非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)評(píng)估和管理

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)評(píng)估和管理第1頁/共33頁圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估1、Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估Goldman等在20世紀(jì)70年代進(jìn)行性回顧性研究，采用心臟危險(xiǎn)性多因素指數(shù)方法分析，歸結(jié)得到一個(gè)總的危險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)，見表一。Goldman計(jì)分共分四級(jí)：1級(jí)：0~5分，死亡率為0.2％；2級(jí)：6~12分，死亡率為2％；3級(jí)：13~25分，死亡率為3﹪；4級(jí)：26分，死亡率為＞56％；3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)，如表二所示。。第2頁/共33頁雖經(jīng)過近30年的發(fā)展，手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)度級(jí)各種危險(xiǎn)因素的影響大小已有一定的改變，但Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低將患者分成不同的危險(xiǎn)組別，此方法仍有一定的評(píng)估價(jià)值，心血管病患者行非心臟手術(shù)時(shí)的危險(xiǎn)因素越多，危險(xiǎn)積分越高，手術(shù)并發(fā)癥和心臟原因病死率也愈高第3頁/共33頁表一心臟危險(xiǎn)指數(shù)（Goldman，1997）

危險(xiǎn)因素

積分1.病史

年齡＞70歲過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死

5102.體檢第三心音奔馬律或頸靜脈怒張嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄1133.心電圖術(shù)前查有竇性以外的心律失常和房性早搏術(shù)前一分鐘內(nèi)有5個(gè)以上的室性早搏

7

7第4頁/共33頁4.一般情況PO2﹤60mmHg或Pco2＞50mmHg；k+＜3.0mmol/l或HCO2-＜20mmol/l；BUN＞17.85mmol/l或Cr＞265.2mmol/l;SGOT不正常，慢性肝病

35.手術(shù)腹腔、胸腔主動(dòng)脈手術(shù)急癥手術(shù)

346.總積分53第5頁/共33頁

表二心臟危險(xiǎn)指數(shù)與手術(shù)并發(fā)癥和心臟原因病死率分?jǐn)?shù)分級(jí)較大并發(fā)癥的發(fā)生率（％）心臟原因的病死率（％）0~5Ⅰ0·70·26~12Ⅱ5213~25Ⅲ113＞26Ⅳ22＞56第6頁/共33頁1·2·1圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素分級(jí)1.高危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率10％~15％，其中心源性死亡＞5％）

1)不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合癥：急性（7天）或近期（一個(gè)月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛

2)失代償心力衰竭及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常第7頁/共33頁1·2·1圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素分級(jí)2.中危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率3％~10％，其中心源性死亡＜5％）

1）輕度心絞痛（加拿大分值1~2）

2）心肌梗死病史或Q波異常

3）代償性心力衰竭或有心衰病史

4）糖尿病（胰島素依賴型）

5）腎功能不全第8頁/共33頁1·2·1圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素分級(jí)3·低危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率＜3％，其中心源性死亡＜1％）

1）高齡

2）ECG示左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常

3）非竇性心律（房顫）

4）心臟功能差（不能上樓）

5）腦血管意外史

6）不能控制的高血壓第9頁/共33頁1·2·2體能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET為單位）。心臟病患者施行非心臟手術(shù)＜4MET則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大；＞4METs臨床危險(xiǎn)性較小.第10頁/共33頁不同活動(dòng)程度的體能狀態(tài)估計(jì)1MET能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，以每小時(shí)2~3英里（一英里=1·61km）速度走1~2條街區(qū)4MET能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3·2~4·8km4METs能上一樓或走上小山坡，以每小時(shí)4英里速度平地行走或每小時(shí)走6·4公里，能短距離跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫球、保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球）10MET參加較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)（如游泳、單打網(wǎng)球、打籃球、踢足球或滑雪等）第11頁/共33頁手術(shù)范圍大小的危險(xiǎn)分級(jí)

(手術(shù)范圍大小的危險(xiǎn)性

)高危：急癥大手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)（＞3h）、大量失液和失血中危：頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫術(shù)、頭頸部手術(shù)、胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)低危：內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù)、電休克手術(shù)、體表手術(shù)、前列腺活檢第12頁/共33頁綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術(shù)屬高危病人、死亡率較高.第13頁/共33頁2·基礎(chǔ)心血管疾病的危險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前管理2·1缺血性心臟病缺血性心臟病是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的一個(gè)重要決定因素。某些研究報(bào)道，當(dāng)病人在心肌梗死發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)做手術(shù)，則再梗死或心源性死亡的危險(xiǎn)約為30％；單純選擇性手術(shù)一般應(yīng)推遲至心肌梗死6個(gè)月以后進(jìn)行，此時(shí)心血管危險(xiǎn)將恢復(fù)至穩(wěn)定和長期基礎(chǔ)狀態(tài)。合理的方法應(yīng)對(duì)病人做心肌梗死預(yù)后評(píng)估。除了梗死的時(shí)間以外，再梗死的危險(xiǎn)性取決于多種因素。一般來說，左心室功能狀態(tài)和術(shù)前心絞痛嚴(yán)重性較術(shù)前伴有新發(fā)生的Q波心肌梗死的影響更大。

第14頁/共33頁因此，心肌梗死后運(yùn)動(dòng)耐量和左心室功能佳，梗死后4~6周內(nèi)能重新恢復(fù)正?；顒?dòng)患者，其手術(shù)的絕對(duì)危險(xiǎn)性較小，延遲滿6個(gè)月在手術(shù)危險(xiǎn)性可能更小。第15頁/共33頁在估計(jì)心絞痛病人時(shí)，應(yīng)明確其目前（術(shù)前）運(yùn)動(dòng)耐受性，并測定心絞痛是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，有不穩(wěn)定性心絞痛患者需經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，再?zèng)Q定是否或何時(shí)手術(shù)。缺血癥狀頻繁發(fā)生、運(yùn)動(dòng)耐量低或心肌缺血范圍大的患者，手術(shù)危險(xiǎn)性大，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后再考慮非心臟手術(shù)。第16頁/共33頁2·2高血壓輕度至中度高血壓、舒張壓低于100mmHg及無嚴(yán)重終末器官損害的病人，常能很好的耐受全身麻醉和大的非心臟手術(shù)。對(duì)輕至中度高血壓且無并發(fā)癥患者不必延遲非心臟手術(shù)數(shù)周或數(shù)月以達(dá)到滿意的血壓水平。同樣術(shù)前停用成功的高血壓治療非但無益，可能有害。輕、中度高血壓患者，血壓控制在正?；蚪咏r(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與正常血壓者相仿；但在麻醉和手術(shù)過程中常出現(xiàn)血壓的較大波動(dòng)，如舒張壓大于110mmHg應(yīng)及時(shí)用硝普鈉、酚妥拉明等藥物控制。并發(fā)心、肺、腦臟器等功能損害的重度高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)在受損臟器功能穩(wěn)定后再?zèng)Q定手術(shù)。第17頁/共33頁2·3瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病患者行麻醉和非心臟手術(shù)時(shí)有許多潛在的危險(xiǎn)性：心力衰竭、感染、心動(dòng)過速和栓塞。活動(dòng)不受限制或輕度受限的患者（例如心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)）能很好的接受手術(shù)，可能僅需要圍手術(shù)期仔細(xì)的護(hù)理及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。心功能儲(chǔ)備障礙較嚴(yán)重的患者（例如心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）則對(duì)大的非心臟手術(shù)耐受較差，同時(shí)大手術(shù)的存活率更低。嚴(yán)重狹窄或反流性瓣膜病變患者在選擇性手術(shù)之前應(yīng)性瓣膜糾正術(shù)。瓣膜性心臟病或人工瓣膜病患者由于外科手術(shù)容易伴發(fā)菌血癥，故應(yīng)接受預(yù)防性抗生素治療。第18頁/共33頁2·4心律失常心律失?？赡苁腔A(chǔ)左心室功能異常和冠心病嚴(yán)重性的一種表現(xiàn)。無基礎(chǔ)心臟病時(shí)室性早搏不應(yīng)視為非心臟手術(shù)時(shí)心性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。第19頁/共33頁術(shù)前即存在的心房纖顫，應(yīng)使用地高辛、美托洛爾等藥物控制其心率80~90次/分，術(shù)中及術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)控制心率，并警惕栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。第20頁/共33頁無癥狀的病竇綜合癥，Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯者一般可以較好的耐受手術(shù)。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯，既往阿斯綜合癥病史及病竇綜合癥伴有暈厥，頻繁長間歇心臟停搏者，應(yīng)在術(shù)前安放臨時(shí)起搏器。急癥手術(shù)時(shí)可用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。第21頁/共33頁2·5心肌病1.擴(kuò)張型心肌病對(duì)手術(shù)耐受性差，如非必須則不予手術(shù)。術(shù)中應(yīng)不免高血壓而使心排出量降低，并適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。第22頁/共33頁2.肥厚性心肌病患者的心臟在減弱心肌收縮力和增加前后負(fù)荷時(shí)可以更好的耐受手術(shù)。故術(shù)前應(yīng)用β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑，而洋地黃和兒茶酚胺類正性肌力藥物反對(duì)此類患者不利。失血、補(bǔ)液不足、腰椎麻醉均可使血容量不足而使病情惡化，應(yīng)避免之。血管擴(kuò)張劑由于降低舒張末期容量并降低血壓而使梗阻加重，故應(yīng)慎用之。第23頁/共33頁2·6肺源性心臟病并發(fā)肺炎、肺不張及右心衰竭為肺源性心臟病手術(shù)的主要危險(xiǎn)，術(shù)前2周應(yīng)予戒煙。心肺功能代償較好（上數(shù)層樓梯無呼吸困難者），一般可較好的接受手術(shù)。心肺功能較差者，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。下列檢查異常者，提示手術(shù)危險(xiǎn)性大：①最大通氣量小于預(yù)測值的50％；②動(dòng)脈血氧分壓小于55mmHg；③動(dòng)脈血二氧化碳分壓異常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min；⑦肺活量小于1l；⑧ECG異常；⑨使用支氣管擴(kuò)張劑后上述指標(biāo)無明顯改變；⑩同位素肺通氣灌注掃描異常。第24頁/共33頁2·7充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是圍手術(shù)期危險(xiǎn)性的一個(gè)決定因素，非心臟手術(shù)的死亡率隨心功能的分級(jí)增高。據(jù)報(bào)道，Ⅰ級(jí)心功能者手術(shù)死亡率為4％左右，Ⅱ級(jí)為11％，Ⅲ級(jí)為24％，Ⅳ級(jí)為67％，可見手術(shù)死亡率和心功能的關(guān)系密切，故術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)盡量改善心功能。第25頁/共33頁2·8關(guān)于圍手術(shù)期β受體阻滯劑治療2007年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估和治療指南推薦：①因治療心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓等適應(yīng)癥使用β受體阻滯劑的患者，在接受非心臟手術(shù)過程中不應(yīng)中斷β受體阻滯劑的治療（ⅠC）；②對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)心肌缺血的心臟事件高危患者，在接受非心臟手術(shù)過程中應(yīng)使用β受體阻滯劑(ⅠB)；③對(duì)術(shù)前檢查診斷冠心病的患者在血管手術(shù)過程中推薦接受β受體阻滯劑的治療(ⅡaB)；④術(shù)前評(píng)估診斷冠心病或存在一個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素的的心臟事件高危的患者，在接受中危手術(shù)或血管手術(shù)過程，推薦接受β受體阻滯劑的治療(ⅡaB)。第26頁/共33頁3術(shù)中管理

手術(shù)中應(yīng)密切檢測，包括動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、呼吸功能、血氧飽和度測定、血流動(dòng)力學(xué)檢測和心肌耗氧量檢測。冠心病患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)如ST段壓低者，可予以靜脈點(diǎn)滴硝酸脂類，或用硝酸脂類噴霧劑，皮膚貼劑，并盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速，應(yīng)靜推50~100mg利多卡因后靜滴維持。

第27頁/共33頁室上性早搏不需治療。室性心動(dòng)過速及快速型房產(chǎn)患者，如果心臟功能較差，可給予靜脈應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)、胺碘酮等復(fù)律或控制心室率；如果心臟功能尚好，可給予心律平復(fù)律或控制心室率。伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的快速室上性或室性心律失常者應(yīng)考慮采取電復(fù)律以盡快糾正休克等異常。第28頁/共33頁4·術(shù)中管理1.術(shù)后立即返回ICU，進(jìn)行心電圖、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心律、心率、呼吸、脈搏和心電圖變化等；術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測；詳細(xì)記錄液體出入量，觀察雙肺呼吸音、心音及末梢循環(huán)狀態(tài)。2.由于麻醉的影響和非心臟手術(shù)的疼痛，術(shù)后心肌梗死的患者約半數(shù)主訴胸痛，但大多數(shù)血壓下降、充血性心衰、心律失常及神態(tài)改變的現(xiàn)象。心電圖常有心肌缺血的表現(xiàn)，但因術(shù)后普遍的ST-T改變而缺乏特異性，因此需要多次動(dòng)態(tài)觀察。手術(shù)創(chuàng)傷引起CK、LDH、LDH同工酶的改變亦會(huì)影響心肌酶學(xué)指標(biāo)的判定，而肌鈣蛋白和CK-MB的特異性較好，同時(shí)結(jié)合心電圖用于術(shù)后心肌梗死的診斷。3.由于大多數(shù)圍手術(shù)期的心肌梗死發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)