手術分級管理記錄本

手術分級管理記錄本科室年份臨沂羅莊中心醫(yī)院目 錄一、手術分級管理制度二、手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序三、手術分級授權審批表四、手術資質(zhì)授權申請表五、授權手術考評表六、術前討論記錄精品文檔交流 2手術分級管理制度為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強各手術科室和醫(yī)師的手術管理， 根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結合我院實際制定本制度。本制度適用于全院手術科室。一、 臨床手術分級手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手二、 手術醫(yī)師分級精品文檔交流 3所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2年以上者。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3年以內(nèi)者?？芍鞒侄壥中g，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3年以上者?？芍鞒秩壥中g。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)?？芍鞒秩?、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募壥中g，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。精品文檔交流 4(四)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術醫(yī)師準入根據(jù)手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。（一）資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室評議通過者。（二）資格取消：對于同一項手術操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格。（三）對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。四、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質(zhì)量的關鍵。（一）正常手術1、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。精品文檔交流 53、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。5、重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由主治醫(yī)師提出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)務科請示分管院長審批。由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術報批單，科主任和院長簽定后方能手術。6、開展重大探索性、科研性的手術項目，應按規(guī)定報上級衛(wèi)生主管部門審批，重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。7、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者 （資格準入手術是指按照市級以上（含市級）衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術）。8、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。9、進修、實習醫(yī)師無手術審批權。10、未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。精品文檔交流 6各級醫(yī)師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況， 需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。(二)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；3、各種原因導致毀容或致殘的；4、可能引起司法糾紛的；5、非計劃再次手術的；6、高風險手術（是指手術科室經(jīng)科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術）；7、外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植；9、屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；10、患者年齡大于 75歲的三級及以上的手術。以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽名報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。（三）急診手術精品文檔交流 7原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。術后小時內(nèi)完善相應的手術審批手續(xù)。（四）外出會診手術執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關審批手續(xù)，在醫(yī)務科備案。手術醫(yī)師所主持的手術不得超出本規(guī)定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展手術級別的醫(yī)療機構開展超范圍的手術。五、權限管理（一）手術人員資格權限按照我院《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》的有關規(guī)定進行動態(tài)管理。（二）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。（三）除正在進行的手術需請示上級醫(yī)師指導情況之外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。對違反本管理辦法超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室負責人、醫(yī)療組長和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴格按照有關規(guī)定追究相應人員責任。精品文檔交流 8手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序實施手術權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據(jù)我院《手術醫(yī)師分級管理制度》的規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。一、手術醫(yī)師能力評價：（一）手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。2.預申請高一級別權限的醫(yī)師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術5例；精品文檔交流 9承擔本級別手術時間滿兩年度；承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結果為準)。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低預期手術操作權限：達不到操作許可必須條件的；對操作者實際完成質(zhì)量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程的；在本級別手術種類完成達不到50%。三、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級醫(yī)師手術分級及手術范圍》（所稱“手術范圍，”系指衛(wèi)生部行政部門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度《各級醫(yī)師手術分級及手術范圍》，提交醫(yī)務科；（二）醫(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；（三）符合申請高一級手術權限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“臨沂羅莊中心醫(yī)院手術資質(zhì)授權申請表”（見附件），交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；（五）醫(yī)務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業(yè)），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；精品文檔交流 10（六）對取消或降低其手術操作權限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科。醫(yī)務科組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業(yè)），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，由醫(yī)務科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；（七）手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內(nèi)公示；（八）醫(yī)務科備案。三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務科履行手術醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；（二）對違反本規(guī)定的相關人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關規(guī)定追究其責任。精品文檔交流 11臨沂羅莊中心醫(yī)院手術分級授權審批表科室： 科 申請日期：手術級別 姓名 職稱Ⅰ級手術Ⅱ級手術Ⅲ級手術Ⅳ級手術精品文檔交流 12臨沂羅莊中心醫(yī)院手術資質(zhì)授權申請表科室： 科 申請日期：申請等級：□Ⅰ級手術 □Ⅱ級手術 □Ⅲ級手術 □Ⅳ級手術姓名 職稱申請手術等級申請資質(zhì)理由（個人能力、診治病種、申請手術級別主刀例數(shù)）限字內(nèi)：本人聲明以上信息準確，真實。申請人簽字： 申請日期：精品文檔交流 13科室質(zhì)量與安全小組：共 人參與評定，贊成 人，反對 人，棄權 人。最后評定意見：科主任簽字：醫(yī)務科組織專家進行理論及技能綜合評估?？己撕细襻t(yī)務科簽字：精品文檔交流 14醫(yī)院質(zhì)量委員主任簽字：臨沂羅莊中心醫(yī)院授權手術考評表科室： 科 申請日期：醫(yī)師姓名 職稱手術級別考評項目 考評要點 評分近一年 工作量（5分）手術適 應癥10分）術前討論10分）術前準備10分）手術操作20分）無菌觀念10分）

主刀例，第一助手例；級以上手術例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術量為標準進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標折扣2分。診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術禁忌癥的不得分。診斷要點清晰5分，難度估計及風險預案充分5分。查術前小結和討論：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風險預案缺主項或術前小結缺項、缺審簽的不得分。醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結果完整1分；同意書及申簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結果未回）酌情扣分，檢查缺主項、同意書缺審簽字不得分。動作規(guī)范5分；操作準確5分；技術熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導致嚴重影響手術的不得分。洗手程序正確 5分；手術消毒徹底 5分?？己耸中g全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、洗手消毒十動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。精品文檔交流 15無瘤觀念（5分）注意事項（5分）預期目標10分）術后處理10分）抗菌素使用10分）

無瘤原則 1分，無癌殘留 1分，淋巴清掃 1分，減少醫(yī)源性傳播 1分，沖洗分?？己耸中g全過程：有缺陷酌情扣分，無瘤操作原則性錯誤不的得分，有缺陷酌情扣分。手術體位2分、術野暴漏2分、器械選擇1分等能滿足手術需要?？己耸中g全過程：注意力分散，、工作態(tài)度不嚴謹、流程思路不清晰的酌情扣分。手術