圍手術期處理簡詳解

圍手術期處理簡版詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于七點優(yōu)選圍手術期處理簡版目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于七點從總體重要性來講，完善的圍手術期處理較單純的手術技巧更為重要。因為圍手術期處理是從手術的整體來考慮，包含著病人的體質與精神的準備，手術方案的選擇，術中監(jiān)測及處理,特別情況的處理，術后監(jiān)測、護理及并發(fā)癥的預防和處理等。

一個合格的外科醫(yī)生,不但要有熟練的手術操作技能,更要掌握系統(tǒng)的圍手術期處理知識和方法。

目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于七點手術的類型：擇期手術:施行手術的遲早，不致影響治療效果。即，可再充分的術前準備后選擇合適時機進行手術。如可復性腹股溝疝修補術、良性腫瘤等。限期手術:手術時間雖可以選擇，但時間不能任意延長，應在盡可能短的時間內(nèi)做好術前準備。如惡性腫瘤根治術等。急癥手術:需在最短時間內(nèi)迅速進行必要的準備后立即手術。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備Preoperativepreparation

手術前不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，包括可能影響整個病程的各種潛在因素。詳細詢問病史；全面地體格檢查；常規(guī)的實驗室檢查；涉及重要臟器功能的檢查評估；充分估計病人對手術的耐受力，以便術前糾正、術中術后防治，目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于七點病人耐受性較好------外科疾病對機體沒有影響 或影響較小易于糾正；主要臟器的功能基本正常或在代償期；全身健康狀況良好或較好；術前只要進行一般準備即可。 病人耐受性不良----外科疾病對機體的影響較明顯或嚴重；主要臟器的功能輕度或嚴重失代償期；全身健康狀況差或極差；術前除要進行一般準備外，還要進行特殊準備，糾正失償臟器的功能。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----心理準備

對于手術，多數(shù)病人有恐懼感。

病人對手術顧慮：

害怕麻醉不滿意而術中疼痛；擔心手術后不能堅持工作和喪失勞動力；對腫瘤根治性手術的效果悲觀失望等。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----心理準備

術前就病情、實施手術的方式和必要性、可能取得的效果及存在的風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術后恢復過程和因為手術而帶來的不適以及預后等，對病人極其家屬作適度的解釋，取得理解、信任和同意，以便配合手術和術后治療。履行書面知情同意手續(xù)，包括手術、麻醉、輸血等知情同意書。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----生理準備（1）適應手術后變化的鍛煉（2）補液以糾正水、電解質和酸堿平衡；輸血或備血（3）預防感染：增強病人體質、無菌技術、操作輕柔、減少組織損傷----防止感染的重要環(huán)節(jié)；預防性應用抗生素。（4）注意熱量、蛋白質和維生素的攝入或補充（5）胃腸道準備（6）其他----鎮(zhèn)靜；留置胃管、尿管等；月經(jīng)、發(fā)熱暫停手術。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于七點預防性應用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術（2）腸道手術（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術（6）涉及大的血管的手術（7）需要植入人工制品的手術（8）臟器移植手術目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于七點胃腸道準備

飲食的管理:

擇期手術術前8-12小時禁食，術前4小時禁飲。胃腸道的較大手術，術前24-48小時開始改進流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數(shù)復雜手術甚至要在術前3-5天開始進行深靜脈營養(yǎng)。

腸道的準備:

全麻及椎管內(nèi)麻醉，術前晚肥皂水灌腸或服緩瀉劑，防止肛門括約肌松馳而排便于手術臺；減輕術后腹脹和便秘。結直腸手術，術前3天口服腸道制菌劑，前1天清潔灌腸等。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----特殊準備

下列疾病增加手術的并發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)不良腦血管病心血管病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病凝血障礙目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----特殊準備1、營養(yǎng)不良：(malnutrition)多伴有低蛋白血癥，且常與貧血、血容量減少同時存在。術中耐受失血和低血容量能力降低，術后組織愈合能力差、抗感染能力差。術前應盡可能糾正低蛋白血癥。（TPN、EN）2、腦血管病:(Cerebrovasculardisease)80%發(fā)生在術后，多因低血壓、心源性栓子栓塞高危因素：高齡或術前曾有腦血管疾患、高血壓、冠脈疾病、糖尿病及吸煙等近期腦卒中者，擇期手術至少應推遲2～6周。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----特殊準備3、心血管病：(cardiovasulardisease)高血壓患者血壓<160/100mmHg，無特殊準備若血壓過高，運用合適的降壓藥使血壓平穩(wěn)在一定水平；術前晨起應繼續(xù)用藥；入手術室血壓升高，根據(jù)病情和手術性質，選擇繼續(xù)手術或延期手術伴心臟疾病患者，手術死亡率明顯增高，應檢查評估，請麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師共同處置。目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于七點年齡≥40歲，接受非心臟手術的病人，對心臟功能進行量化評估。

病史、體檢、實驗室檢查、手術種類510目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于七點0－5分6－12分13－25分

≥26分

非心臟大手術1% 7% 13% 78%得分≥26分時禁忌進行擇期Goldman指數(shù)中半數(shù)以上的積分是可以控制的手術心源性死亡和危重心臟并發(fā)癥發(fā)生率得分目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----特殊準備4、肺功能障礙：(pulmonarydisease)凡有肺部疾患或需行開胸手術者，術前應作血氣分析和肺功能檢查；危險因素----慢阻肺、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO2<8.0kPa（60mmHg）PaCO2>6.0kPa（45mmHg），圍手術期并發(fā)癥可能增加；肺功能檢查最大通氣量在予計值85%以上→較好；60%～85%→較差；<60%→極差。呼吸功能極差或呼吸功能不全伴感染者，不宜行擇期手術，需先糾正。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術前準備----特殊準備5、腎疾病(renaldisease)麻醉、手術創(chuàng)傷會加重腎的負擔，危險因素----術前血尿素氮和肌酐升高、充血性心衰、高齡、重癥感染、術中低血壓、腎毒性藥等；術前準備的重點是最大限度的改善腎功能（糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物等）6、凝血障礙查PT、APTT、PLT詢問相關病史----出血史、月經(jīng)量、特殊病史、用藥史等根據(jù)凝血障礙和手術類型酌情處理目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于七點糖尿病對手術的影響

(diabetesmellitus)糖尿病人的手術耐受性差，術前應控制血糖水平，糾正水、電解質代謝紊亂和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況。常伴無癥狀的冠狀動脈疾患，易被忽視。飲食控制病情者，術前不另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術前一天晚上。術前已應用胰島素注射者，用至術日晨；應用長效制劑者，術前2－3日停用，改用胰島素皮下注射。禁食患者應用靜脈葡萄糖加胰島素維持血糖在正常稍高水平。目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理

Postoperativemanagement（一）常規(guī)處理術后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液管道及引流目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于七點輸液與輸血禁食期間，每日應補入一定量的葡萄糖，鹽水和電解質、維生素等。三日后不能進食者，靜脈補鉀3-4克/d，有額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應追加補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可輸入氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)口的愈合。慢性貧血的病人，術后應酌情繼續(xù)給予輸血。大手術后需禁食時間較長者，應TPN治療。目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于七點各種管道的處理胃腸減壓管保持通暢，觀察記錄。胃管一般2-3天后，病人能自行排氣或已大便時可拔出。導尿管記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留管時間較長，應行尿道口護理并用呋喃哂林沖洗膀胱，每周更換導尿管，拔管前挾管，每4小時開放一次。營養(yǎng)性造瘺管保持通暢和清潔、防止脫出。體腔與內(nèi)臟的引流管仔細觀察，保持清潔，防止脫出，定時更換外接管及引流瓶。引流量明顯減少才拔管。深靜脈營養(yǎng)管嚴防脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預防空氣栓塞，每晚更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好。導管的皮膚入口處定期消毒，涂抗菌素。目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理（二）體位(positioning)

麻醉后體位：全麻----去枕平臥，頭轉向一側硬膜外、腰麻----去枕平臥6～12小時目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理----體位

胸部、頸部手術：高坡半臥位。腹部手術：低坡臥位或斜坡位。（增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、體位引流）顱腦手術：15～30度頭高腳低低斜坡臥位。休克：頭和軀干20-30度，足15-20度。目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理----（三）各種不適的處理疼痛：24－48小時后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài)

惡心、嘔吐：多為麻醉反應止痛措施：采取合適體位藥物止痛（口服、注射、泵等）減輕焦慮目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理----各種不適的處理腹脹：吞咽空氣，積存過多。術后胃腸功能恢復不良：減壓、促胃腸蠕動劑、洗腸術后粘連梗阻：按腸梗阻處理呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激暫時、輕→壓眶上緣，解痙、鎮(zhèn)靜。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，有問題相應處置；如無明顯原因，可以針灸、膈神經(jīng)封閉。目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理----各種不適的處理尿潴留會陰部手術刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括約肌痙攣不習慣床上排尿安靜病人情緒，增進信心，誘導排尿，可改換體位，對癥治療，熱敷，必要時導尿。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理（四）胃腸道腹部手術后胃腸功能恢復約24～72小時；麻醉類鎮(zhèn)痛劑影響胃腸功能恢復；胃腸道手術者給與胃腸減壓；營養(yǎng)造口者在術后第二天無明顯腹脹時即可使用；結腸造口術后48～72小時開瘺目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于七點

術后處理

（五）活動(movement)原則：早期離床，減少合并癥（肺、血栓、尿潴留、腹脹），但根據(jù)病人手術大小，耐受程度，病情輕重而異。為什么要早期活動？

有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；改善血液循環(huán)，促進傷口愈合和防止靜脈血栓；促進腸蠕動及早恢復，減輕腹脹或便秘；促進膀胱功能恢復，解除尿潴留存。目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理（六）飲食(diet)非腹部手術：因手術大小，麻醉方法，病人反應而定。小手術：不引起很少引起全身反應者→術后即進食腰麻及硬膜外→6h可進食大手術：2～3日后可進食腹部手術：一般禁食2～3日，胃腸功能恢復后先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，最后恢復正常普食。腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道手術前后較為理想的飲食。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于七點術后處理（七）縫線拆除拆除時間：

術后3天醫(yī)生檢查傷口并換藥。如無特殊情況根據(jù)切口部位在術后不同時間拆線（頭面部4－5日；下腹部、會陰部6－7日；胸部、上腹部、背部、臀部7－9日；四肢10－12日；關節(jié)附近>14；減張縫線14日。）。拆線時記錄切口愈合情況切口分類（I、II、III）／愈合分級（甲乙丙）例：II／甲；III／乙等目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于七點

縫合切口分類切口基本條件手術舉例表示法

清潔切口手術基本上在無菌情況下進行（縫合的無菌切口）疝修補術、甲狀腺瘤摘除術等Ⅰ類可能污染切口手術野與消化道，泌尿道及呼吸道相通（手術時可能會有污染）胃次全切除術、膽囊切除術等Ⅱ類污染切口內(nèi)臟化膿、壞死的手術（鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物）腸壞死的腸切除術、闌尾