外科疑難病例討論

外科疑難病例討論目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于八點討論過程目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于八點目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于八點目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于八點病史匯報姓名：余世勤性別：男年齡：60歲入院時間：2019-2-23主訴：腰部外傷并疼痛活動受限2小時余診斷：第2腰椎壓縮性骨折一般資料目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于八點病史匯報現(xiàn)病史：患者自訴2小時余前不慎傷及腰部，當(dāng)即感傷處疼痛難忍并活動受限，無惡心嘔吐，無昏迷，無胸悶呼吸困難。無四肢麻木感覺活動障礙。傷后未行特殊處理，病后來我院門診腰椎X線檢查后以“第2腰椎壓縮骨折”收治我科既往史：酒精性肝炎中度活動期；高尿酸血癥飲酒史：每餐飲酒約250g目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于八點病歷資料匯報體格檢查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清，痛苦面容，平車推入病房。全身淺表皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，頸軟氣管居中，雙瞳孔等大等圓對光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音清。心音有力，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟未及反跳痛，腹肌不緊，腸鳴音4次/分。腰部軟組織壓痛，L2棘突壓痛明顯。四肢感覺活動良好。目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于八點腰椎骨折臨床表現(xiàn)目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-2-24本院肝腎功示

谷草轉(zhuǎn)氨酶:106U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶1369U/L，總膽紅素44.6vmol/L,直接膽紅素20.2vmol/L,間接膽紅素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活動期）尿酸566vmol/L（示高尿酸血癥）余未示明顯異常。血常規(guī)示紅細胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考慮術(shù)中或術(shù)后可能出血）遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨150mg＋5%GS250ml,頭孢替唑組，骨瓜組，血栓通組等靜脈滴注，患者ADL評分為30分，重度依賴，壓瘡評分為23分，低風(fēng)險，跌倒墜床高危人群，酒精依賴，給予一級護理，絕對臥床，指導(dǎo)易消化飲食。

目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-2-25患者訴腰部仍感疼痛，無頭暈，惡心嘔吐，精神食納睡眠良好，大小便未訴異常，繼行對癥治療，擇期手術(shù)。2019-2-26會診記錄患者訴腰部疼痛較前稍輕，肝功異常明顯，今日請內(nèi)科張敏副主任醫(yī)師會診后認為，患者既往有長期飲酒史，因肝功異常在我院內(nèi)科多次住院治療考慮肝功受損因酒精性肝病肝炎所致，血小板及紅細胞降低考慮可能脾功能亢進。行護肝對癥治療，口服熊去氧膽酸片。擇期行肝膽脾彩超檢查，復(fù)查纖維蛋白原。遵囑執(zhí)行。觀察患者病情變化。目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-02-28患者訴腰部疼痛較前稍輕，繼行對癥治療，擇期手術(shù)。今日復(fù)查出凝血時間未示明顯異常，肝膽脾彩超未示明顯異常。繼行對癥治療。2019-3-3患者訴腰部疼痛較前稍輕，繼行對癥治療，擬于明日在麻醉下行第2腰椎骨折切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行相應(yīng)對癥治療。目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過手術(shù)日期:2019年03月04日手術(shù)診斷：1、第2腰椎壓縮骨折2、酒精性肝炎中度活動期3、高尿酸血癥手術(shù)名稱:第2腰椎壓縮性骨折切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)術(shù)后處理措施:術(shù)后行持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，對癥支持治療。術(shù)后注意觀察事項:注意觀察傷口滲血，引流情況。注意觀察下肢活動感覺及大小便情況。目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-5

患者術(shù)后第一日訴傷口疼痛，給予杜冷丁100mg＋0.9%NS50ml微量泵泵入，根據(jù)疼痛情況調(diào)節(jié)速度；大便未排。體格檢查：T38.5℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛后復(fù)測體溫37.7，囑各班嚴密觀察患者體溫情況。腰部傷口干燥無滲血，引流管引流出淡紅色血性液體約100ML。繼行對癥治療。囑進易消化飲食。

目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過

2019-3-6

患者術(shù)后第2日訴傷口疼痛，持續(xù)杜冷丁泵入，精神食納睡眠一般，尿管已拔除，小便未訴異常；大便未排。體格檢查：T37.8℃，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入Bid,給予復(fù)方氨酚烷胺片口服。指導(dǎo)患者多飲水，引流管引流出淡紅色血性液體約20ML，繼行對癥治療。囑各班嚴密觀察患者體溫情況。目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-7

術(shù)后第3日訴傷口疼痛，精神睡眠差，小便未訴異常，大便未排,今日傷口換藥，引流管已拔除。T37.3℃，指導(dǎo)患者多飲水，復(fù)查血常規(guī)示輕度貧血，血紅蛋白86g/L,肝功示谷草轉(zhuǎn)氨酶:64U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶467U/L，繼行促進骨折愈合護肝治療。于當(dāng)日17時50分遵醫(yī)囑給予人血白蛋白50ml靜滴。目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于八點

目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-8

術(shù)后第四日，大小便通暢，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白50ml靜滴。T36.8，查房患者訴夜間睡眠困難，難以入睡，給予艾司唑侖片，睡前1mg口服。2019-3-9

術(shù)后第五日，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，患者情緒躁動不安，不愿配合。于凌晨兩點強行將腰圍及傷口敷料扯落，立即通知值班醫(yī)生及主任，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，傷口重新包扎，指導(dǎo)患者禁煙酒?；颊咴陝硬话?，強烈要求回家，于凌晨五點三十分由家屬帶離醫(yī)院，已上報各職能科室。患者于22:00安返病房，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥0.1g肌注，家屬24小時留陪。

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于八點

目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-10

今日復(fù)查肝腎功示總蛋白54.8g/L,白蛋白28g/L,患者目前合并低蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50ML靜滴每日一次，注意觀察病情變化。

2019-3-12患者訴傷口疼痛減輕，精神食納睡眠一般，自感胸悶呼吸困難。今日行胸部CT檢查示雙側(cè)胸腔中等量積液，右側(cè)為重伴局限性包裹肺膨脹不全，請內(nèi)科張敏副主任查看患者后考慮低蛋白血癥致漿膜腔積液，加強營養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50ML靜滴每日一次，呋塞米20Mg靜推，持續(xù)心電監(jiān)護，低流量吸氧。注意觀察病情變化。必要時復(fù)查或行胸腔穿刺抽液。目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于八點會診記錄目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-15

患者于今日上午10:30分在局麻下行胸腔穿刺術(shù)，抽取胸腔積液約700ml。14:30分患者體溫上升，測體溫為38.5℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛，半小時后復(fù)測體溫37.9℃，協(xié)助家屬進行溫水擦浴，后復(fù)測體溫37.3℃，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，低流量吸氧，美洛西林組Bid，指導(dǎo)患者多飲水，注意保暖。2019-3-17

今日請內(nèi)科會診，加強抗感染治療氨曲南2.0g靜滴2次每日，多索茶堿0.2g，甲潑龍琥珀酸鈉40mg靜滴，解痙平喘，繼行營養(yǎng)支持治療。明日在B超定位下行右側(cè)胸腔穿刺抽液口服藥增加螺內(nèi)酯片一片，氯化鉀緩釋片兩片口服Tid。目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于八點胸腔穿刺目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-18

患者于今日14：30—15：00在床邊B超引導(dǎo)定位下行右側(cè)胸腔穿刺抽液,外接50ML注射器抽取胸水，共計抽出淡黃色胸水約800ML。患者未訴特殊不適，體檢：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。復(fù)查胸片示雙側(cè)胸腔少量積液,雙肺感染。2019-3-20

患者訴精神食納睡眠良好，無明顯胸悶呼吸困難，無發(fā)熱,偶伴咳嗽咳痰。雙肺呼吸音稍粗。腰部傷口已拆線甲級愈合，四肢感覺活動，末梢循環(huán)良好。繼行抗感染營養(yǎng)支持對癥治療.目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于八點

目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于八點診療經(jīng)過2019-3-22

患者訴精神食納睡眠良好,偶伴咳嗽咳痰，患者復(fù)查肝腎功，電解質(zhì)，超敏C反應(yīng)蛋白皆在正常范圍內(nèi)，查胸片顯示極少量積液，雙肺輕度感染。液體氨曲南組，多索茶堿組，甲潑龍琥珀酸鈉組已停止，患者四肢感覺活動，末梢循環(huán)良好。患者逐漸康復(fù)。2019-3-28

患者訴精神食納睡眠良好，無胸悶呼吸困難，無發(fā)熱,無咳嗽咳痰。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。神清、雙肺呼吸音輕。心音有力，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟。復(fù)查胸片示胸水吸收，肺部感染灶消失，于今日出院。目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施一、焦慮：與擔(dān)心治療的效果及預(yù)后有關(guān)

1、告訴患者疾病康復(fù)過程，使患者心中有數(shù)，增強自信心。

2、做好心理護理：耐心傾聽患者的主訴，對患者提出的問題給予明確有效積極的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細介紹特殊檢查、治療等配合要點，爭取患者家屬的支持。

3、為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境4、向病人委婉的說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施二、疼痛：與骨折有關(guān)

1、觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素

2、減輕或消除疼痛刺激：適當(dāng)調(diào)節(jié)傷口外固定松緊度；維持良好的姿勢和體位。

3、使用熱敷、冷敷、按摩等分散患者的注意力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

4、創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施三、有皮膚完整性受損的危險：與活動障礙和長期臥床有關(guān)

1、保持皮膚的完整性，預(yù)防壓瘡的發(fā)生：予定時翻身，定時對受壓的骨突部位進行按摩，保持病床的清潔平整干燥。

2、避免營養(yǎng)不良：給于高蛋白、高維生素的食物，提高機體抵抗力。目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施

四、軀體移動障礙：與骨折有關(guān)

1、協(xié)助患者進食、洗漱、排泄及個人衛(wèi)生活動。

2、進食充足的水分預(yù)防便秘

3、鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。

4、給予定時按摩背部皮膚，防止壓瘡的發(fā)生。目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施

五、有組織灌注不足的危險：與手術(shù)出血有關(guān)

1、嚴密觀察患者神志、脈搏、血壓與脈壓差、體溫、呼吸及尿量

2、觀察傷口滲血情況，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)、量。

3、氧氣低流量吸入4、定期復(fù)查血常規(guī)，如有貧血，予輸血。目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施

六、自理能力缺乏：與術(shù)后疼痛、臥床有關(guān)

1、從細節(jié)上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與患者家屬交流。

2、及時整理床單位，更換被褥及衣服，使患者整潔舒適。

3、鼓勵并協(xié)助患者進行功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自理能力。

目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施

七、傷口出血的可能：與手術(shù)、躁動有關(guān)

1、嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化及傷口敷料滲血情況

2、保持傷口負壓引流通暢有效，準確記錄引流液量、色、形狀。

目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理診斷與措施八、潛在并發(fā)癥：脊髓損傷、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。

1、脊髓損傷：觀察病人皮膚的顏色，溫度和有無溫度調(diào)節(jié)障礙，搬運病人時避免脊髓損傷。

2、失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：保持適當(dāng)體位，預(yù)防畸形，全范圍關(guān)節(jié)活動，腰背肌功能鍛煉，生活能力訓(xùn)練。目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于八點腰椎骨折術(shù)后護理1、生命體征監(jiān)測2、體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時半側(cè)臥位，避開胸側(cè)臥位，以免加重疼痛及影響肺部通氣。3、脊髓神經(jīng)功能觀察觀察四肢感覺、運動及肌力情況4、預(yù)防便秘：多與骨折刺激腹膜后壁有關(guān)，應(yīng)多吃粗纖維食物，或根據(jù)情況用藥。目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于八點腰椎骨折術(shù)后護理5、加強皮膚護理：根據(jù)患者病情及皮膚情況及時更換體位，保持床單位清潔，補充營養(yǎng)，增強抵抗力。6、切口引流管的護理：手術(shù)創(chuàng)傷大出血多放置引流管引流以防止形成血腫壓迫脊髓及血腫機化、粘連,保持引流通暢避免受壓扭曲及滑脫、認真觀察記錄引流液的量、性狀、顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。如術(shù)后1h引流量超過200ml且血壓不穩(wěn)者應(yīng)立即報告醫(yī)師并處理術(shù)后3天每天少于30--50ml可將引流管拔除。目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于八點護理問題討論目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于八點1、苯巴比妥的作用以及禁忌癥是什么？該病人用此藥是什么作用？2、低蛋白血癥診斷標準及臨床表現(xiàn)是什么？3、胸腔積液穿刺會產(chǎn)生的并發(fā)癥？4、如何指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉？5、針對本病例，還有哪些護理診斷及措施？（討論）目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于八點問題討論一作用：鎮(zhèn)靜，催眠，抗驚厥，抗癲癇，麻醉前給藥等。該病人主要用于催眠。禁忌癥：對本藥過敏，嚴重肝腎功能不全，支氣管哮喘，呼吸抑制的患者。不良反應(yīng)：用藥后可出現(xiàn)頭暈、困倦等后遺效應(yīng)，久用會產(chǎn)生依賴性，多次連用警惕蓄積中毒目