全國第八心電圖系統(tǒng)班講稿

全國第八心電圖系統(tǒng)班講稿目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)如何分析心律失常

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科陳清啟教授目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常診斷主要靠3個(gè)步驟：1.病史詢問，2.體格檢查3.包括心電圖在內(nèi)的特殊檢查。診斷心律失常的心電圖檢查最為實(shí)用，以下幾種新的診斷方法已相繼應(yīng)用于臨床。目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)幾種新的診斷方法1.心電圖監(jiān)測2.動(dòng)態(tài)心電圖3.心腔內(nèi)心電圖4.多導(dǎo)電極心臟電生理檢查5.心前區(qū)心電圖標(biāo)測6.食道導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查7.竇房結(jié)電圖檢查目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)多導(dǎo)電極心臟電生理檢查

即用單導(dǎo)或多導(dǎo)電極時(shí)分別置于右心房、冠狀靜脈竇、二尖瓣環(huán)和右心室進(jìn)行人工心臟起搏，希氏束電圖和體表心電圖記錄心電生理活動(dòng)。結(jié)合程控刺激可測定竇房結(jié)功能，心房、房室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，旁路傳導(dǎo)通路的前向不應(yīng)期和逆向不應(yīng)期。在預(yù)激綜合征病人中誘發(fā)各種心動(dòng)過速，以判斷快速心律失常的發(fā)生機(jī)制。目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

3.心前區(qū)心電圖標(biāo)測

有助于對導(dǎo)位起搏和異常傳導(dǎo)束的定位，并借此進(jìn)行射頻消融。目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

4.食道導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

因探查電極靠近心房或心室表面，有助于房性與室性心律失常的識(shí)別。還可以食管調(diào)搏的方法進(jìn)行遞增刺激及程控額外刺激，對竇房結(jié)功能等進(jìn)行測定目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)5.竇房結(jié)電圖檢查

有類似記錄希氏束電圖的方法，以電極接觸竇房結(jié)，觀察和描述其電活動(dòng)，測試竇房結(jié)功能。

目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)全面掌握心律失常的知識(shí)外，應(yīng)該

掌握一套科學(xué)的分析方法和步驟，

善于抓住一些心律失常的診斷線索，

必要時(shí)借助一些輔助方法，

以明確心律失常的診斷。

心律失常的分析方法

（三一法）目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（一）心律失常心電圖分析方法和步驟

心電圖出現(xiàn)下列改變時(shí)，應(yīng)考慮有心律失常存在：①心率》１２０次／分或《４０次／分；②P波、QRS波群群單個(gè)或多個(gè)提早或延遲出現(xiàn)；③P波或QRS波群群形狀改變；

④P波或QRS波群群之間關(guān)系改變；⑤P波或QRS波群之間節(jié)律不齊；⑥無心房活動(dòng)。目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)當(dāng)懷疑心律失常時(shí)，在描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖之后，應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V3R導(dǎo)聯(lián)等，做較長時(shí)間的描記，以供分析。目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常分析一般可按下列步驟進(jìn)行。

1、

全面了解臨床資料如過去類似心律失常發(fā)作史和對治療的反應(yīng)；有無與心律失常有關(guān)的心臟病史，如各種器質(zhì)性心臟病，充血性心力衰竭，甲亢等；有無服藥史如服用洋地黃、抗心律失常藥、三環(huán)類抑郁藥等；有無電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂；有無安放人工心臟起搏器的歷史及其日期，類型等。此外，應(yīng)該閱讀以往的心電圖，尤其應(yīng)注意有無束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，心肌梗死等。

目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常分析步驟

２、通讀一遍心電圖對一份心電圖，先進(jìn)行大體地閱讀，確定導(dǎo)聯(lián)連接、標(biāo)定是否正確，排除偽差形成的類似心律失常的改變，如有心律失常，大體確定為簡單性或復(fù)雜性心律失常。目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常分析步驟

3、

分析P波

（１）肯定P波存在，則應(yīng)觀察：①Ｐ波形態(tài)，確定它是正向傳導(dǎo)的竇性P波，還是房形P‘波或逆向傳導(dǎo)的交界性（或室性）P’波；

②P波頻率，確定系心動(dòng)過速、過緩或停搏；③P波節(jié)律，如節(jié)律不整，應(yīng)觀察是否與呼吸有關(guān)，或與P—P間插的QRS波群群有關(guān)。

目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常分析步驟

２）如找不到P波，則應(yīng)觀察：①P波是否隱藏在QRS波群群、S—T段或T波中，這種情況常見于陣發(fā)性房性或交界性心動(dòng)過速，此時(shí)可用壓迫頸動(dòng)脈竇、屏氣等方法減慢心率，以使P波顯露；②是否有F波（心房撲動(dòng)）或f波（心房顫動(dòng)）；③少數(shù)嚴(yán)重心臟病人，尤其是瀕死患者，可出現(xiàn)心房靜止，而無P波出現(xiàn)。

目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)心律失常分析步驟

4、

分析QRS波群群

（１）觀察QRS波群群形態(tài)及QRS時(shí)間，以確定系正常的室上性激動(dòng)、室上性激動(dòng)伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，還是室性激動(dòng)。如同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群群有多種形態(tài)，則應(yīng)注意區(qū)別是多源性室性激動(dòng)，還是室性融合波或室性差異性傳導(dǎo)。

（２）測量QRS波群群間距是否規(guī)整，如不規(guī)整，則應(yīng)注意有無期前激動(dòng)及期后激動(dòng)或完全不整。目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

5、分析P波與QRS波群群之間的關(guān)系

（１）觀察每個(gè)P波后是否均有QRS波群，還是幾個(gè)P波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波群，或P波與QRS波群無關(guān)（完全性房室脫節(jié)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。

（2）測量P—R期間P—R間期固定還是逐漸延長（文氏現(xiàn)象），或是無固定的P—R期間（P與QRS無關(guān)）。目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

6、用梯形圖解分析心律失常

對于復(fù)雜性心律失常，可用梯形圖進(jìn)行分析，不僅可分析的簡潔明了，而且還能啟發(fā)和加深理解心律失常?！壳笆隧揬總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)。

７、注意識(shí)別假心律失常

如基線擺動(dòng)引起的“假P波”或“假顫動(dòng)波”；干擾引起的“假Q(mào)RS波群”目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

根據(jù)以上分析，確定：①基本心律的性質(zhì)；②心律失常的類型；③系單純心律失常，還是復(fù)雜性心律失常；④心律失常是否需要治療，特別是有無緊急處理之必要。目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

（二）心電圖梯形圖解方法

192５年Thomas

lewis首先利用梯形圖(又稱Lewis線)分析心律失常。60年代以來,梯形圖的內(nèi)容又得到了充實(shí)和改進(jìn),.成為分析心律失常、龍其是分析復(fù)雜心律失常的一種必要手段。由于國內(nèi)、外對梯形圖的內(nèi)容與標(biāo)志方法尚無統(tǒng)一規(guī)定,本書僅根據(jù)一般慣例對梯形圖的繪制方按作一介紹。目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

1.常用符號(hào)與縮寫字母

(1)

常用符號(hào)及其代表意義(圖1—５)

（見膠片）目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)(2)

常用縮寫宇母及其代表意義

S竇房結(jié)

A心房

Ⅴ心室

E—v或E～Ⅴ異—室聯(lián)結(jié)處

s—A或s～A竇房聯(lián)結(jié)處

E←J或E～J異—交界區(qū)聯(lián)結(jié)處

A—V或A～V房室交界區(qū)

E—A或E～A異-房聯(lián)結(jié)處

目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)E異位

ⅤPs(v)室性早搏

AFB(FB)房性融合搏動(dòng)

vFB(FB)室性融合搏動(dòng)

J房室交界區(qū)起搏點(diǎn)

F撲動(dòng)波

ｆ顫動(dòng)波

ⅤE室性逸搏

JE交界區(qū)逸搏

ASP(A)房性早搏

JPs(J)交界區(qū)早搏

目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)R右束支

L左束支

D左前分支

P左后分支

AVC室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

ACB(c)房性奪獲搏動(dòng)

ⅤCB(C)室性奪獲搏動(dòng)

目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)2、梯形圖繪制方法

梯形圖附在有關(guān)心電圖下方。根據(jù)需要先畫4~8條平行線，分成3~7個(gè)格，在每個(gè)的左邊標(biāo)明部位，如S（竇房結(jié)）、A（心房）、A-V（交界區(qū)）、V(心室)等,其中交界區(qū)所占的一格應(yīng)寬大些,然后P波和QRS波群群在相應(yīng)格內(nèi)定出房、室博動(dòng)的起點(diǎn)，如P1、P2、R1、R2、R3………等；第三步，根據(jù)P—QRS—T波的特點(diǎn)，判斷起搏點(diǎn)的位置，在圖紙上標(biāo)明起博激動(dòng)；目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)第四步，連接定向傳導(dǎo)線；第五步，寫出各種時(shí)間；第六步，找出阻滯和干擾；第七步，根據(jù)P波與QRS波群群的關(guān)系，間接推測交界區(qū)的情況，如激動(dòng)在交界區(qū)的傳導(dǎo)方向和途徑，有無隱匿性傳導(dǎo),有無阻滯,有無干擾,有無起搏激動(dòng)存在,有無反復(fù)搏動(dòng),有無節(jié)律重整現(xiàn)象等;第八步,找出主要矛盾和重點(diǎn)問題;第九步,綜合分析診斷.

目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

（三）心律失常的一些

診斷線索

目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)1.竇性心律失常的

診斷線索

1、心電圖上竇性P波為主導(dǎo)，不論其是否下傳（如合并房室傳導(dǎo)阻滯）和室內(nèi)傳導(dǎo)如何，即可下竇性心律的診斷。

2、如心率＜40次/分，應(yīng)考慮合并2∶1竇房傳導(dǎo)阻滯，運(yùn)動(dòng)后心率加倍，提示2∶1竇房傳導(dǎo)阻滯根除。竇性心動(dòng)過緩很少＜40次/分。

3、正常竇性心律很少絕對均齊，但P—P間期相差不〉0.12秒，如〉0.12秒應(yīng)考慮竇性心律不齊、文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯、游走節(jié)律點(diǎn)等。

目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)4、P—P期間突然明顯延長，最可能是竇性停搏或莫氏Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)也應(yīng)排除未下傳的房性早搏。

5、P波形態(tài)多變，伴有P—P間期和P—R間期變化，可能為游走性節(jié)律（房內(nèi)或竇房結(jié)束房室交界區(qū)〉。

目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)2.房性心律的診斷線索

1、發(fā)現(xiàn)提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P’波不同，不管其是否下傳心室，P’—R間期是否延長，QRS波群群是否寬大畸形等均不影響房性早搏的診斷。2、心室率140～150次/分時(shí)，除考慮房性心動(dòng)過速外，亦要考慮心房撲動(dòng)伴2∶1房室傳導(dǎo)，此時(shí)注意Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)基線呈波浪形而不是等電位線，V1導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可以看列類似P波的F波，按壓頸動(dòng)脈竇可暴露被掩蓋的F波。目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)3、T波雙峰時(shí)要注意是否有兩個(gè)P’波，其中有一個(gè)P’波重疊在T波上。

4、心房顫動(dòng)時(shí)，心室率〉180次/分，QRS波群寬大畸形，應(yīng)考慮伴預(yù)激綜合征。

5、心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)長R—R間期時(shí)，如為偶發(fā)，可能是隱匿性傳導(dǎo)所致，如反復(fù)出現(xiàn)，如其周期相等，可能為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并交界性停搏。

目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)6、慢性心房顫動(dòng)患者服用洋地黃后如心律變?yōu)橐?guī)整，多數(shù)是并發(fā)了房室傳導(dǎo)阻滯或交界區(qū)以下的異位心律。為洋地黃過量的表現(xiàn)。如心室率70～130次/min，QRS波群群呈室上性為自主性交界性心動(dòng)過速；如心室率40～50次/分，為完全性房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏性心律。

目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)7、慢性心房顫動(dòng)患者服用洋地黃出現(xiàn)R—R間期“漸短突長”或短—長周期“者，可能是并發(fā)了自主性交界性心動(dòng)過速合并文氏性傳導(dǎo)阻滯，亦可能為洋地黃過量的表現(xiàn)。

8、持續(xù)時(shí)間較長的心房顫動(dòng)，其ｆ波可能變得十分纖細(xì)而不易辨認(rèn)，易誤為交界性心律，此時(shí)注意心房顫動(dòng)時(shí)R—R間期極不均齊，加大定標(biāo)電壓后，在V1導(dǎo)聯(lián)上可能見到f波。

目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)3.交界性心律的診斷線索

1、發(fā)現(xiàn)逆行P波，即Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P‘波直立，P’—R間期《0.12S，即可診斷交界性搏動(dòng)。注意aVR導(dǎo)聯(lián)的P波倒置也不能否定交界性搏動(dòng)的診斷。

2、自主性交界性心動(dòng)過速（NPJT）可以與竇性心律并存，此時(shí)多發(fā)生房室分離。心房由竇房結(jié)或心房異位起博點(diǎn)控制，心室由交界區(qū)起搏點(diǎn)控制。當(dāng)竇性心律明顯減慢時(shí)，交界區(qū)起搏點(diǎn)可取代竇房結(jié)成為心臟的起搏點(diǎn)。

目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)

3、長間歇之后出現(xiàn)的室上性QRS波群多為交界性逸搏，如其前有竇性P波，P—R間期＜0.12S，或其前或其后出現(xiàn)逆行性P，波，逆行性P’波的P，—R間期＜0.12S，R—P間期＜0.16S。

4、交界性心律的心室律絕對均齊，如出現(xiàn)不均齊，應(yīng)注意有無心室奪獲（包括隱匿性奪獲）。

目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)4.室性心律的診斷線索

1、如QRS波〉0.12S，多數(shù)為室性異位搏動(dòng)，但應(yīng)注意室上性搏動(dòng)合并室內(nèi)差傳導(dǎo)，如原有束支阻滯時(shí)，QRS波群群亦寬大畸形。2、提前出現(xiàn)的QRS波群，如其前無相關(guān)的P波，代償間歇完全，多數(shù)為室性早搏。但有時(shí)室性早搏代償間歇亦可不完全（約45%），共機(jī)理為室性早搏逆?zhèn)髦列姆考案]房結(jié)，重建竇性周期，出現(xiàn)代償間歇不完全。

目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)3、寬QRS心動(dòng)過速，85%為室性心動(dòng)過速。室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性的QRS波群亦寬大畸形，此時(shí)應(yīng)注意尋找相關(guān)的P波或其他根據(jù)，如沒有充分的依據(jù)，不能將寬QRS波群心動(dòng)過速診為室上性心動(dòng)過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。4、室性心動(dòng)過速R—R間期不均齊，室上性心動(dòng)過速R—R間期均齊，但單形性室性心動(dòng)過速的R—R間期亦可均齊。

5、如心電圖上出現(xiàn)心室奪獲，室性融合波是室性異位搏動(dòng)的可靠證據(jù)。

目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)6、室性心動(dòng)過速多伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙，如血壓降低，充血性心力衰竭等，但亦有一部分室性心動(dòng)過速患者血液動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

7、室性早搏的聯(lián)律間距如大致相等（差距≤0.05～0.06S），為單源（形）性室性早搏，如聯(lián)律間距明顯不等，應(yīng)注意有無并行心律的可能。

8、心動(dòng)過速的QRS波群方向呈交替變化稱雙向性心動(dòng)過速，多見于洋地黃中毒或嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。

目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)5.房室傳導(dǎo)阻滯和房室分離的診斷線索

1、在P—R間期恒定的情況下，P—R間期突然延長，P波突然下傳受阻，可能是前一心搏在交界區(qū)內(nèi)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)或隱匿性交界性早搏所致。

2、P—R間期迅速縮短，然后P波消失，然后又出現(xiàn)于QRS波群之后，提示房室分離。

目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)3、在不完全性房室分離時(shí)（竇性心律與交界性心律），P—R間期》0.12S的QRS波群不一定是心室奪獲。心室奪獲的另一診斷條件必須是提早出現(xiàn)。

4、心室率緩慢（《45次/min》多考慮房室傳導(dǎo)阻滯，如≥６０次／ｍｉｎ多為房室分離，但先天性房室傳導(dǎo)阻滯例外。

目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（四）診斷心律失常的

輔助方法

心律失常的診斷主要依靠臨床資料，對常規(guī)心電圖作全面分析，有時(shí)需借助一些輔助方法協(xié)助診斷，如心內(nèi)電生理檢查、頸動(dòng)脈竇按壓、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、心室晚電位、食道導(dǎo)聯(lián)心電圖等。本節(jié)僅介紹后五種輔助診斷方法。

目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（1）

頸動(dòng)脈竇按壓（ＣＳＰ）

按壓頸動(dòng)脈竇通過興奮迷走神經(jīng)，抑制房室傳導(dǎo)組織的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性而用于某些心律失常的鑒別診斷。

1、鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)酷似室性心動(dòng)過速，ＣＳＰ終止心動(dòng)過速高度提示為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

2、房性心動(dòng)過速與其他類型室上性心動(dòng)過速鑒別ＣＳＰ后心房率不減慢提示房性心動(dòng)過速；如立即終止，則為折返性心動(dòng)過速。目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)3、１∶１傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)與室性心動(dòng)過速鑒別心房撲動(dòng)伴１∶１房室傳導(dǎo)酷似室性心動(dòng)過速，ＣＳＰ可使心室率減慢，暴露被掩蓋的Ｆ波。

4、１∶２傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)與竇性心動(dòng)過速鑒別，ＣＳＰ使心室率減慢，暴露被掩蓋的Ｆ波。5、協(xié)助診斷洋地黃中毒洋地黃中毒早期，心電圖改變可不明顯，ＣＳＰ可出現(xiàn)明顯的房室傳導(dǎo)阻滯，或自主性交界性心動(dòng)過速等。

目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（2）

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

１、消除預(yù)激圖形運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有興奮交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)的作用，減少激動(dòng)的傳導(dǎo)，消除預(yù)激圖形。

２、二度Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別運(yùn)動(dòng)可改善房室傳導(dǎo)，使心率增快，改善Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，而使Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯加重。

目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（3）動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）DCG對常規(guī)心電圖不易“捕捉”的一致性心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值?？捎糜冢?/p>

1、對已知的心律作定性、定量分析；

2、診斷不典型的病態(tài)竇房法綜合征；

3、評估可能為一時(shí)性心律失常引起的反映，如心悸、昏厥、眩暈、陣發(fā)性呼吸困難等。

４評價(jià)對心律失常治療的反應(yīng)。

目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于四點(diǎn)（4）心室晚電位（VLP）

1、預(yù)測持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)凡VLP陽性者，以后發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速和猝死的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)的電生理檢查2、鑒別室性心動(dòng)過速的性質(zhì)器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室性心動(dòng)過速VLP多呈性。3、評估不明原因的昏厥如VLP陽性提示昏厥的原因可能是室性快速心律失常所致。4、判斷抗心動(dòng)過速手術(shù)效果對頑固性室性心動(dòng)過速實(shí)施手術(shù)治療，如心內(nèi)膜切除術(shù)