壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引

壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點主要學習內容溫習壓瘡的分期知識點壓瘡傷口局部評估要點案例分析壓瘡傷口護理記錄指引目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡的分期目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡的分期目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡的分期目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估1、傷口所在的位置2、組織損傷程度3、傷口所處階段4、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織7、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染10、疼痛目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口所在的位置目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口所在的位置目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估組織損傷程度壓瘡分期目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口所處階段炎癥期增生期成熟期目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口大小傷口大小是評判傷口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測量與評估能確保傷口護理的延續(xù)性。長×寬×深目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點頭腳長壓瘡傷口局部評估傷口目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應。潛行基底部呈隧道型分部，以病人頭部為12點，足部為6點，按順時針方向測量與記錄。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口竇道與瘺管：當發(fā)現(xiàn)傷口內有較深部的組織損傷時，需用探針探測有無竇道及瘺管，可探測到盲端的為竇道，探測不到盲端并且與體內空腔臟器相通者為瘺管。目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口

目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色：目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口內各種組織的比例:可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷口內肉芽組織占50%，壞死組織占50%。目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例1目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例1:結果----11天水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大?。?×2cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺，四周爬皮推薦產品護理需求創(chuàng)面特點目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例1:結果----2個星期水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大小：4×4×0.5cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產品護理需求創(chuàng)面特點目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例1結果----1個月水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大?。?×1cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產品護理需求創(chuàng)面特點目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患者的痛苦以最大程度的減輕目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:結果----1個星期目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:結果----1個星期創(chuàng)面填充水膠體糊劑促進肉芽生長外用高吸收性敷料——泡沫類敷料吸收滲出液促進肉芽組織生長創(chuàng)面5*5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞死組織滲出物較多護理方案護理需求

創(chuàng)面局部評估目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:結果----1個星期目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:結果----2個星期水膠體的片劑吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大?。?×4×0.5cm肉芽組織新鮮，生長良好創(chuàng)面縮小，變淺護理方案護理需求創(chuàng)面局部評估目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點病例2:結果----1個月目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口●傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標準描述為無滲出：24小時更換的紗布干燥少量滲出：少于5ml/24小時，每天更換一塊紗布中等滲出：5ml-10ml/24小時，每天更換1-3塊紗布大量滲出：大于10ml/24小時，每天更換＞3塊紗布目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口●傷口滲出液顏色：漿液-清澈帶血漿液-清澈混有血液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、粘稠或稀薄●傷口滲出液氣味：傷口感染產生臭味。金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口的邊緣及周圍組織評估：通常傷口邊緣緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長受阻。

傷口周圍皮膚評估包括周圍皮膚的顏色、質地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于六點傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3、肉芽組織生長不良4、傷口周圍發(fā)熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷壓瘡傷口局部評估傷口目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口局部評估傷口傷口疼痛的評估傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號，會影響傷口愈合的進程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求傷口護理病人必須確保每一個病人的WRP得到控制。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于六點目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于六點案例分析目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于六點案例分析目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于六點案例分析目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于六點案例分析目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口護理記錄指引目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于六點壓瘡傷口護理記錄指引目前四十三頁\總數(shù)四