食管癌的綜合治療

食管癌的綜合治療第1頁(yè)/共41頁(yè)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌綜合治療

6、食管癌分期治療模式

7、隨訪食管癌2023/5/55/5/2023第2頁(yè)/共41頁(yè)食管癌流行病學(xué)特征食管癌是世界和我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)性。我國(guó)食管癌發(fā)病率男性居各類惡性腫瘤第四位，女性為第七位，而死亡率男女均居第四位。2023/5/55/5/2023第3頁(yè)/共41頁(yè)組織學(xué)類型上，我國(guó)及亞太地區(qū)仍以食管中段鱗癌為主，占90%以上，而美國(guó)和歐洲的下段腺癌為主，占50%以上。腺癌的發(fā)病率升高,鱗癌發(fā)病率無(wú)明顯改變。2023/5/55/5/2023第4頁(yè)/共41頁(yè)病因方面，吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國(guó)外研究顯示：對(duì)于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7倍左右。在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。

2023/5/55/5/2023第5頁(yè)/共41頁(yè)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2023/5/55/5/2023第6頁(yè)/共41頁(yè)食管癌的分段、分類和分期（一）食管癌的分段：頸段胸段（上、中、下段）

2023/5/55/5/2023第7頁(yè)/共41頁(yè)（二）食管癌的分類

1、食管癌的大體分型

早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。2023/5/55/5/2023第8頁(yè)/共41頁(yè)

2、組織學(xué)分類：分為食管上皮來(lái)源的癌（包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、未分化癌等）與非長(zhǎng)皮來(lái)源的肉瘤。2023/5/55/5/2023第9頁(yè)/共41頁(yè)（三）食管癌的分期：主要采用TNM分期2023/5/55/5/2023第10頁(yè)/共41頁(yè)1）原發(fā)腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis重度不典型增生。

T1腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層或粘膜下層

T1a腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層T1b腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及食管肌層

T3腫瘤侵及食管纖維膜

T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)

T4a腫瘤侵及胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）T4b腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）2023/5/55/5/2023第11頁(yè)/共41頁(yè)2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估

N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1～2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：≧7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/5/55/5/2023第12頁(yè)/共41頁(yè)3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2023/5/55/5/2023第13頁(yè)/共41頁(yè)2023/5/55/5/2023第14頁(yè)/共41頁(yè)2023/5/55/5/2023第15頁(yè)/共41頁(yè)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌綜合治療

6、食管癌分期治療模式

7、隨訪食管癌2023/5/55/5/2023第16頁(yè)/共41頁(yè)食管癌臨床表現(xiàn)早期食管癌：主要有胸骨后不適、吞咽時(shí)輕度哽噎感、異物感、悶脹感、燒灼感、食管腔內(nèi)輕度疼痛、或者進(jìn)食后食物停滯等。進(jìn)展期食管癌：進(jìn)行性吞咽困難；胸骨后疼痛；嘔吐；貧血、體重下降。2023/5/55/5/2023第17頁(yè)/共41頁(yè)晚期食管癌：該期癥狀與腫瘤壓迫、浸潤(rùn)周圍組織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，包括：

⑴壓迫氣管；

⑵侵犯喉返神經(jīng)；

⑶侵犯膈肌；

⑷腫瘤潰破或侵犯大血管；

⑸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

⑹惡病質(zhì)。2023/5/55/5/2023第18頁(yè)/共41頁(yè)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2023/5/55/5/2023第19頁(yè)/共41頁(yè)食管癌診斷方法1、血液生化檢查

對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2023/5/55/5/2023第20頁(yè)/共41頁(yè)

2、影像學(xué)檢查

（1）食管造影檢查：食管、胃鋇餐造影X線透視檢查是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。（2）CT檢查：頸、胸、腹部增強(qiáng)CT應(yīng)作為食管癌術(shù)前的常規(guī)檢查，主要用于食管癌臨床分期、可切除性評(píng)價(jià)、手術(shù)路徑的選擇以及術(shù)后隨訪。2023/5/55/5/2023第21頁(yè)/共41頁(yè)（3）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。（4）MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2023/5/55/5/2023第22頁(yè)/共41頁(yè)3、細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查（1）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：大面積普查的首選方法。（2）纖維胃（食管）鏡檢查：直視下觀察腔內(nèi)腫瘤大小、解剖定位并獲取必要的病理診斷。（3）食管內(nèi)鏡超聲（EUS）：是評(píng)價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，可準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度。（4）其他：色素內(nèi)鏡、支氣管鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢等。2023/5/55/5/2023第23頁(yè)/共41頁(yè)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2023/5/55/5/2023第24頁(yè)/共41頁(yè)食管癌治療原則

根據(jù)患者的一般身體情況、年齡、分期、病變部位采取綜合治療手段。臨床實(shí)踐參考美國(guó)NCCN食管癌治療指南，并需要結(jié)合個(gè)體化特征進(jìn)行治療。第25頁(yè)/共41頁(yè)1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式Ⅰ-Ⅲ期，建議進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估并關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Tis或T1a：首選內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，（EMR），或者食管癌根治術(shù)，如果行EMR，術(shù)后需內(nèi)鏡隨診。T1bN0:食管癌根治術(shù)。

第26頁(yè)/共41頁(yè)1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式

T1bN+或T2-T4a(N0-N+):能耐受手術(shù)者，目前有如下幾種選擇:食管癌根治術(shù)（非頸段食管癌）；術(shù)前同步放化療后手術(shù)（放療41.4-50.4GY+同步化療）；對(duì)拒絕手術(shù)者或頸段食管癌患者，選擇同步放化療；④食管腺癌或食管鱗癌患者，術(shù)前新輔助化療可作為首選的治療方式。不能耐受手術(shù)者，可考慮化療或同步放化療或最佳支持治療。第27頁(yè)/共41頁(yè)1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式

T4b:能耐受化療者，在食管癌侵及氣管大血管或心臟時(shí)考慮單純化療，其他情況可選擇同步放化療。不能耐受化療者，姑息放療或最佳支持治療。

Ⅳ期：根據(jù)ECOG評(píng)分選擇治療模式，ECOG≦分，首選化療和（或）支持治療，ECOG>2分選擇最佳支持治療或姑息治療。

第28頁(yè)/共41頁(yè)2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式

食管鱗癌術(shù)后病理類型提示R0：無(wú)論術(shù)后N0或N+：觀察。食管腺癌術(shù)后病理類型提示R0：T1N0:術(shù)后觀察。T2-T4aN0：術(shù)前未接受輔助化療者，術(shù)后選擇觀察，術(shù)前接受新輔助化療者，術(shù)后選擇繼續(xù)化療。N+：可選擇術(shù)后化療，對(duì)未行術(shù)前同步放化療者，可選擇術(shù)后同步放化療。第29頁(yè)/共41頁(yè)2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式

食管癌術(shù)后病理提示R1：術(shù)前做過(guò)同步放化療者，術(shù)后選擇觀察，至明確發(fā)現(xiàn)進(jìn)展后治療；未做術(shù)前同步放化療者，選擇術(shù)后同步放化療。食管癌術(shù)后切緣為R2，同步放化療或化療為主的姑息治療。第30頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

⑴新輔助化療：近幾年來(lái)，兩個(gè)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究確定了新輔助化療在食管鱗癌中的位置。

2009年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)報(bào)道：入組802例Ⅰ-Ⅲ期可手術(shù)切除的食管癌患者，2/3的患者為食管腺癌，1/3為食管鱗癌。新輔助化療方案為DDP聯(lián)合5-Fu，無(wú)論是腺癌還是鱗癌患者，化療后手術(shù)組的總生存率都顯著高于手術(shù)組。因此，術(shù)前化療成為可手術(shù)切除食管癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)來(lái)自日本的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了術(shù)前化療與術(shù)后化療的療效，入組330例II-Ⅲ期（T4除外）食管鱗癌患者，化療方案同前，結(jié)果為術(shù)前化療組5年生存率明顯高于術(shù)后化療組。（55%￥43%）因此推薦術(shù)前采用2周期DDP聯(lián)合5-Fu新輔助化療作為II-Ⅲ期食管鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。第31頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

食管腺癌圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）的證據(jù)來(lái)自MAGIC研究。入組了503例II-Ⅲ期，可手術(shù)切除、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌、下段食管腺癌及食管胃交界處（ECG）腺癌患者，隨機(jī)分為圍術(shù)期化療組及單純手術(shù)組?；煼桨笧镋PI、DDP、5-Fu,圍手術(shù)期治療組5年生存率36%，單純手術(shù)組23%。研究證實(shí)了術(shù)前新輔助化療在胃癌中的作用，成為可切除的局部晚期的食管癌、胃癌治療中的新標(biāo)準(zhǔn)。

2011年法國(guó)的隨機(jī)對(duì)照研究，入組224例，75%患者為可手術(shù)切除的下段食管腺癌和ECG腺癌，25%的患者為可手術(shù)切除的胃癌，方案為DDP聯(lián)合5-Fu，隨診5-7年，圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）組5年生存率明顯高于術(shù)后滑輪組（38%對(duì)24%）進(jìn)一步證明可手術(shù)切除的段食管腺癌和ECG腺癌圍手術(shù)期化療的作用。第32頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

⑵輔助化療目前食管鱗癌術(shù)后是否常規(guī)化療存有爭(zhēng)議。既往報(bào)道食管鱗癌術(shù)后輔助化療方案多為DDP聯(lián)合5-Fu，化療周期數(shù)為2-3周期，建議食管鱗癌術(shù)后患者參與臨床研究，進(jìn)一步闡明新藥的聯(lián)合化療在術(shù)后輔助化療中的作用。食管腺癌術(shù)后化療的證據(jù)來(lái)源于MAGIC研究和FNCLCC研究，術(shù)前新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后化療方案沿用術(shù)前化療方案。

第33頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

⑶轉(zhuǎn)移性食管癌的化療:

晚期食管鱗癌的化療至今仍然未能確定標(biāo)準(zhǔn)化療方案，DDP聯(lián)合5-Fu持續(xù)靜脈輸注是聯(lián)合化療的基礎(chǔ)，在DDP和（或）5-Fu基礎(chǔ)上聯(lián)合新藥PTX或CPT-11或GEM等顯示出較好的有效率和中位生存期，對(duì)經(jīng)典的DDP聯(lián)合5-Fu方案提出了挑戰(zhàn)，但大多數(shù)結(jié)果來(lái)自II期臨床試驗(yàn)，且病例數(shù)少，還需大型III期臨床試驗(yàn)對(duì)比DDP和（或）5-Fu聯(lián)合新藥與DDP和（或）5-Fu的結(jié)果，以及含鉑方案與不含鉑方案得對(duì)比。第34頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

與食管鱗癌的化療不同的是，大型III期臨床研究在以GEJ腺癌和胃癌為主要入組研究的化療領(lǐng)域做了相對(duì)充分的探索，常規(guī)的ECF及CF方案受到了挑戰(zhàn)。第35頁(yè)/共41頁(yè)3、食管癌化療的原則

英國(guó)報(bào)道了一項(xiàng)III期隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行關(guān)于希羅達(dá)（X）和氟尿嘧啶（F）的比較，奧沙利鉑（O）和順鉑（C）比較在晚期GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：實(shí)用奧沙利鉑可以代替順鉑，希羅達(dá)可以代替氟尿嘧啶，有效率至少?zèng)]有下降，初步顯示了奧沙利鉑在晚期食管胃結(jié)合部腺癌的療效。第36頁(yè)/共