病歷書寫課件

病歷書寫課件第一頁，共73頁。存在問題：不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)

1、字跡潦草。

2、修改不規(guī)范，有涂改（刀片刮）等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。*

3、格式仍不規(guī)范。（入院記錄、出院記錄、首程沿用舊模板）

4、時(shí)間書寫不規(guī)范，用24小時(shí)制記錄，如2013-01-12,14:00或2013.01.12,14:00，不要寫2013年1月12日，14點(diǎn)0分。*

5、標(biāo)注頁碼不全或不對。

6、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。

第二頁，共73頁。單項(xiàng)否決

1、涂改或偽造病歷；

2、缺簽名或偽造簽名；

3、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致；

4、無或未按時(shí)書寫各種記錄：出院記錄，死亡記錄，入院記錄，首次病程記錄，上級醫(yī)師首次查房記錄，疑難、危重病人一周無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄，有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄，會診意見記錄，轉(zhuǎn)科記錄，交接班記錄，階段小結(jié)，術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄，麻醉記錄，死亡搶救記錄，死亡病例討論記錄

5、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷無患者簽名的知情同意書

6、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

7、缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單

第三頁，共73頁。病歷書寫注意事項(xiàng)（時(shí)間）

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成

10分鐘：急會診10分鐘到，會診后立即記錄。

6小時(shí)內(nèi)完成：搶救記錄

8小時(shí)內(nèi)完成：首次病程記錄。

24小時(shí)內(nèi)完成：入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、手術(shù)記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄。

當(dāng)天完成記錄：輸血記錄、會診記錄

48小時(shí)內(nèi)完成：主治（上級）醫(yī)師首次查房記錄、常規(guī)會診記錄。

1月：階段小結(jié)。

第四頁，共73頁。病歷管理部門在檢查時(shí)，有一個(gè)基本的要求是，病歷一定要能夠通讀，如果檢查的專家看不懂，不能通讀，該病歷就是丙級病歷，相關(guān)醫(yī)生將受到處理。

一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。

第五頁，共73頁。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

重要的地方，最好重抄，以免易引起糾紛。第六頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤1、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。不能空行。2、醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。有的病案忘記填寫付費(fèi)方式。3、第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。很病案不填或?qū)懙?次住院。第七頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤4、年齡：指患者的實(shí)足年齡。有的病案仍據(jù)病人習(xí)慣寫虛歲。5、出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。要詳細(xì)至縣市區(qū)，如濰坊市濰城區(qū)。6、籍貫：指患者祖居地或原籍。如山東省濰坊市。7、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。個(gè)別病歷用17位數(shù)字的一代身份證，甚至胡亂編寫。第八頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤8、職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱。個(gè)別病案填寫：“經(jīng)理”，“老板”，“打工”等等不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”9、婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。要詢問清楚再填寫，不要想當(dāng)然，以免引起醫(yī)療糾紛。第九頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤10、現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。11、戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。有的病案僅寫濰坊市濰城區(qū)，戶口地址要詳細(xì)至門牌號。*12、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。如：濰坊市濰城區(qū)北宮西街269號濰坊市市立醫(yī)院。第十頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤

13、聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。應(yīng)寫妻子，不是寫夫妻。應(yīng)寫兒子，不是寫父子。14、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。？第十一頁，共73頁。病案首頁填寫常見錯(cuò)誤15、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。16、死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。2表示已死亡，拒絕尸檢。

非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”，不能寫2。第十二頁，共73頁。出院記錄：診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，甚至病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。第十三頁，共73頁。出院記錄：目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，出院時(shí)必須記錄出院前一天病人的生命體征，是否還遺有癥狀、陽性體征和化驗(yàn)結(jié)果，要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，留置否引流管，石膏及拆線否等情況。出院時(shí)需記錄向病人交待的出院后注意事項(xiàng)（要求具體），如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù)查內(nèi)容等。出院時(shí)帶藥的藥名，對總劑量及用法等均應(yīng)寫清楚。第十四頁，共73頁。出院記錄存在問題：1、出院記錄模板錯(cuò)誤：時(shí)間書寫不規(guī)范，出院診斷在出院情況之后。2、診療經(jīng)過太簡單。重要檢查、用藥未顯示。*3、出院醫(yī)囑簡單。出院帶藥未描第十五頁，共73頁。死亡記錄：住院診治經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時(shí)間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場的參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名。要記錄死亡具體時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。第十六頁，共73頁。入院記錄：現(xiàn)病史：發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查、診斷、治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號（“”），便于與本院資料加以區(qū)別?，F(xiàn)病史常見問題：主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果等描述簡單，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加引號(“”)以示區(qū)別。*第十七頁，共73頁。入院記錄：既往史：有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。

個(gè)人史及月經(jīng)婚育史缺項(xiàng)。如：無冶游史，無子女情況等，未描述配偶死亡原因及時(shí)間。甚至…..第十八頁，共73頁。入院記錄：家族史：家族中有無同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因，死亡年齡（時(shí)間）；有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運(yùn)動障礙及精神病等。

父母情況要記錄。

常見問題：父母、兄弟、姐妹健康狀況未描述。第十九頁，共73頁。入院記錄：輔助檢查：應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。存在問題：輔助檢查格式仍用舊模板，外院檢查未注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。*簽名：家屬簽名無授權(quán)委托書。第二十頁，共73頁。入院記錄初步診斷問題1、以臨床癥狀代替診斷。如：黃疸，消化道出血。2、以檢查結(jié)果代替診斷。如：肝臟占位，肺部陰影。3、意向性診斷。如：發(fā)熱待查，腹痛待查。4、中英文混寫。如：肺Ca，腦A-V畸形。5、濫用術(shù)后為初步診斷，不注重此次住院目的。如：卵巢癌術(shù)后，右股骨骨折術(shù)后。第二十一頁，共73頁。入院記錄存在問題：6、將一個(gè)疾病診斷分為兩個(gè)診斷。如：十二指腸球部潰瘍并穿孔寫成1、上消化道穿孔2、十二指腸球部潰瘍7、疾病診斷名稱不完全，過于籠統(tǒng)。如：慢性腎功能不全，無原發(fā)病診斷。8、英文字母縮寫。如：NST(胎兒宮內(nèi)窘迫)9、簡化書寫。如：甲低、甲亢、脾亢。10、漏診。第二十二頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第二十四頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。第二十五頁，共73頁。未在8小時(shí)內(nèi)完成。診斷依據(jù)照搬病歷特點(diǎn)，內(nèi)容未歸納提練。鑒別診斷不夠，一般2個(gè)以上。*診療計(jì)劃無具體內(nèi)容，無針對性等。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，要避免在診療計(jì)劃中寫出“完成病歷書寫””請示上級醫(yī)師......”等字樣。首次病程常見問題：

第二十六頁，共73頁。首次病程記錄書寫注意事項(xiàng)診斷依據(jù)內(nèi)容不能復(fù)制粘貼病例特點(diǎn)，要?dú)w納提練，。診療計(jì)劃：1、一般護(hù)理項(xiàng)目。2、診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，不能用籠統(tǒng)性詞句，無重要遺漏。3、治療計(jì)劃：治療原則及具體治療方案（藥名、計(jì)量、用法）4、已將病情和診療計(jì)劃告知患者或家屬，知情同意。第二十七頁，共73頁。《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十八頁，共73頁。其他病程記錄常見問題：1、病程記錄無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。2、有醫(yī)囑更改未描述。3、未及時(shí)分析檢查結(jié)果，只是照抄1遍。4、有創(chuàng)操作記錄不全。5、申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。6、手術(shù)同意書未寫手術(shù)名稱。7、未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。第二十九頁，共73頁。病程記錄書寫注意事項(xiàng)及時(shí)記錄病情變化：記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對病人的診斷治療提出個(gè)人的見解。更改醫(yī)囑時(shí)要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。第三十頁，共73頁。病程記錄書寫注意事項(xiàng)重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及特殊檢查對其結(jié)果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項(xiàng)目。有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療）術(shù)前要有病人的知情同意書上的簽名（同意或不同意行某操作）。第三十一頁，共73頁。病程記錄書寫注意事項(xiàng)術(shù)后要詳細(xì)記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術(shù)前的準(zhǔn)各工作、與家屬談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中的發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送檢以及報(bào)告結(jié)果均需詳細(xì)記錄。必須記錄操作者的姓名。第三十二頁，共73頁。病程記錄書寫注意事項(xiàng)對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。有病情變化的，重要醫(yī)囑變動的，要隨時(shí)記錄。掛床病人？申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進(jìn)行。

第三十三頁，共73頁。三級查房記錄書寫注意事項(xiàng)病程記錄需及時(shí)準(zhǔn)確的反映“三級查房”的情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時(shí)，對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等，要記錄發(fā)言人的姓名、職稱及具體發(fā)言內(nèi)容，不能寫成多個(gè)發(fā)言人的綜合意見。第三十四頁，共73頁。三級查房記錄書寫注意事項(xiàng)首次查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫之病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。講述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。存在問題：1、上級醫(yī)師首次查房過于簡單：無對病史、體征的補(bǔ)充，無關(guān)于診斷及鑒別診斷的分析，無對診療計(jì)劃的補(bǔ)充。2、不能以術(shù)前病例討論、術(shù)前小結(jié)代替上級醫(yī)師首次查房記錄。

第三十五頁，共73頁。上級醫(yī)師查房改進(jìn)措施：上級醫(yī)師查房記錄過于簡單（尤其首次查房記錄）：措施（1）科室要安排三級查房，形成制度。（2）上級醫(yī)師必須強(qiáng)化教學(xué)意識，規(guī)范查房分析，并具有條理性。（3）上級醫(yī)師必須審閱并修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄，親自簽名。

第三十六頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（不要一個(gè)人編寫。）第三十七頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第三十八頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第三十九頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第四十頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第四十一頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第四十二頁，共73頁。《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及采取的具體措施，如藥物治療，氣管插管，呼吸機(jī)的使用，心臟復(fù)蘇，除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱。盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸檢，若死者近親屬拒絕尸檢及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知情況及近親屬的意見記錄在病歷上。第四十三頁，共73頁。《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第四十四頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會第四十五頁，共73頁。知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及血液制品、康復(fù)治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特殊檢查治療、醫(yī)保、農(nóng)合、住院須知、特殊用藥（化療等）、其他用藥（自費(fèi)、外院、自購藥品）、病重、病危第四十六頁，共73頁。

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十三條第四十七頁，共73頁。

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十四條第四十八頁，共73頁。

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十五條第四十九頁，共73頁。

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十六條第五十頁，共73頁。

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十七條第五十一頁，共73頁?！恫v書寫基本規(guī)范》規(guī)定知情同意書患者不僅簽字還要簽意見新版第23條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第24條——麻醉同意書和第25條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)

第五十二頁，共73頁。1、無醫(yī)生簽名，要求醫(yī)生先簽名。2、家屬簽字，無授權(quán)委托書。3、未注明多個(gè)家屬簽字，任一個(gè)均有效。4、授權(quán)委托書未按手印。*5、有簽名，但無意見，或/和無時(shí)間、未注明關(guān)系。6、手術(shù)同意書未寫手術(shù)名稱。7、住院病人須知字跡潦草，涂改。8、有空項(xiàng)。知情同意書常見錯(cuò)誤：第五十三頁，共73頁。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條第五十四頁，共73頁。手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字新版第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對患者進(jìn)行面對面的接觸，這是針對很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺規(guī)定的。新版第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條第五十五頁，共73頁。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條第五十六頁，共73頁。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條第五十七頁，共73頁。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條第五十八頁，共73頁。1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。

3、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

4、每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。

5、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。

6、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)第五十九頁，共73頁。一、輸血治療同意書簽署不規(guī)范。1、用作廢的輸血治療同意書。2、空項(xiàng)：輸血前有關(guān)檢查未填。3、非本人簽名：（1）代病人簽名（昏迷病人）。（2）簽名者無授權(quán)委托書。（輸白蛋白）輸血存在問題第六十頁，共73頁。二、輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目不全。1、缺肝功檢查（轉(zhuǎn)氨酶）2、缺乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等輸血感染性疾病檢查。3、若患者拒絕檢查，應(yīng)有拒絕檢查簽字，或在病程中說明原因。4、備血病歷有報(bào)告單，無乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等檢查的醫(yī)囑。輸血存在問題第六十一頁，共73頁。三、配血報(bào)告單：配血應(yīng)提前1天申請（急癥除外），用新的配血單?？剖覕y取血單到血庫取血。配血單粘貼于病例中。輸血存在問題第六十二頁，共73頁。四、取回的血液在30分鐘內(nèi)輸注。1、輸血記錄單輸血開始時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間超過取血時(shí)間30分鐘。（術(shù)中1份）2、輸血記錄單輸血時(shí)間在30分鐘之內(nèi)，實(shí)際輸血時(shí)間（醫(yī)囑）超過取血時(shí)間30分鐘。3、輸血記錄單輸血