預(yù)激綜合征顯性旁路的體表心電圖定位診斷

預(yù)激綜合征顯性旁路的體表心電圖定位診斷第1頁(yè)/共51頁(yè)幾個(gè)相關(guān)的名詞預(yù)激（含間歇預(yù)激）預(yù)激綜合征旁路顯性旁路隱匿性旁路室上速房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVJRT）——舊稱(chēng)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）第2頁(yè)/共51頁(yè)各名詞之間的關(guān)系（1）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短（<0.12S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長(zhǎng)，則ST-T改變會(huì)自行糾正）（后2項(xiàng)與室早類(lèi)似）一定條件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱(chēng)為旁路，而且是顯性旁路（即通稱(chēng)的Kent束）第3頁(yè)/共51頁(yè)各名詞之間的關(guān)系（2）顯性旁路旁路隱匿性旁路預(yù)激預(yù)激綜合征

AVRT

AVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速第4頁(yè)/共51頁(yè)特殊類(lèi)型的預(yù)激短PR綜合征（L-G-L綜合征）表現(xiàn)：PR縮短，而無(wú)Δ波物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為房-希氏束旁路（James束）房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快的傳導(dǎo)途徑有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長(zhǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維第5頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)正常的房室傳導(dǎo)途徑房室束（希氏束，His）

左束支浦肯野纖維右束支第6頁(yè)/共51頁(yè)第7頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的模式圖

旁路第8頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)激圖形形成的原理典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒(méi)有遞減傳導(dǎo)，也就沒(méi)有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波第9頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過(guò)程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過(guò)纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性第10頁(yè)/共51頁(yè)旁路所處的區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周?chē)膮^(qū)域第11頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)第12頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)第13頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反第15頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)/共51頁(yè)房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線第17頁(yè)/共51頁(yè)常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）第18頁(yè)/共51頁(yè)常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）第19頁(yè)/共51頁(yè)常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）第20頁(yè)/共51頁(yè)常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）第21頁(yè)/共51頁(yè)常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）第22頁(yè)/共51頁(yè)顯性旁路體表心電圖能定位的前提預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯Δ波患者有且僅有1條旁路第23頁(yè)/共51頁(yè)旁路定位的原理旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。第24頁(yè)/共51頁(yè)旁路定位的原理物理原理對(duì)向探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對(duì)單極記錄電極而言。第25頁(yè)/共51頁(yè)旁路定位的原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時(shí)，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。第26頁(yè)/共51頁(yè)判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無(wú)從判斷；而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看Δ波的方向。第27頁(yè)/共51頁(yè)公認(rèn)的規(guī)律（一）V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱(chēng)A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱(chēng)B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右第28頁(yè)/共51頁(yè)公認(rèn)的規(guī)律（二）II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱(chēng)電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱(chēng)電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后——因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來(lái)說(shuō)，前就是上，后就是下第29頁(yè)/共51頁(yè)規(guī)律（三）I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部第30頁(yè)/共51頁(yè)右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對(duì)于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。對(duì)于右側(cè)游離壁旁路，分前后時(shí)，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S<1過(guò)渡至R/S>1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋?zhuān)驗(yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。第31頁(yè)/共51頁(yè)左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。第32頁(yè)/共51頁(yè)典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）第33頁(yè)/共51頁(yè)典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8點(diǎn)）——注意avR為QS型第34頁(yè)/共51頁(yè)典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）——注意avR呈QS型，提示符合側(cè)壁第35頁(yè)/共51頁(yè)典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）第36頁(yè)/共51頁(yè)典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）第37頁(yè)/共51頁(yè)典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）第38頁(yè)/共51頁(yè)典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）第39頁(yè)/共51頁(yè)特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）——注意V1也呈QS型第40頁(yè)/共51頁(yè)不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）第41頁(yè)/共51頁(yè)不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）第42頁(yè)/共51頁(yè)不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）第43頁(yè)/共51頁(yè)須注意的幾個(gè)問(wèn)題左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類(lèi)似，有時(shí)難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒(méi)有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長(zhǎng)入第44頁(yè)/共51頁(yè)流程

首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（對(duì)于A型預(yù)激而言）如果為B型預(yù)激，再看移行對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路第45頁(yè)/共51頁(yè)應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià)規(guī)律是相對(duì)的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個(gè)理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會(huì)有一定的變異。此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。第46頁(yè)/共51頁(yè)其它條件下的預(yù)激間歇性預(yù)激即旁路的前傳功能在不同時(shí)間，有較大的變異性，有時(shí)預(yù)激很明顯（如在較長(zhǎng)的間歇后），有時(shí)可完全沒(méi)有預(yù)激（如心率較慢時(shí)）定位以預(yù)激充分時(shí)為準(zhǔn)。房顫并旁路前傳此種情況也可見(jiàn)于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路前傳。此時(shí)無(wú)法看PR間期。定位只看QRS主波即可第47頁(yè)/共51頁(yè)隱匿性旁路定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無(wú)前傳功能，故而沒(méi)有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過(guò)速時(shí)參與心動(dòng)過(guò)速的折返定位：主要看心動(dòng)過(guò)速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來(lái)解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后由于P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位