跟骨骨折ORIF的技巧課件

跟骨骨折ORIF的技巧PPT課件演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折為臨床常見病，正向有戰(zhàn)友指出：跟骨術前沒什么好討論的，術后可以討論的倒不少。為規(guī)范跟骨骨折的治療，我參考了教科書，必要的文獻，丁香園的帖子，并結(jié)合臨床，總結(jié)了這套幻燈，希望與戰(zhàn)友們一起進步。本幻燈參考了宋兵乙版主、HotStone版主還有其他戰(zhàn)友的一些圖片以及內(nèi)容，本人就不在一一列舉。個人能力有限，沒有詳細查詢跟骨治療最新進展的文獻，希望戰(zhàn)友補充。目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點可以把跟骨做成這樣嗎？目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點可以把跟骨做成這樣嗎？這僅僅是切開固定，簡稱OIF。NOTORIF目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點目錄1.跟骨骨折的概述2.跟骨骨折的機制3.跟骨骨折的分型4.跟骨骨折的治療

重點探討跟骨ORIF的手術十大技巧目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點一、概述跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治療困難，預后差。治療方案個體化強，方法多種多樣。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關節(jié)面的對合情況等等。目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點一、概述跟骨的解剖學標志最重要的就是兩個角度：Gissan‘s角120~145°25~40°目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點一、概述Bohler’s角:縮小、消失或反角反映后關節(jié)面的塌陷Gissan‘s角:反映跟距關節(jié)內(nèi)骨折的嚴重程度

目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點二、跟骨骨折的力學機制高處墜落傷，距骨外側(cè)突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。常合并脊柱損傷，直接暴力導致的開放傷不多見。目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點二、跟骨骨折的力學機制跟骨增寬（剪切力）跟骨高度丟失（垂直暴力）目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多種（20余種）臨床常用的有X線分型和CT分型1.SandersCT分型2.Essex-LoprestisX線分型目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點三、跟骨骨折的分型目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點四、跟骨骨折的治療早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。Mclaughlin也有同感，比喻試圖手術固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏稀?。Palmmer在1948年報告了對急性關節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術治療的經(jīng)驗。在1960年至1970年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術治療方法。1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的內(nèi)固定原則、CT和X線透視，使得外科醫(yī)生ORIF治療大部分跟骨骨折獲得良好的效果。目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點四、跟骨骨折的治療治療原則（俞光榮）1.準確復位關節(jié)面2.恢復跟骨的整體幾何外形和長寬高3.恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系。4.恢復G、B角和后足的負重力線目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點四、跟骨骨折的治療治療方法跟骨關節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類1.非手術方法2.手術方法3.早期距下關節(jié)融合術目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點非手術方法（包括手法復位和撬撥復位）非手術方法難以使其恢復正常的功能，因為跟骨畸形愈合將發(fā)生。以致跟骨關節(jié)面未獲得復位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征.適用于患有嚴重的內(nèi)科疾病而禁忌手術的各種類型骨折。嚴重的開放性骨折、威脅生命的嚴重損傷。目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點早期距下關節(jié)融合術有些病人有明顯的關節(jié)面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復位非常困難，甚至不可能。距下關節(jié)融合的指證:1)距下關節(jié)面嚴重破壞的Sander‘sIV型骨折。2)難以通過手術恢復距下關節(jié)面的平整。3)術中發(fā)現(xiàn)距下關節(jié)面軟骨嚴重的損傷。4)骨折時間≥1月目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF指證（俞光榮）1)跟骨的長度(軸長和水平長):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:縮小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:縮小≥90°或增大≥130°6)跟骨距下關節(jié)的不平整:骨折塊移位≥2mm(CrosbyLA,1996)7)跟骰關節(jié)的不平整:骨折塊移位或間隙≥2mm8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關節(jié)、距下關節(jié)或后關節(jié)面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道。10)跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF這是本次講座的重點：影響跟骨骨折ORIF的十大技巧目前跟骨骨折的手術指證很寬，因為它屬于關節(jié)內(nèi)骨折，恢復關節(jié)面的對合關系尤為重要。目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點固定原理，注意板的方向。目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點固定原理2.還要注意此處2個螺釘，指向內(nèi)上方，固定載距突。3.螺釘要打滿，注意要穿過跟骨內(nèi)側(cè)壁。目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘就是這兩顆螺釘目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露外側(cè)切口，可以廣泛顯露跟骰關節(jié)目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露保護腓腸神經(jīng)目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露手術刀要一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起。目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露切開皮膚后開始用7號絲線協(xié)助牽開目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置剝離骨膜后，3根克氏針牽開皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置骨刀將跟骨外側(cè)壁翻開，同時跟骨內(nèi)翻即可清晰顯露距下關節(jié)和跟骨后關節(jié)面目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度這樣撬撥恐怕只能恢復跟骨的高度，因為沒有縱向的牽引。目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度我們的方法是目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面牽引下骨刀根據(jù)距骨關節(jié)面，撬起協(xié)助恢復后關節(jié)面形態(tài)目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面一旦后關節(jié)面位置恢復，用2mm克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復位的狀態(tài)。目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復。Bohler“s角、Gissan”s角如果透視可顯示正常。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復術后改變目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度我看了不少的文獻，也聽過關于跟骨的專家講座。好像沒有人系統(tǒng)談過這個問題。對于Sander‘s分型Ⅳ型骨折，外側(cè)壁膨出，跟骨增粗明顯。這時可以用簡單的暴力給予復位-----錘擊。它帶來的額外收益是：跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度復位的工具目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復跟骨寬度。此時應保持克氏針在維持正常的復位位置。目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度術前跟骨增寬術后寬度恢復我捶捶捶目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：

如何使跟骨板貼服跟骨表面有時板子大了，長了，可以用血管鉗伸進螺釘孔內(nèi)去折彎目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：

是否需要植骨，以及取髂骨方法在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復跟骨寬度。它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈開髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨。目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

縫合及引流目前四