壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引

壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)主要學(xué)習(xí)內(nèi)容溫習(xí)壓瘡的分期知識(shí)點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估要點(diǎn)案例分析壓瘡傷口護(hù)理記錄指引目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡的分期目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡的分期目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡的分期目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估1、傷口所在的位置2、組織損傷程度3、傷口所處階段4、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織7、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染10、疼痛目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口所在的位置目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口所在的位置目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估組織損傷程度壓瘡分期目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口所處階段炎癥期增生期成熟期目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口大小傷口大小是評(píng)判傷口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測量與評(píng)估能確保傷口護(hù)理的延續(xù)性。長×寬×深目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)頭腳長壓瘡傷口局部評(píng)估傷口目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應(yīng)。潛行基底部呈隧道型分部，以病人頭部為12點(diǎn)，足部為6點(diǎn)，按順時(shí)針方向測量與記錄。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織損傷時(shí)，需用探針探測有無竇道及瘺管，可探測到盲端的為竇道，探測不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管。目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口

目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色：目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口內(nèi)各種組織的比例:可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷口內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占50%。目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例1目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例1:結(jié)果----11天水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?×2cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺，四周爬皮推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例1:結(jié)果----2個(gè)星期水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?×4×0.5cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例1結(jié)果----1個(gè)月水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大小：2×1cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患者的痛苦以最大程度的減輕目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:結(jié)果----1個(gè)星期目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:結(jié)果----1個(gè)星期創(chuàng)面填充水膠體糊劑促進(jìn)肉芽生長外用高吸收性敷料——泡沫類敷料吸收滲出液促進(jìn)肉芽組織生長創(chuàng)面5*5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞死組織滲出物較多護(hù)理方案護(hù)理需求

創(chuàng)面局部評(píng)估目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:結(jié)果----1個(gè)星期目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:結(jié)果----2個(gè)星期水膠體的片劑吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大小：4×4×0.5cm肉芽組織新鮮，生長良好創(chuàng)面縮小，變淺護(hù)理方案護(hù)理需求創(chuàng)面局部評(píng)估目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)病例2:結(jié)果----1個(gè)月目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口●傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出：24小時(shí)更換的紗布干燥少量滲出：少于5ml/24小時(shí)，每天更換一塊紗布中等滲出：5ml-10ml/24小時(shí)，每天更換1-3塊紗布大量滲出：大于10ml/24小時(shí)，每天更換＞3塊紗布目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口●傷口滲出液顏色：漿液-清澈帶血漿液-清澈混有血液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、粘稠或稀薄●傷口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口的邊緣及周圍組織評(píng)估：通常傷口邊緣緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長受阻。

傷口周圍皮膚評(píng)估包括周圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3、肉芽組織生長不良4、傷口周圍發(fā)熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷壓瘡傷口局部評(píng)估傷口目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口疼痛的評(píng)估傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號(hào)，會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求傷口護(hù)理病人必須確保每一個(gè)病人的WRP得到控制。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)案例分析目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)案例分析目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)案例分析目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)案例分析目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口護(hù)理記錄指引目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點(diǎn)壓瘡傷口護(hù)理記錄指引目前四十三頁\總數(shù)四