經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫性疾病

經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫性疾病新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院外二科郝夏，郭素銀等摘要

目的探討應用經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫性疾病的療效與可行性方法采用經(jīng)皮穿刺、擴張，囊腫內(nèi)置入標準腎鏡后，在腎囊腫壁菲薄處切開，與腎集合系統(tǒng)打通，腎鏡經(jīng)囊腫腔進入集合系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)囊腫腔、腎盂、輸尿管置入F5雙J管，近端置入囊腫腔內(nèi)、遠端置入膀胱腔內(nèi)內(nèi)引流。F16引流管經(jīng)囊腫腔置于腎盂內(nèi)，經(jīng)腎臟穿刺通道引出。結(jié)果

32例患者手術均順利，中位手術時間40（30±75）min，術中發(fā)生出血1例，沖洗液外滲、腹腔積液2例，無周圍臟器損傷、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。術后患者均恢復順利，術后常規(guī)1周拔除腎臟引流管，3個月拔除雙J管。術后定期復查未發(fā)現(xiàn)囊腫復發(fā)。結(jié)論采用經(jīng)皮腎鏡技術治療腎囊腫性疾病，具有操作可行，療效好，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。關鍵詞經(jīng)皮腎鏡；腎囊腫性疾??；內(nèi)引流；手術腎臟囊腫性疾病包括一組可在腎臟不同部位出現(xiàn)的單個或多個囊腫性疾病，可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)。據(jù)統(tǒng)計,40歲以上的腎囊腫發(fā)病率為20%,60歲以上的發(fā)病率為33%[1]。另有尸檢研究發(fā)現(xiàn),年齡＞50歲者,50%存在單純性腎囊腫[2]。腎囊腫依據(jù)發(fā)生的部位分為外生性囊腫、內(nèi)生性囊腫、腎盂旁囊腫等。對于外生性腎囊腫，采用腹腔鏡或開放手術進行治療，但對于腎盂旁囊腫、內(nèi)生性囊腫等，則療效較差、易復發(fā)等。

2008年7月-2013年4月我科采用經(jīng)皮腎鏡內(nèi)引流技術治療內(nèi)生性腎囊腫、腎盂旁囊腫，療效滿意，現(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1臨床資料本組患者共32例，其中男18例，女14例，左側(cè)19例，右側(cè)13例。內(nèi)生型囊腫15例，腎盂旁囊腫17例，年齡35~52歲，平均39.5歲。囊腫直徑4.5~6.5cm，平均5.4cm。性別、側(cè)別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。1.2方法全組病例術前常規(guī)行泌尿系B超、CT及IVP檢查，明確囊腫大小、部位及與集合系統(tǒng)的關系，均確診為內(nèi)生性腎囊腫或腎盂旁囊腫。采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者先取截石位，經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導管至腎盂，接生理鹽水持續(xù)滴注，退出膀胱鏡，留置導尿管持續(xù)引流，導尿管與輸尿管導管均妥善固定。變換體位為俯臥位，B超引導下采用18G腎穿針穿入腎囊腫囊腔內(nèi)，見到囊液流出后，插入導絲，退出穿刺針，筋膜擴張器沿導絲逐號擴張至F16剝脫鞘，進入金屬擴張?zhí)准?至進入F24金屬工作鞘后，進入腎鏡。

自遠端輸尿管導管注入亞甲藍注射液4ml，在囊壁明顯發(fā)藍部位以18G腎穿針穿刺，拔出針芯見到藍色液外溢后，置入F3斑馬導絲經(jīng)囊腫腔進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，進入筋膜擴張鞘逐號擴張至F20，腎鏡直視下進入腎集合系統(tǒng)，將F5雙J管經(jīng)囊腔、腎盂、輸尿管引入膀胱，末端盤曲于囊腔內(nèi)；F16引流管經(jīng)囊腔置于腎盂內(nèi)，經(jīng)腎臟穿刺通道引出。術后常規(guī)1周拔除腎造瘺管、3個月拔除雙“J”管。2結(jié)果本組患者均手術成功，手術時間30min至1小時15分鐘，平均40分鐘。術中發(fā)生出血1例，沖洗液外滲、腹腔積液2例，無周圍臟器損傷、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。術后患者均恢復順利。術后采取泌尿系B超、IVU復查隨訪，隨訪3個月-1年，未見囊腫復發(fā)。3討論腎囊腫性疾病是具有同一腎囊腫形態(tài)特性的多種混雜疾病，包括單純性腎囊腫，腎盂旁囊腫，多房多發(fā)性腎囊腫，多囊腎等。目前單純腎囊腫尚無嚴格分類[3]，借鑒邵世修等分類方法，可分為外周型和內(nèi)生型囊腫兩類。外周型腎囊腫是指來源于腎臟周邊實質(zhì)，主體向外生長；內(nèi)生型腎囊腫緊鄰腎竇生長，主體位于腎實質(zhì)內(nèi)。當內(nèi)生型腎囊腫合并有腰痛、血尿、高血壓、反復的尿路感染和腎集合系統(tǒng)受壓迫時需要治療[4]。美國兒科研究會(AAP)將腎盂旁囊腫定義為一類非遺傳性腎囊性病變,根據(jù)病理及形態(tài)解剖學分為腎周圍囊腫及腎竇囊腫。Amis[5]等提出,將起源于腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫,起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。臨床上一般將以上兩種均稱為腎盂旁囊腫。其發(fā)病機制與腎實質(zhì)單純性囊腫相同，可因先天發(fā)育異?；蚝筇煨阅I內(nèi)梗阻形成，不與腎盂相通，位于腎實質(zhì)內(nèi)，周圍腎實質(zhì)壓迫性萎縮[6]。

腎囊性疾病常無特異性臨床癥狀，主要依靠影像學檢查診斷。B超常為首選，但當囊腫太小，囊壁鈣化，囊內(nèi)出血或感染時易漏診或誤診。CT檢查確認率高，可檢出>0.5cm囊性病變，對囊性和實性占位病變的診斷正確率達90%以上[7]。臨床對于腎囊腫直徑>4cm，有臨床癥狀或并發(fā)癥者建議行外科治療。經(jīng)腹腔鏡囊腫去頂減壓術創(chuàng)傷小，恢復快，已認為成為治療腎囊腫的首選方法[8]

。但處理一些特殊類型如腎盂旁囊腫、多囊腎的深層囊腫、內(nèi)生型囊腫等則易出現(xiàn)去頂范圍不夠，易出血，易復發(fā)，形成尿瘺，需要徹底游離腎臟和充分暴露腎蒂，手術難度增加、風險加大，若囊腫無外凸則無法尋及，及各種原因改為開放手術等，因此手術不宜推廣[910111213]

。邵世修等對82例腎外周囊腫、28例腎盂旁囊腫行腹腔鏡手術治療，結(jié)果顯示腎盂旁囊腫腹腔鏡手術難度大，術后效果差[4]

。囊腫穿刺抽液+硬化劑注入治療腎囊腫更適用于外周型，如內(nèi)生型采用此法，則可因囊腫位于腎皮質(zhì)深層并靠近腎集合系統(tǒng)，難度增加，且硬化劑有可能被腎實質(zhì)吸收而影響腎功能；若誤入腎集合系統(tǒng)將嚴重損傷尿路上皮；若外溢則可引起腎盂輸尿管連接部梗阻，或由于此類囊腫靠近腎竇，可能造成腎臟大血管畸形，腎性高血壓、腎功能損害等，故不適宜[14]。

Hoenig

[15]等認為，腎盂旁囊腫與腎門血管、腎竇、腎集合系統(tǒng)緊密相連，周國保[16]等亦認為，因腎盂旁囊腫位置較深，且與腎蒂關系密切，操作難度大，行腹腔鏡手術易出現(xiàn)因術中暴露不理想或操作腎竇部血管而改開放手術。胡少煒[17]等還認為，腎盂旁囊腫因其常位于腎竇內(nèi)，有較厚腎實質(zhì)覆蓋，并監(jiān)控腎蒂血管，要求分享切除時操作輕柔、仔細，而且此類囊腫去頂?shù)捏w積占囊腫體積的比例較小，由于殘留的囊腔過大并深陷于組織內(nèi)，無論是腹腔鏡手術還是開放手術都容易復發(fā)。經(jīng)皮腎鏡內(nèi)引流治療腎囊腫是近年來的一種新興技術，我科2008年7月-2013年4月應用經(jīng)皮腎鏡內(nèi)引流技術治療內(nèi)生型囊腫和腎盂旁囊腫，療效均較滿意，無一例出現(xiàn)囊腫復發(fā)，與國內(nèi)外文獻相似[1819]。術中僅有2例出現(xiàn)沖洗液外滲、腹腔積液，1例出現(xiàn)出血，而且經(jīng)處理后無明顯并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。我們認為，一定的手術技巧是提高手術成功率和減少術中、術后并發(fā)癥的關鍵。B超引導穿刺時，一定要準確無誤穿入囊腫腔內(nèi)，建立通道要快，以免囊腫液流失通道丟失。腎鏡進入囊腔后，術中應保持合適的灌注壓，盡可能低壓，視野清楚即可，操作時間要短。因腎囊腫囊壁較薄，通透性較高，抗水壓能力差，灌注壓過高、操作時間過長時可出現(xiàn)灌注液外滲，引起腎周、腹腔甚至胸腔積液。我們開展早期曾有2例病人出現(xiàn)灌注液外滲及腹腔積液，原因就是術中灌注壓高、手術時間較長所致，此后注意后無類似事件發(fā)生。

在經(jīng)腎囊腫囊壁向腎集合系統(tǒng)穿刺時，要找到囊壁最菲薄部位穿刺并成功置入斑馬導絲至集合系統(tǒng)是手術成功的關鍵。通道建立、腎鏡進入囊腔后，要快速經(jīng)輸尿管導管注入美藍，明顯發(fā)藍部位即為囊壁最菲薄部位，直視此處穿刺，穿刺針進入集合系統(tǒng)后可見到藍色液外溢。穿刺成功后，拔出針芯，經(jīng)針鞘內(nèi)插入斑馬導絲至腎盂、輸尿管內(nèi)，退出腎鏡、針鞘，筋膜擴張鞘沿斑馬導絲逐號擴張至F20，直視下腎鏡沿導絲可以進入集合系統(tǒng)內(nèi)。若術中沒能在囊壁最菲薄部位穿刺，或穿刺成功后沒有沿針鞘置入斑馬導絲，憑感覺盲目穿刺或擴張通道，往往不能進入集合系統(tǒng)導致手術失敗，同時引起腎實質(zhì)的損傷、出血。我們發(fā)生術中出血1例，也是發(fā)生在早期，因無經(jīng)驗，穿刺見到藍色液體后，未及時放置導絲直接退出穿刺針，試圖在穿刺點直接將腎鏡經(jīng)穿刺孔進入集合系統(tǒng)，結(jié)果導致通道（針道）丟失、出血。術畢經(jīng)囊腫與集合系統(tǒng)通道留置腎造瘺管及雙J管，可以有效避免因囊壁塌陷而重新閉合所致的囊腫復發(fā)。我們常規(guī)留置腎造瘺管1周、雙“J”管3個月，術后B超、IVU復查隨訪3個月-1年,均未見囊腫復發(fā)（囊腔縮小，并與集合系統(tǒng)相通）。

因此我們認為，，經(jīng)皮腎鏡內(nèi)引流治療內(nèi)生型囊腫，腎盂旁囊腫疾病，具有獨特的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用，并且相信隨著經(jīng)驗的積累，還可以用于多囊腎的內(nèi)引流治療。參考文獻[1].WinfidldHN,DonovanJF,SeeWA,etal.Laparoscopicpelviclymphnodedissectionforgenitourinarymalignanies,indications,techniquesandresults[J].Jendourd,1992,6:103-107.[2].GlassberjKI.Renaldysplasiaandcysticdiseaseofthekidney[M].In:WalshPC,RetikAB,VauIshanED,etal.eds.Campbell’surology.vol.7th.Philadeplhia:Saunders.1998:1757-1813.[3].郭應祿，周利群主譯.坎貝爾－沃爾什泌尿外科學[M].第9版/美.北京：北京大學出版社，2990：3519－3525[4].邵世修，張淑香，尚東浩，等.腹腔鏡囊腫去頂術治療腎盂旁囊腫和腎外周囊腫效果比較[J].山東醫(yī)藥，2007，47（8）；10－12.[5].AmisES,CronanJJ.Therenalsinus;animagingveriewandproposednomenclatureforsinus[J].JUrol,1988,139:1151-1159.[6].龔敏，周磐石，王蓉等，腎盂旁囊腫的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志，2010，8（25）：583－585.[7].郭蕾.螺旋CT增強多期掃描對腎盂旁囊腫的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2009，19（1）：451－453.

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