多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第1頁《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗多囊卵巢綜合征第2頁3第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders多囊卵巢綜合征第3頁4

第三節(jié)多囊卵巢綜合征

polycysticovariansyndrome第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病編者曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)）多囊卵巢綜合征第4頁5

多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）是一個生殖功效障礙與糖代謝異常并存內(nèi)分泌紊亂綜合征。連續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其主要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見原因，其病因至今還未說明。當(dāng)前研究認(rèn)為，其可能是因為一些遺傳基因與環(huán)境原因相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先報道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。概念第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第5頁6內(nèi)分泌特征與病理生理內(nèi)分泌特征：①雄激素過多；②雌酮過多；③黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；④胰島素過多。第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第6頁7病理1.卵巢改變大致檢驗：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、堅韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚2～4倍，白膜下可見大小不等、≥10個囊性卵泡，直徑多<1cm。鏡下見白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見多個不成熟階段呈囊性擴張卵泡及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。2.子宮內(nèi)膜改變患者因無排卵，子宮內(nèi)膜長久受雌激素刺激，展現(xiàn)不一樣程度增殖性改變，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不經(jīng)典增生。長久連續(xù)無排卵增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生幾率。第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第7頁8臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長度為35天～6月。閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時間≥6月）常見；原發(fā)閉經(jīng)（15歲尚無月經(jīng)初潮）少見；不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性不孕生育期婦女因排卵障礙造成不孕多毛、痤瘡是高雄激素血癥最常見表現(xiàn)肥胖50％以上患者肥胖（體重指數(shù)≥25），且常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.80）黑棘皮癥陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素從容，呈對稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第8頁9輔助檢驗基礎(chǔ)體溫測定表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線B型超聲檢驗見卵巢增大，包膜回聲增強，輪廓較光滑，間質(zhì)回聲增強；一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個以上直徑為2～9mm無回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項鏈征”第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第9頁10輔助檢驗診療性刮宮應(yīng)選在月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)進行，刮出子宮內(nèi)膜呈不一樣程度增殖改變，無分泌期改變腹腔鏡檢驗：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個卵泡，無排卵征象第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第10頁11輔助檢驗內(nèi)分泌測定血清雄激素：睪酮水平通常不超出正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正?；蜉p度升高血清FSH、LH：血清FSH正?；蚱?，LH升高，LH/FSH比值≥2～3血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或輕度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1血清催乳激素（PRL）：20％～35％PCOS患者可伴有血清PRL輕度增高第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第11頁12診療危險原因2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病性毛過多，PCOS陽性家族史臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢驗血清生殖激素濃度測定盆腔超聲檢驗基礎(chǔ)體溫測定篩查代謝并發(fā)癥第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第12頁13診療步驟病史問詢年紀(jì)，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻情況，當(dāng)前有沒有不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關(guān)檢驗結(jié)果、治療辦法及效果。體格檢驗

身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有沒有擠壓溢乳、體毛分布、有沒有黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢驗：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有沒有器質(zhì)性疾病

見前面輔助檢驗第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第13頁14診療分型一、有沒有肥胖及中心型肥胖肥胖BMI≥25、WHR≥0.85稱為男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)>0.8，腰圍>90cm二、有沒有糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：

經(jīng)典PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第14頁15治療青春期女孩；無生育要求育齡期婦女；生育后保?。挥猩笥g期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進生育保護子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改進胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第15頁16無生育要求PCOS患者治療治療目標(biāo)：近期：調(diào)整月經(jīng)周期，改進多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；治療方法：生活方式調(diào)整，控制體重；短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)；孕激素周期性調(diào)經(jīng)；治療胰島素抵抗——二甲雙胍；第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第16頁17有生育要求PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第17頁18體重控制是PCOS促排卵優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者第一位治療，理想體重減輕最少要到達5%；肥胖除了伴發(fā)其它風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖情況，體重控制后能夠很好地改進卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女腹型肥胖；第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第18頁19CC促排卵臨床指標(biāo)評價——

一線治療CC依然是PCOS促排卵第一線藥品，能夠取得每七天期75%~80%排卵率，22%妊娠率，不過依然有15%患者存在CC抵抗,50%患者依然不能取得妊娠。CC抵抗標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/日×5日，無優(yōu)勢卵泡生長；這個劑量可造成75%排卵。普通促排卵周期應(yīng)到達6個周期時間，累計6個周期活產(chǎn)率可到達50%~60%。副作用較少，多胎率<10%,OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸黏液問題沒有證實影響妊娠。B型超聲監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須。第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第19頁20促性腺激素（Gns）促排卵臨床指標(biāo)評價——

二線治療Gns應(yīng)用主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險，所以作為第二線治療在促排卵方案比較中，Gns依然是最有效藥品，不過因為其過分刺激風(fēng)險，治療劑量調(diào)整必須是基于天天監(jiān)測低劑量FSH方案妊娠率與高劑量相同，不過多胎妊娠和OHSS風(fēng)險是有限第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第20頁21PCOS卵巢打孔術(shù)——二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第21頁22PCOS手術(shù)治療——卵巢打孔手術(shù)適應(yīng)證：1．克羅米芬治療無效PCOS患者。2．LH連續(xù)增高PCOS患者。3．需要進行腹腔鏡檢驗PCOS患者。4．不能進行促性腺激素治療PCOS患者第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第22頁23IVF治療PCOS臨床指標(biāo)評定——

三線治療在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進行IVF觀點存在爭議；因為可控胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇。合理IVF促排卵方案依然存在爭議；需要臨床RCTs研究比較FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案優(yōu)劣?，F(xiàn)有文件表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療妊娠率相同，提醒PCOS并未累及胚胎種植步驟。第三節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第23頁24總結(jié)PCOS是一個影響女性一生內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高臨床異質(zhì)性，病因機制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用；PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)在國際上一直存在較大爭議；我國PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)連續(xù)性無排卵作為首要依據(jù)，并推薦分型；青春期PCOS診療和治療需要慎重，預(yù)防過分和不妥；對PCOS治療依據(jù)我國外共識，首要進行生活