對幽門螺桿菌若干問題共識意見

對幽門螺桿菌若干問題共識意見中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會世界華人消化雜志2004年10月15日；12(10):2457-2458摘要:幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hpylori或Hp)與上胃腸道疾病關(guān)系密切而復(fù)雜，對許多問題尚未達(dá)到共識.由于對Hp感染的處理還存在不少爭議或分歧，所以全國Hp學(xué)組成員及有關(guān)專家50余名于2003年10月在安徽桐城開會，就Hp若干問題進(jìn)行了探討并達(dá)成共識，共識意見包括：Hp感染及相關(guān)疾病；Hp感染的診斷；Hp感染的治療及如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生.為了便于全國的臨床醫(yī)務(wù)工作者更好的了解或?qū)嵤?，現(xiàn)將共識有關(guān)內(nèi)容介紹如下.0引言1999年海南會議提出并經(jīng)全國消化大會確認(rèn)的“我國對幽門螺桿菌若干問題的共識意見”[1于2000年發(fā)表至今已3a.3a來，對幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hpylori或Hp)的一些重要問題又有了新的認(rèn)識，2000年歐洲Maastricht-2共識報告具有重要的指導(dǎo)意義，2002年第三屆全國Hp會議上廣泛聽取了大家對“共識”的意見，又經(jīng)2003年安徽桐城中華全國Hp共識會議(簡稱桐城會議)審核修訂，現(xiàn)提出新的Hp共識意見，以便在推廣應(yīng)用中充實和完善.Hp感染及其相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)查證實Hp在有些國家或地區(qū)的人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國不同地區(qū)、不同民族人群胃內(nèi)Hp檢出率在30-80%之間，有很大差別.Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍(PU)的重要致病因子.印與胃癌的發(fā)生有關(guān)：(1)Hp可增加胃癌發(fā)生的危險性.(2)Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究.(3)Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率.(4)在亞太地區(qū)如日本、韓國和中國，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株，其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中的陽性率無顯著差異，這與西方國家不同單一cagA毒力基因與胃癌發(fā)生缺乏相關(guān)性；目前尚未發(fā)現(xiàn)明確與胃癌發(fā)生相關(guān)的Hp毒力基因.(5)胃癌的發(fā)生是一個多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌.胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.宿主因素研究中發(fā)現(xiàn)，宿主白介素-16等基因多態(tài)性和Hp感染后的胃酸狀態(tài)與胃癌發(fā)生危險性相關(guān).印是胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素，Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā).根除Hp可以治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色體分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能具有遺傳性.Hp與非甾體類抗炎藥(NSAID)是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要獨立危險因素，單純根除Hp不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合.Hp與胃食管反流性疾病(GERD)的關(guān)系尚無肯定結(jié)論.對常規(guī)治療效果不好者可考慮根除Hp治療.根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，一般不加重已存在的GERD.研究表明，胃竇為主的Hp相關(guān)性胃炎患者胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少.根除Hp后胃酸可恢復(fù)正常，胃黏膜炎癥消退.胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎根除Hp治療后，發(fā)生GERD的危險性可能會增加，但該型胃炎所占比例很小.Hp陽性GERD患者長期服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可能會誘發(fā)或加重胃體胃黏膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性因而對GERD患者可予根除Hp治療.Hp感染和功能性消化不良(FD)的關(guān)系仍未明確.有活動性Hp感染的FD患者胃黏膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，根除Hp可使絕大多數(shù)患者胃黏膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性.但僅能使少部分患者的消化不良癥狀得到緩解.個別報道顯示，胃黏膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高.根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊.Hp感染的診斷Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)原則上要求可靠、簡單，以便于實施和推廣.2.1診斷方法(表1).2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp陽性；科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性.單獨血清學(xué)檢查可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查.2.3根除Hp療效判斷用于明確是否根除時，建議選用非侵入性尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下快速尿素酶試驗，復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4wk后進(jìn)行.內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇、胃體黏膜各一塊.表1常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)1特異性(%)1現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70-92100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)93-9995-99尿素呼氣試驗290-98.989-99快速尿素酶試驗275-9870-98糞便抗原檢測89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88-9986-991部分文獻(xiàn)資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大差異；2二者均為尿素酶依賴性試驗.Hp感染的治療Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)證，實施根除治療時，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范圍Hp及其他細(xì)菌對抗生素的普遍耐藥性.Hp感染治療適應(yīng)證(表2)Hp根除推薦的治療方案一線方案：(1)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+C(0.5)，BidX7d;(2)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+C(0.5)，BidX7d;(3)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4),BidX7d;(4)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量+F(0.1)/M(0.4)+C(0.5),BidX7d;(5)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+T(0.75-1.0),BidX14d;(6)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+A(0.5)BidX14d.代號說明:PPI(質(zhì)子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑(R)10mg、蘭索拉唑(L)30mg、奧美拉唑(0)20mg;RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁)350mg;A阿莫西林;C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)；F呋喃唑酮.也可以H2受體阻斷劑(H2RA)替代PPI(如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg).但根除率可能會有所降低.二線方案：(1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0),BidX7-14d;(2)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+T(0.75-1.0),BidX7-14d.表2Hp感染治療適應(yīng)證Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍1v早期胃癌術(shù)后v胃MALT淋巴瘤v明顯異常的慢性胃炎2v計劃使用NSAIDsv部分FD3vGERD3v胃癌家族史v個人強(qiáng)烈要求治療者v胃腸道外疾病v1PU:無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥.2明顯異常:指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生.重度不典型增生應(yīng)考慮癌變.3FD和GERD應(yīng)根除Hp的理由如前所述.3.3如何避免耐藥株的產(chǎn)生(1)嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案.(2)聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥.(3)加強(qiáng)基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新.(4)對根除治療失敗的患者，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥.(5)不斷開發(fā)治療Hp的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療.(6)由于Hp的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用2wk.(7)對一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等(8)努力研究開發(fā)Hp疫苗，讓Hp感染的免疫防治成為現(xiàn)實[2].參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.幽門螺桿菌若干問題的共識意見.中華消化雜志2000;20:117-118MalfertheinerP,MegraudF,O,MorainC,HunginAP,JonesR,AxonA,GrahamDY,TytgatG