骨盆骨折手術(shù)及護(hù)理

骨盆骨折手術(shù)及護(hù)理第1頁/共53頁學(xué)習(xí)目標(biāo)

了解骨盆的構(gòu)成和骨折分類掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)了解骨盆骨折的治療及手術(shù)方式掌握骨盆骨折的護(hù)理及并發(fā)癥第2頁/共53頁了解骨盆的構(gòu)成和骨折分類

概述：骨盆是脊柱與雙下肢之間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱，同時具有保護(hù)盆內(nèi)臟器、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。第3頁/共53頁骨盆的解剖

兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線形成“骨盆界限”。該界線將骨盆分成上下二部，位于骨盆分界線之上為大骨盆或稱假骨盆，大骨盆能支持妊娠時增大的子宮，但與分娩無關(guān)。其骨腔是腹腔的髂窩部，大骨盆參與腹腔的組成。骨盆分界線之下為小骨盆或真骨盆（簡稱骨盆）其內(nèi)腔即盆腔，真骨盆容納子宮、暖巢、輸卵管、陰道及鄰近的輸尿管、膀胱尿道、直腸等器官。

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骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多為強(qiáng)大的外力所致，占骨折總數(shù)的1%-3%，由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆腔內(nèi)含有臟器、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，早期救治不當(dāng)有很高的死亡率，快速而準(zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。第5頁/共53頁骨盆骨折的病因1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因

如交通事故、砸傷、高處墜落等，可引起肌肉強(qiáng)力收縮，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)等處骨折。2、暴力作用于骨盆側(cè)方

可引起骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。3、暴力作用于骨盆后方

可引起傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對側(cè)半骨盆分開。第6頁/共53頁骨盆骨折的分型A型(穩(wěn)定型)：移位輕微，一般不潑及骨盆環(huán)，骶、尾骨骨折、恥骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脫骨折等。第7頁/共53頁骨盆骨折的分型B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：即部分穩(wěn)定性骨折，骨盆的前后環(huán)均損傷，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定，骨盆后方及盆底結(jié)構(gòu)完整。根據(jù)損傷機(jī)制不同，分為B1開書型即前述分離型骨折：B1①骨盆裂開<2.5cm，B1②骨盆裂開>2.5cm；B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折；B3骨盆受側(cè)方壓縮使對側(cè)發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折。第8頁/共53頁B1開書型B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折B3骨盆受側(cè)方壓縮使對側(cè)發(fā)生骨折第9頁/共53頁骨盆骨折的分型C型(旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定)

：為旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型骨折，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位；C1單側(cè)損傷失穩(wěn)，如單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C2雙側(cè)損傷失穩(wěn)，如雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C3雙側(cè)C型損傷，如骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。第10頁/共53頁骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1、局部癥狀①患者骨盆部位遭受嚴(yán)重外傷史或擠壓史。②局部疼痛、壓痛、淤血，活動下肢或坐位時疼痛加重。患者雙下肢肢體長度不對稱，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹等。③骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。第11頁/共53頁骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1.骨盆擠壓試驗：用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時向中線擠壓，如有骨折則會發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗陽性。2．骨盆分離試驗：多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部，兩手同時向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開。如有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變，則局部發(fā)生疼痛反應(yīng)，稱為骨盆分離試驗陽性。第12頁/共53頁骨盆骨折的臨床表現(xiàn)2、全身情況出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，因此檢查時首先對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神志變化，必須明確患者有無合并傷，如顱腦、胸腹部損傷，其次再確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。第13頁/共53頁骨盆骨折的臨床表現(xiàn)由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A-F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：A（airway，氣管）：保持呼吸道通暢，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部損傷。B（bleeding，出血）：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標(biāo)。C（CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)）：顱腦損傷的處理。D（digestivesystem，消化系統(tǒng)）：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的處理。F（fracture，骨折）：其他部位骨折的處理。第14頁/共53頁

骨盆骨折出血的來源(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10~15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。(3)盆內(nèi)動脈：而骨盆內(nèi)血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關(guān)系密切。(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。第15頁/共53頁若一個體重為65公斤的人，血量約為4550—5200ml肱骨干骨折100-800ml尺橈骨骨折50-400ml

骨盆骨折500-5000ml

股骨干骨折300-2000ml

脛腓骨骨折100-1000ml第16頁/共53頁骨盆骨折的診斷

一般認(rèn)為根據(jù)病史、體格檢查和骨盆前后位X線所見即確診骨盆骨折。對于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷，應(yīng)全面體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)合并傷。（1）X線（主要手段）：可顯示骨折類型及其移位情況。第17頁/共53頁骨盆骨折的診斷X線入口位出口位前后位第18頁/共53頁骨盆骨折的診斷（2）CT：

是對于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法：①能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折；②能清楚立體的顯示半側(cè)骨盆移位情況；③對髖臼骨折特別適用；④三維CT重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。第19頁/共53頁骨盆骨折的診斷

CT

三維CT重建第20頁/共53頁骨盆骨折的診斷（3）B超檢查：以了解腹腔及盆腔內(nèi)臟及大血管的情況。（4）核磁共振：可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等軟組織損傷和隱匿的骨折。第21頁/共53頁

應(yīng)根據(jù)全身情況，首先處理休克及各種危及生命的并發(fā)癥?；颊咭蚋鼓ず蟠罅砍鲅喜⑿菘?，應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血、輸液，膀胱破裂，可進(jìn)行修補(bǔ)，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時，可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。直腸損傷：應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。第22頁/共53頁待病情穩(wěn)定后，骨盆骨折是否手術(shù)，其主要依據(jù)是骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和不穩(wěn)定的程度非手術(shù)治療適應(yīng)癥治療方法1）骨盆環(huán)穩(wěn)定的骨折，如撕脫骨折和無明顯移位的骨盆環(huán)一處骨折。2）骨盆環(huán)兩處損而失穩(wěn)，但影像學(xué)上或輕微移位者。3）因早期救治需要經(jīng)臥床、牽引治療后，影像學(xué)證明復(fù)位滿意者。4）有手術(shù)禁忌或不宜手術(shù)治療的多發(fā)癥。1）對癥治療，臥硬板床休息3-4周。肌肉撕脫骨折者應(yīng)取放松肌肉的體位，髂前上棘骨折患者置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸膝位。2）骨盆兜帶懸吊牽引固定，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜，5-6周后換用石膏短褲固定。3）手法復(fù)位，患肢骨牽引。第23頁/共53頁第24頁/共53頁骨盆骨折的手術(shù)指征(1)

外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。(2)垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。

(3)

多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)

污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。

(5)恥骨聯(lián)合分離大于2.5CM或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。

(6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

第25頁/共53頁手術(shù)方式1.前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。2.后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定第26頁/共53頁固定方式1）骨外固定架固定在骨盆損傷早期處理，可減少失血適用于骨盆環(huán)雙處骨折,不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時固定，或與其他固定方式聯(lián)合應(yīng)用固定嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折

髂前上棘外固定髂前下棘外固定第27頁/共53頁固定方式2）C形鉗（C-clamp）后方固定。直接對骶髂關(guān)節(jié)加壓，用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時固定第28頁/共53頁固定方式3）恥骨重建鋼板用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折第29頁/共53頁固定方式4）骶前鋼板固定適應(yīng)證為骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼骨折第30頁/共53頁固定方式6）經(jīng)皮骶骨螺釘固定骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位第31頁/共53頁手術(shù)入路恥骨聯(lián)合入路------暴露恥骨聯(lián)合分離第32頁/共53頁手術(shù)入路髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合第33頁/共53頁手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)前入路------髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折第34頁/共53頁手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路第35頁/共53頁非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.急救護(hù)理1）病人入院后快速建立兩條靜脈通道，及時輸液、輸血，輸液建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢，因為骨盆骨折后可導(dǎo)致下腔靜脈循環(huán)障礙，進(jìn)行股靜脈或下肢靜脈穿刺后，補(bǔ)充的血容量得不到有效的血液循環(huán)。2）迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。由于骨盆多為松質(zhì)骨，其鄰近有動脈和靜脈叢，而靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流，所以骨盆骨折后病人易出現(xiàn)失血性休克。第36頁/共53頁2.心理護(hù)理

骨盆骨折患者因突發(fā)致傷，創(chuàng)傷致軀體的強(qiáng)烈疼痛及功能障礙，造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感，擔(dān)心生命危險及殘疾。應(yīng)積極消除傷員思想顧慮，鼓勵傷員積極配合治療，增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感，減輕病人的恐懼。第37頁/共53頁3.飲食護(hù)理術(shù)前加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，以補(bǔ)充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。食物應(yīng)易消化，鼓勵病人多飲水，經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，必要時使用緩瀉劑，利于排便，術(shù)前一日必須排除腸道內(nèi)瘀積的大便，以利于手術(shù)操作，減輕術(shù)后腹脹。若合并直腸損傷或有腹脹腹痛，則應(yīng)酌情禁食，必要時可靜脈高營養(yǎng)治療。第38頁/共53頁

4.臥位

1.不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可取仰臥與側(cè)位交替（健側(cè)在下），傷后一周取半臥位，嚴(yán)禁坐立。2.影響骨盆環(huán)完整的骨折，應(yīng)取平臥硬板床，減少搬動，必須搬動時由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。第39頁/共53頁術(shù)后護(hù)理1.生命體征觀察1）術(shù)后密切觀察生命體征和神志，予心電監(jiān)護(hù)，測Bp、P、R、q1/2h；2）留置導(dǎo)尿，記錄尿量；3）注意病人神志及皮膚黏膜出血征象，詳細(xì)記錄；4）如病情嚴(yán)重，應(yīng)先轉(zhuǎn)入ICU病房全面監(jiān)控治療。2.心理護(hù)理因術(shù)后長期臥床，易產(chǎn)生厭煩情緒，多開導(dǎo)，取得家屬的支持，共同為病人制定比較周密的康復(fù)計劃并督促實施，多鼓勵病人，提高其治療的積極性。3.飲食術(shù)后繼續(xù)予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，多吃蔬菜和水果，飲食宜清淡、低脂、多飲水，防止血液濃縮，降低血液粘稠度。4.傷口觀察觀察傷口敷料情況，若有滲血、滲液情況，應(yīng)及時更換敷料。觀察患者末梢血運(yùn)情況，妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流管通暢，防止引流管脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。5.體位術(shù)后注意患肢末梢血運(yùn)及肢體腫脹情況，盡量減少大幅度搬動病人，防止內(nèi)固定斷裂、脫落，置于氣墊床上，懸空受壓部位，每2-3小時平臥與健側(cè)臥交替，預(yù)防壓瘡。第40頁/共53頁術(shù)后護(hù)理6.預(yù)防深靜脈血栓形成：骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35%～50%，可發(fā)生在骨盆或下肢，并可繼發(fā)PE發(fā)生率為2%～10%，其致死率為0.5%～2%。骨盆骨折盆腔靜脈的損傷及制動是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險因素，長時間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯，創(chuàng)傷損傷血管壁，術(shù)中失血使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

首發(fā)癥狀多為患肢腫脹明顯、疼痛，術(shù)后抬高患肢20-30度，以利于靜脈血液回流，觀察患肢腫脹、疼痛程度、皮膚顏色、溫度、感覺及肢端動脈搏動情況，入院后進(jìn)行深靜脈血栓評分，DVT重在預(yù)防，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，加強(qiáng)出凝血時間、凝血酶原時間測定，嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷，盡早指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲運(yùn)動和股四頭肌等長收縮鍛煉，2-3次/天，每次至少10分鐘，按摩患肢肌肉及足部，清除靜脈血的瘀滯，并注意觀察患者有無突然呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、煩躁不安及等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。第41頁/共53頁骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及處理1.出血性休克2.腹膜后血腫3.尿道損傷4.膀胱損傷5.直腸損傷6.神經(jīng)損傷第42頁/共53頁出血性休克護(hù)理1、盡量減少搬動

2、迅速建立靜脈通路：

有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁，快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量，及時輸液、輸血，根據(jù)補(bǔ)液原則有計劃按時按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、紅細(xì)胞或血漿。第43頁/共53頁出血性休克護(hù)理3、加強(qiáng)生命體征及尿量的監(jiān)測

予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察患者意識、尿量、皮膚彈性、面唇色澤、肢端皮膚溫度、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，以確定是否有休克及程度，如發(fā)現(xiàn)患者在輸液、輸血情況下血壓仍下降，檢查患者有無活動性出血，及時報告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施。嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密觀察有無血尿，因為尿量的變化是早期診斷休克的主要指標(biāo)，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療，一般每小時記錄一次尿量，觀察有無急性腎功能損害，尿量>30ml/h表示腎功能良好。注意保暖，提高室溫或用棉被和毛毯保暖，忌用熱水袋，以免增加微循環(huán)耗氧。第44頁/共53頁尿道及膀胱損傷1.臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)會陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色,如排尿困難,尿道口有血液滴出、疼痛等提示有尿道損傷,早期進(jìn)行留置尿管，防止自動排尿，避免尿液外滲，并且有利于損傷尿道的修復(fù)。若導(dǎo)尿管插入有困難時，可請泌尿科醫(yī)生會診或進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。如膀胱頸部或后壁破裂，尿液流入腹腔膜，會有明顯的腹膜刺激征，導(dǎo)尿時無尿液流出，如尿液從肛門流出，膀胱破裂可以確診，應(yīng)立即行手術(shù)探查修補(bǔ)，難以縫合時，可經(jīng)恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。第45頁/共53頁尿道及膀胱損傷2.護(hù)理(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防逆流尿袋每周更換1次，防止感染。(2)鼓勵病人多飲水，以利排尿。(3)保持引流管通暢，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(4)保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日予溫水擦洗會陰部，05%碘伏棉球消毒尿道外口2次，防止感染。(5)尿道不完全撕裂時，留置導(dǎo)尿管2周并妥善固定，對于行膀胱造口的病人，需保持引流管通暢，防止扭曲或折疊，造口管一般留置1-2周，拔管前先夾管，觀察能否自行排尿，如排尿困難或切口處有漏尿則延期拔管。第46頁/共53頁神經(jīng)損傷

在所有的骨盆骨折中，以骶骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。1.臨床表現(xiàn)：(1).坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺消失。(2).股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙，下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。(3).閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺障礙。2.護(hù)理：及早鼓勵并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，請理療科