89.08.2目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于點1+3方案vs.2premix，更快達到控糖目標(biāo)MathurSK,etal.JIndianMedAssoc.2009Nov;107(11):759-61一項觀察研究，納入172名2型糖尿病患者，分為3組，分別是預(yù)混胰島素組（1天2次）、基礎(chǔ)-餐時胰島素組（基礎(chǔ)胰島素為NPH）、和基礎(chǔ)-餐時胰島素組（基礎(chǔ)胰島素為甘精胰島素），比較三組患者血糖達標(biāo)的時間（空腹血糖小于6.7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L）、每天胰島素總劑量、低血糖和嚴(yán)重高血糖的發(fā)生率、并發(fā)癥如腎功能衰竭、感染等，以及院內(nèi)死亡率目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于點1中國胰島素強化治療特點2如何選擇胰島素強化治療方案31+3強化方案的起始劑量和劑量調(diào)整4中國特色治療模式的探尋：1+3方案強化后的轉(zhuǎn)歸目錄目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于點基礎(chǔ)與餐時各占一半，符合胰島素生理分泌模式生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011.中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.中國胰島素泵治療指南2014基礎(chǔ)胰島素分泌（約18-32IU/24h）餐時胰島素分泌50%50%正常人胰島素生理分泌總量胰島素泵起始治療時，每日基礎(chǔ)輸注量占全天胰島素總量的40%~60%（平均50%）目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于點2016AACE指南指出：

基礎(chǔ)胰島素劑量應(yīng)占全天總劑量的50%AACE/ACE.Endocr

Pract.2016;22(1):84-113.起始TDD：50%基礎(chǔ)胰島素類似物50%餐時胰島素類似物NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素方案不是理想選擇目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于點中國住院患者基礎(chǔ)胰島素劑量僅占

總胰島素劑量的23%1、PLoSOne.2012;7(6):e38962；2、DiabetesCare.2008Jan;31(1):20-5.；3.ClinTher.2008Nov;30(11):1976-87;4、JClinEndocrinolMetab.2009Feb;94(2):564-9；5、DiabetesResClinPract.2006Jul;73(1):35-40.0.5一項中國回顧性研究，納入北京大學(xué)人民醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)庫中，2005-2010年期間2480例2型糖尿病患者，使用基礎(chǔ)+餐時強化治療方案，研究顯示，中國使用1+3方案的住院糖尿病患者中，平均BD/TDD比值為0.23，低于歐美研究中的比值（0.5）BD/TDD（basal/totaldailyinsulin）：基礎(chǔ)胰島素/全天胰島素比值中國及不同歐美研究中BD/TDD比值2-6目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于點增加基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例，顯著提高血糖控制MotoyukiTetal.diabetesresearchandclinicalpractice81(2008)e1–e3GA(%)*P<0.05(vs基線)?P<0.05(vsC組)I組（n=24）C組（n=21）一項日本隨機對照研究，納入45例接受基礎(chǔ)餐時治療的2型糖尿病患者，隨機分兩組，C組繼續(xù)接受原有基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）的基礎(chǔ)餐時治療，I組增加B/TD（B/TD=0.46±0.12）比，比較兩組的治療療效目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于點1+3方案的起始劑量：基礎(chǔ)/餐時各占一半ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38血糖水平與每日胰島素總量血糖7.8-11.1mmoL的患者血糖

11.1-22.2mmoL的患者年齡≥70歲或腎小球濾過率≤60ml/min的患者日胰島素總劑量（IU/kg·d）0.40.50.2-0.3基礎(chǔ)胰島素占每日胰島素總量的50%餐時胰島素占每日胰島素總量的50%餐時胰島素平均分配至三餐，每針約為總劑量1/61/61/61/61/2胰島素劑量分配目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于點Monnier2011研究提示：血糖控制不佳時應(yīng)優(yōu)先控制空腹血糖MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32Monnier2011研究顯示：血糖控制不佳的糖尿病患者，以基礎(chǔ)高血糖的貢獻為主，當(dāng)HbA1c達到8%時，基礎(chǔ)高血糖的貢獻度已超過50%

HbA1c(%)基礎(chǔ)高血糖和餐后高血糖對整體高血糖的相對貢獻度相對貢獻度（%）提示HbA1c越高，基礎(chǔ)高血糖的相對貢獻越大，HbA1c>8%時應(yīng)優(yōu)先控制基礎(chǔ)高血糖目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于點《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用

中國專家指導(dǎo)建議》推薦優(yōu)先控制空腹血糖成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議.2017Li,X.,etal.ClinTher,2014.36(9):1269-1275優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量如血糖水平整體偏高（四點或七點血糖監(jiān)測結(jié)果均高），推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，空腹血糖達標(biāo)后再調(diào)整餐時胰島素劑量當(dāng)空腹≥6.1mmol/L，基礎(chǔ)胰島素增加10-20%，根據(jù)下一餐前血糖值調(diào)整餐時胰島素劑量當(dāng)PPG>8mmol/L，餐時胰島素劑量增加1-2IU當(dāng)PPG達標(biāo)8.0mmol/L時，餐時胰島素劑量不變可先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，對于需要盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時調(diào)整基礎(chǔ)和餐時的劑量目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于點1中國胰島素強化治療臨床特點2如何選擇胰島素強化治療方案31+3強化方案的起始劑量和劑量調(diào)整4探尋中國特色治療模式：1+3方案強化后的轉(zhuǎn)歸目錄目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于點患者的胰島功能評估是強化治療后治療方案選擇的依據(jù)，適時選擇合適的后續(xù)治療方案，使患者血糖安全達標(biāo)對新診斷T2DM患者早期胰島素強化治療后優(yōu)先選擇包含胰島素的治療方案，胰島β細(xì)胞功能改善更明顯基礎(chǔ)胰島素組和預(yù)混胰島素治療后FPG及HbA1c水平均明顯低于治療前，但二組間無統(tǒng)計學(xué)差異.最新中國循證帶來啟示---短期強化后方案選擇楊彩嫻，黃啟亞，曾龍驛等.中華糖尿病雜志,2016,8(10):613-617目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于點內(nèi)分泌科125例2型糖尿病患者接受胰島素強化治療14天隨機分組A組：甘精胰島素44例B組：預(yù)混胰島素類似物39例C組：磺脲類促胰島素分泌劑組42例后續(xù)治療3個月研究目的：探討新診斷2型糖尿病胰島素早期強化治療后采用三種治療方案對患者β細(xì)胞功能及胰島素抵抗的影響研究方法：納入125例新診斷2型糖尿病患者，給予胰島素強化治療加二甲雙胍口服，血糖達標(biāo)（FPG維持在4.4~6.1mmol/L，餐后2h血糖維持在<8mmol/L）后隨機分為3組。治療前后檢測體質(zhì)指數(shù)、FPG、HbA1c、血脂、靜脈葡萄糖耐量試驗C肽水平研究介紹楊彩嫻，黃啟亞，曾龍驛等.中華糖尿病雜志,2016,8(10):613-617.目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于點基礎(chǔ)胰島素vs.預(yù)混胰島素，低血糖發(fā)生率顯著更低楊彩嫻，黃啟亞，曾龍驛等.中華糖尿病雜志,2016,8(10):613-617.A組：基礎(chǔ)胰島素類似物組（甘精胰島素+二甲雙胍）；B組：預(yù)混胰島素類似物組（門冬胰島素+二甲雙胍）；C組：磺脲類促胰島素分泌劑組（格列齊特緩釋片+二甲雙胍）***三組間，P＜0.01*與C組相比，P＜0.01**與B組、C組相比，P＜0.01目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于點研究啟示一楊彩嫻，黃啟亞，曾龍驛等.中華糖尿病雜志,2016,8(10):613-617有效控制患者的血糖明顯改善β細(xì)胞功能低血糖風(fēng)險更低2型糖尿病患者早期強化治療后，選擇1+OAD治療方案（vs.預(yù)混胰島素）目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于點研究啟示二楊彩嫻，黃啟亞，曾龍驛等.中華糖尿病雜志,2016,8(10):613-617強化治療后轉(zhuǎn)歸治療方案選擇的依據(jù)強化治療前患者的血糖及C肽水平患者的胰島功能評估強化治療胰島素總劑量強化后的轉(zhuǎn)歸治療方案中，基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素組治療（0.38vs.

0.46U·kg-1·d-1）療效相當(dāng)，且基礎(chǔ)胰島素組胰島素劑量較低目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于點短期強化后使用1+OAD方案，更為簡單方便，可提高患者依從性中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013與預(yù)混2針方案相比，1+OAD方案注射次數(shù)少、血糖