惡性腫瘤與血栓1

惡性腫瘤與血栓1第一頁，共16頁。靜脈血栓栓塞癥VTE

深靜脈血栓DVT肺栓塞PE血栓形成是腫瘤患者死亡的主要原因之一惡性腫瘤與血栓第二頁，共16頁。血液在下肢或骨盤的深靜脈不正常凝結(jié)，部分或完全阻塞靜脈腔深靜脈血栓部分脫落，進(jìn)入血管脫落的栓子回流到心臟，進(jìn)入肺動脈栓子堵塞肺部的血管，阻礙血液供應(yīng)脫落的栓子深靜脈血栓深靜脈血栓什么是深靜脈（deepveinThrombosis,DVT)？什么是肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE)？DVT與PE是同種疾病、不同階段和部位的兩種表現(xiàn)形式2023/5/5第三頁，共16頁。腫瘤VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)因素大型手術(shù)化療：貝伐單抗；沙利度胺、來那度胺、地塞米松腫瘤因素腫瘤原發(fā)位置：消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液腫瘤轉(zhuǎn)移個體因素家族病史藥物妊娠肥胖久病臥床或缺乏運(yùn)動吸煙高齡第四頁，共16頁。VTE的可疑癥狀DVT的可疑癥狀PE的可疑癥狀單側(cè)肢體或鎖骨上區(qū)腫脹肢體疼痛持續(xù)性小腿抽筋下肢局部觸痛、紅斑呼吸困難心跳過快或心率失常胸痛、呼吸急促或咳嗽低血壓、輕度頭痛、暈厥咳血第五頁，共16頁。DVT的診斷可疑DVT血液測試：血常規(guī)PT,aPTT血清肌酐多普勒靜脈超聲檢查（首選）增強(qiáng)CTMRIMRV靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性抗凝治療不確定陰性第六頁，共16頁。PE的診斷可疑PE血液測試：血常規(guī)PT,aPTT血清肌酐CTA（首選）陽性治療陰性DVT病史VQ掃描（造影劑）輔助檢查：X線胸片心電圖第七頁，共16頁。VET的機(jī)械性預(yù)防與治療靜脈加壓裝置（VCD）分級加壓彈力襪（GCS）間歇式氣壓裝置（IPC）靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)為可能干擾活動和必須保持設(shè)備在附近。下腔靜脈濾器（IVC）第八頁，共16頁。VET預(yù)防與治療常用抗凝藥物普通肝素UFH需監(jiān)測aPTT，血小板計(jì)數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松維生素K拮抗劑VKA

(華法林)口服需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響低分子肝素LMWH無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全Xa因子抑制劑FXaI（磺達(dá)肝癸鈉，IIab）高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良第九頁，共16頁。腫瘤合并VET的抗凝治療確診后應(yīng)立即開始治療（療程5～7d）可以使用LMWH（推薦）、UFH（靜脈給藥）或FXaIDVT患者應(yīng)接受3～6個月以上的治療PE患者應(yīng)接受6～12個月以上的治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高?；颊?，應(yīng)考慮長期抗凝治療推薦LMWH單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端DVT或PE的長期治療；無抗凝禁忌證的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療。第十頁，共16頁。VET的溶栓治療導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：尿激酶（12～18）萬U/h重組阿替普酶（rtPA）～1.0mg/h重組瑞替普酶～0.75U/h或替奈普酶～0.50mg/hDVT治療療程至少3～6個月，PE至少6～12個月。若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝，推薦抗凝期至少3個月溶栓藥物血栓導(dǎo)管股動脈第十一頁，共16頁。DVT治療步驟IVC抗凝治療禁忌確診DVT否抗凝藥物治療IPC,GCS嚴(yán)重DVT：導(dǎo)管溶栓治療是跟蹤DVT進(jìn)展和禁忌癥是否消除禁忌癥消除禁忌癥未消除出現(xiàn)進(jìn)展第十二頁，共16頁。PE治療步驟IVC正常確診PE否抗凝藥物治療IPC,GCS是隨訪和禁忌癥是否消除緩解低風(fēng)險(xiǎn)肌鈣蛋白超聲心動圖CTA抗凝治療禁忌高風(fēng)險(xiǎn)異常評估腫瘤狀態(tài)并考慮：大面積肺栓塞，溶栓治療或肺部取栓術(shù)IVC第十三頁，共16頁。抗凝溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)出血是抗凝、溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且個體差異很大，應(yīng)密切觀察凝血功能的變化并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致，腫瘤可致出血（如血小板減少，腫瘤侵犯血管）UFH可能會引起血小板減少癥（HIT）華法林治療窗窄，其活性受多種藥影響第十四頁，共16頁。VTE病史老年（>60歲）臥床腫瘤轉(zhuǎn)移中性粒細(xì)胞減少感染手術(shù)腦胰腺，胃腸道卵巢腎臟，膀胱肺血液系統(tǒng)沙利度胺來那度胺地塞米松預(yù)防腫瘤合并VET高危病人高危腫瘤高危藥物VET的預(yù)防可選用機(jī)械性預(yù)防（IPC+GCS），如無抗凝禁忌，可選用藥物（LMWH，UFH，，