人工髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于三點1.適應(yīng)證陳舊性股骨頸骨折、預(yù)計骨愈合能力差的新鮮性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)強直、慢性髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例、骨關(guān)節(jié)腫瘤等。2.禁忌證髖部感染、髖關(guān)節(jié)周圍皮膚缺如、髖周肌肉癱瘓、腿和足部嚴(yán)重的血管疾病、神經(jīng)病變影響髖部、嚴(yán)重的限制性神經(jīng)功能紊亂、嚴(yán)重的全身性疾病（如晚期惡性腫瘤）、病理性肥胖等。

一、適應(yīng)癥與禁忌證：目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于三點解決髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改進步行能力

二、優(yōu)點：目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于三點1.病人因素：①年齡、性別、體重、身體狀況。年齡小，活動較積極使用壽命減小，骨質(zhì)好使用壽命長；年齡大，并發(fā)癥多使用壽命減少，骨質(zhì)疏松使用壽命減少，活動少使用壽命長。性別：男性活動積極使用壽命減少，骨質(zhì)好使用壽用延長。體重：體重大的使用壽命減少，體重小使用壽命延長。身體狀況差的使用壽命減少。②關(guān)節(jié)病損種類和程度。③患髖骨質(zhì)及局部情況。④術(shù)前功能及術(shù)后鍛煉恢復(fù)情況。⑤術(shù)后活動情況。

三、影響因素目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于三點2.手術(shù)醫(yī)生因素： ①對人工關(guān)節(jié)的理解程度；②手術(shù)技術(shù)掌握的程度；③對手術(shù)適應(yīng)征的掌握；④假體類型的選擇；⑤術(shù)中假體安放的位置。3.關(guān)節(jié)假體和技術(shù)支持的因素：①假體的材料；②假體的設(shè)計（類型）；③假體加工工藝水平；④骨水泥技術(shù)；⑤手術(shù)資料；⑥無菌技術(shù)條件。

三、影響因素目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于三點1.半髖置換：只置換股骨頭，而髖臼是不變的。其優(yōu)點：適應(yīng)年齡大、身體虛弱，選擇半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)打擊小。其缺點：因為髖關(guān)節(jié)是受力復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，在負(fù)重的情況下，假體同時承受拉、壓、扭轉(zhuǎn)、界面接觸，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎發(fā)生。2.全髖關(guān)節(jié)置換：股骨頭、髖臼同時置換。四、人工髖關(guān)節(jié)置換分為兩種類型目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于三點①股靜脈分支：旋股內(nèi)動脈主要供應(yīng)股骨頭中上部分；旋股外動脈主要供應(yīng)股骨頭中外部分。②閉孔（圓韌帶動脈），主要供應(yīng)股骨頭下部。五、股骨頭血液供應(yīng)主要有：目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于三點（1）常見假體類型①股骨假體②髖白假體（2）假體類型選擇的一般原則水泥型與非水泥型骨水泥固定型假體術(shù)后即時穩(wěn)定性較好，可允許較早下地活動，尤其適合于不能長期臥床的高齡患者，有利于早期運動康復(fù)。非水泥型（生物型）固定型假體即時穩(wěn)定性相對較差，但遠期固定效果較好。

六、常見假體類型和選擇目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于三點1.對患者圍手術(shù)期機體狀況進行評定①住院患者要評測其心、肺功能，除觀察心率、血壓、呼吸等一般生命體征外，還要了解心臟和呼吸功能在臥床和活動時的狀況；②預(yù)計切口皮膚情況；③關(guān)節(jié)水腫；④關(guān)節(jié)疼痛；⑤關(guān)節(jié)活動度；⑥上、下肢肌力；⑦日常生活活動能力；⑧門診隨訪情況；⑨步態(tài)分析等。2.術(shù)前、術(shù)后評定可分別在術(shù)前、術(shù)后1~2天、術(shù)后1周、2周住院患者以及術(shù)后1個月、3個月和半年門診患者進行評測。

七、術(shù)前評定目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于三點（一）術(shù)后早期并發(fā)癥防治及處理1.感染感染是人工關(guān)節(jié)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著預(yù)防性使用抗生素，層流過濾手術(shù)室、抗生素骨水泥的應(yīng)用和操作技術(shù)的進展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率已由早期的11%~15%下降到目前的0.5%~1%。(1)病因：①血源性感染；②消毒不嚴(yán)格，術(shù)中污染或交叉感染；③術(shù)后引流物或引流口逆行感染；④感染性骨關(guān)節(jié)病，感染控制不徹底即行手術(shù)；⑤切口感染向深部擴散；⑥假體不匹配或過早松動、脫位造成局部組織抗感染能力降低等。

八、并發(fā)癥的防治目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于三點(2)分期與診斷；根據(jù)患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間和感染的臨床原因，將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分為三期。急性感染：發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)，包括典型的暴發(fā)性切口感染、深部血腫感染及表淺感染擴散形成深部感染。延遲感染：發(fā)生于術(shù)后3~24個月內(nèi)，為深部遲發(fā)性感染，病情發(fā)展緩慢。晚期感染：發(fā)生于術(shù)后24個月后，此前髖部無不適癥狀，晚期感染一般認(rèn)為是血源性感染。

八、并發(fā)癥的防治目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于三點(3)預(yù)防措施：1）術(shù)前預(yù)防措施：①全面評估全身情況，對術(shù)前感染病灶如口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位的感染，術(shù)前需徹底治療；②仔細檢查手術(shù)區(qū)域作出正確評估；③盡量降低術(shù)前住院時間，降低院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；④術(shù)前避免使用留置導(dǎo)尿，如需使用，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；⑤預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前15分鐘使用，以保證足量抗生素滲入手術(shù)區(qū)域軟組織。

八、并發(fā)癥的防治目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于三點2）術(shù)后預(yù)防措施：①嚴(yán)格保持手術(shù)室無菌狀態(tài)；②嚴(yán)格無菌操作，微創(chuàng)手術(shù)操作，盡量縮短手術(shù)時間；③手術(shù)器械的血跡要及時清洗，避免器械長時間暴露于空氣中；④使用雙手套操作；⑤術(shù)中常規(guī)送組織培養(yǎng)；⑥徹底止血，傷口置管引流，避免血腫形成。引流管一般在術(shù)后48~72小時或24小時引流量小于50ml時拔除。引流管末端及其內(nèi)容物送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗；

八、并發(fā)癥的防治目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于三點⑦留置導(dǎo)尿管術(shù)后要盡早撥除；⑧預(yù)防術(shù)后發(fā)生壓瘡；⑨對迅速增大的血腫要及時在手術(shù)室行切開引流；⑩對傷口愈合不良、待續(xù)滲液者要認(rèn)真對待，必要時要切開清除術(shù)，防止血源途徑感染；11正規(guī)、全程使用抗生素，使用方法必須合理、盡量保證血藥濃度維持在較高水平。一般主張術(shù)后維持3~7天，也有主張應(yīng)用7~12天，對既往有局部手術(shù)者，需延長使用抗生素，使用時間在3~6周。

八、并發(fā)癥的防治目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于三點2.假體脫位脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一個重要合并癥，其發(fā)生率大約為2%-10%（見圖片）。且脫位后需手術(shù)復(fù)位者約占脫位總數(shù)的32%-44%。

八、并發(fā)癥的防治目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于三點目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于三點3.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0%-3%。4.血管損傷人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大血管損傷是少見的，發(fā)生率在0.2%-0.3%，臨床上以髂外動靜脈、股動脈損傷最為多見。5.骨折與劈裂全髖置換術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生股骨、髖臼或恥骨支的骨折。骨折部分以股骨最常見。

八、并發(fā)癥的防治目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于三點6.肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓和肺栓塞是骨科患者，尤其是中老年人患下肢骨折及關(guān)節(jié)置換手術(shù)后面臨的一個常見問題。

八、并發(fā)癥的防治目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于三點（一）肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生機制(1)深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生機制：DVT的發(fā)生主要是由于各種原因激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)和纖溶過程失衡引起，從而引起血液在血管內(nèi)的不正常凝結(jié)。手術(shù)的創(chuàng)傷和臥床時間增加，更增加了DVT的發(fā)生機會。原因主要有三方面：1)血液淤滯狀態(tài)：只要血小板與血管內(nèi)膜接觸機會增多，血小板就有可能沉積粘附在血管內(nèi)膜上，構(gòu)成血栓形成的核心。2）血液高凝狀態(tài)：導(dǎo)致因素很多，如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠、長期口服避孕藥等。。

八、并發(fā)癥的防治目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于三點3）靜脈壁損傷：有機械損傷，化學(xué)損傷，感染性損傷等，當(dāng)靜脈壁損傷后所發(fā)生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細胞沉積，最后形成血栓。(2)肺栓塞（PE）的發(fā)生機制：PE常為靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和盆腔的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成的。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高

八、并發(fā)癥的防治目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于三點（二）肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)(1)DVT的臨床表現(xiàn)：1）深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：主要是患肢血液回流障礙引起的一系統(tǒng)臨床癥狀和體征，血液回流障礙的程度與血栓發(fā)生的部位、范圍有密切關(guān)系。不同部位的DVT臨床表現(xiàn)各有不同。①小腿肌肉靜脈叢血栓形成：小腿肌肉靜脈叢血栓形成是血栓局限于小腿屈肌靜脈竇內(nèi)。臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視?；颊咧皇歉杏X小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，直腿伸踝試驗陽性。病情進展，可累及小腿主干靜脈。

八、并發(fā)癥的防治目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于三點②小腿深靜脈血栓形成：指小腿部位深靜脈主干血栓形成，臨床特別是：突然小腿如同被物敲擊，出現(xiàn)疼痛，行走時癥狀加重，患肢足部不能著地平踏。踝部明顯腫脹，踝周正常凹隱消失，小腿腫脹明顯，可有壓病。如只有脛、腓靜脈血栓形成的，腫脹僅局限于踝關(guān)節(jié)周圍。以上兩型統(tǒng)稱為下肢DVT的周圍型。

八、并發(fā)癥的防治目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于三點③髂股靜脈血栓形成（中央型）：髂、股靜脈血栓形成是髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓形成的總稱。血栓起源于髂、股靜脈，因髂、股靜脈為下肢靜脈血流唯一的主干通路，所以此類發(fā)病急，癥狀重，患者多表現(xiàn)為先有腹股溝以下迅速脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后于腹股溝以下迅速出現(xiàn)廣泛性浮腫，淺靜脈怒張，可伴有發(fā)熱，體溫多升高，患肢膚色稍暗紅，皮溫略高，股三角區(qū)沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，股內(nèi)側(cè)可觸及長條狀腫物，小腿腓腸肌飽滿，緊韌，壓痛。

八、并發(fā)癥的防治目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于三點④全下肢靜脈血栓形成（混合型）；即全下肢深靜脈及股肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫才被發(fā)現(xiàn)。

八、并發(fā)癥的防治目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于三點（2）PE的臨床表現(xiàn)：1）肺栓塞的臨床表現(xiàn)：肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于堵塞的肺段數(shù)，根據(jù)不同的類型其臨床表現(xiàn)為：①猝死型：發(fā)病后1小時死亡，實際為大動脈“斷流”。②急性肺源性心臟病型：突然發(fā)生呼吸困難，有瀕死感、低血壓、休克、紫紺、肢端濕冷、右心衰竭。

八、并發(fā)癥的防治目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于三點③肺梗死型：突然氣短胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，多見于外周小動脈栓塞。④慢性栓塞性肺動脈高壓型：起病緩慢發(fā)現(xiàn)較快，主要表現(xiàn)為肺動脈高壓和右心功能不全。癥狀主要有：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。體征：一般表現(xiàn)發(fā)熱<38℃，呼吸急促、紫紺、心率增快、血壓下降。呼吸系統(tǒng)可聞哮鳴音，干濕性羅音，肺血管雜音，胸膜摩擦音及胸腔積液征

八、并發(fā)癥的防治目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于三點7.脂肪栓塞綜合征有報道曾指出，在髖和膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，脂肪栓塞綜合征發(fā)生率可達6.8%~8%。病因：①在脂肪栓塞綜合癥中，髓腔挫的插入以及股骨試?；蚣袤w的插入，導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力驟升，髓腔內(nèi)脂肪顆粒和骨髓被擠壓，脂肪由破損的靜脈進入血循環(huán)，引起血液流變學(xué)改變，形成不同程度的脂肪栓塞；②粗暴的手術(shù)能使局部壓力增長，加速脂滴進入血液；③低血容量、休克、糖尿病、高脂血癥等因素會加劇脂肪栓塞的病理改變。

八、并發(fā)癥的防治目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于三點8、髖痛和大腿痛髖部和大腿疼痛是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的癥狀，是影響術(shù)后療效的一個重要因素。早期疼痛，多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，部分患者與關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練過急、過早、強度過大有關(guān)。在髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配中，65%的感覺支來自閉孔神經(jīng)，30%來自股神經(jīng)，5%來自坐骨神經(jīng)。9.異位骨化異位骨化是指在正常情況下不發(fā)生鈣化的軟組織內(nèi)發(fā)生新骨形成

八、并發(fā)癥的防治目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于三點10.假體髖關(guān)節(jié)活動障礙(1)病因：①術(shù)后疼痛；②假體選擇不當(dāng)、安置位置有誤；③關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張或松弛感染；④假體周圍松動、異位骨化；⑤假體磨屑引起骨膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)纖維粘連；⑥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不夠、對疼痛的耐受性不同等造成術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，功能受限。11.下肢靜脈炎和淺靜脈栓塞全髖置換術(shù)后下肢靜脈炎和淺靜脈栓塞較少見，危害性較小，只能引起靜脈損傷。發(fā)生靜脈炎時，沿靜脈行程有炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，局部有明顯壓痛，可觸到條索樣靜脈，一般全身反應(yīng)很少。

八、并發(fā)癥的防治目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于三點

1.術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)(1)術(shù)前教育：應(yīng)貫穿于康復(fù)的始終，是康復(fù)計劃順利完成的必要準(zhǔn)備。包括：手術(shù)內(nèi)容、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)程序及意義、術(shù)后注意事項、術(shù)后復(fù)診、拐杖的正確使用方法及關(guān)節(jié)保護技術(shù)等。(2)呼吸訓(xùn)練：保持肺功能、幫助排痰、降低術(shù)后肺部感染機會。(3)肌力訓(xùn)練：包括患髖外展肌群、股四頭肌、腘繩肌的等長和等張抗阻訓(xùn)練（見圖）;患側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動運動訓(xùn)練;健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主動運動和肌力訓(xùn)練等。(4)足踝運動：①目的：促進血液循環(huán)、減少足部血管栓塞的幾率；②方法：足踝左右及足趾前后擺動，每小時10~20次（見圖片）。

九、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于三點目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于三點2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)介入的時機對于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要，過早活動與負(fù)重可能導(dǎo)致假體的松動、移植骨移位等；過遲可導(dǎo)致功能恢復(fù)不良。因此，把握適當(dāng)?shù)目祻?fù)時機則有利于患者的早期恢復(fù)，改善人工關(guān)節(jié)的活動范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能；訓(xùn)練和加強關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，重建關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性；恢復(fù)日常生活活動的自理能力；加強對置換關(guān)節(jié)的保護，延長使用壽命，并使功能達到最佳的程度?？祻?fù)訓(xùn)練介入時要綜合考慮到術(shù)前患髖病損的程度、手術(shù)行全髖置換固定的牢固程度、軟組織術(shù)中損傷及術(shù)后修復(fù)的程度。原則是由輕到重、由易到難、由被動到主動，并根據(jù)年齡、體質(zhì)及耐受性而制定個體化康復(fù)計劃。

九、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于三點(1)運動療法1）術(shù)后患者平臥位，手術(shù)當(dāng)日抬高患肢15~20°，以促進靜脈回流，減輕水腫。保持患肢外展15°~30°中立位，并使踝關(guān)節(jié)處于90°的位置，兩腿之間放人一軟枕，穿丁字鞋，防止髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收或內(nèi)旋，以防髖關(guān)節(jié)脫位。

九、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于三點2)術(shù)后第1~2天：①術(shù)后第1天指導(dǎo)患者充分進行足趾和踝關(guān)節(jié)活動，主動進行股四頭股靜止性收縮，踝關(guān)節(jié)背屈繃緊腿部肌肉10秒后放松，以不感到疲勞為宜，循序漸進防止患肢肌