高血壓腦出血外科治療指南

高血壓腦出血外科治療指南通?？h人民醫(yī)院外二科張誠(chéng)目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2006年1月4日，沙龍因重度中風(fēng)入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血2006年1月6日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進(jìn)行第三次手術(shù)，長(zhǎng)期昏迷2014年1月11日逝世高血壓腦出血外科治療指南目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

高血壓腦出血或稱腦溢血。在我國(guó)，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴(yán)重的功能殘疾。約為50-80/10萬(wàn)/年，病死率為38～43%流行病學(xué)資料目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腦重量占體重的2～3％供血量占心輸出量的15～20％腦組織沒(méi)有氧儲(chǔ)備腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲(chǔ)備極少無(wú)氧代謝的腦細(xì)胞只能維持4-5分鐘即開(kāi)始死亡腦組織血供目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤（粟粒性動(dòng)脈瘤）破裂腦動(dòng)脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱直接根本高血壓腦出血原因目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈：250微米以下微動(dòng)脈瘤直徑多小于2mm微動(dòng)脈瘤多位于腦底部的穿動(dòng)脈：豆紋動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁中央動(dòng)脈、腦橋的旁中央穿支目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、血腫的占位損傷2、繼發(fā)性腦缺血3、凝血酶及凝血過(guò)程的影響4、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響5、血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響6、血漿蛋白的影響7、補(bǔ)體成份的影響8、其它物質(zhì)如：5-羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸9、水通道蛋白的作用腦出血的病理?yè)p傷機(jī)制目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)1961，McKissock’s，手術(shù)與保守治療對(duì)預(yù)后無(wú)差異，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手術(shù)組均未有良好的預(yù)后In1990,Kanaya，7010，3375手術(shù)，對(duì)于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為３３％和７１％對(duì)嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為２１％和４６％對(duì)昏迷患者兩組預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)差異對(duì)于30毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，３０％和６７％以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)血腫量在６0～８0ml，死亡率78～90％血腫量大于１００ml，死亡率100％伴腦室內(nèi)出血，死亡率45～76％循證醫(yī)學(xué)目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)A：血腫最大層面的血腫長(zhǎng)度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度血腫體積測(cè)量多田公式：血腫體積=A×B×C×∏／6簡(jiǎn)化公式：血腫體積=1/2×A×B×C

目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)語(yǔ)言

5-回答正確4-回答錯(cuò)誤3-含糊不清2-只能發(fā)音1-無(wú)反應(yīng)

睜眼4-自動(dòng)睜眼3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼1-無(wú)反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)將三項(xiàng)類得分相加，即得到GCS評(píng)分。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)

6-遵囑動(dòng)作5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4-對(duì)疼痛刺激逃避反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸直(去腦狀態(tài))1-無(wú)反應(yīng)

目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)目的盡快清除血腫：減少對(duì)周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝形成，減少死亡率保護(hù)出血周圍腦組織：減輕腦水腫及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),通過(guò)擴(kuò)大顱腔容積,而取得顱內(nèi)壓下降的目的目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)癥①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②腦中線結(jié)構(gòu)移位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;④出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動(dòng)不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③條為閱頭顱CT所得結(jié)果，④⑤條為癥狀和體征;滿足條件①，再具備②～⑤條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)高血壓腦出血分級(jí)Ⅰ級(jí)：神智清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱Ⅲ級(jí)：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體征改變目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)Ⅰ級(jí)患者一般不需手術(shù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)。Ⅱ、Ⅳ級(jí)患者中大多數(shù)也適宜手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多，也可采用內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級(jí)患者中如高齡、病情進(jìn)展快并腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)預(yù)后欠佳也可不考慮手術(shù)。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)綜合考慮出血部位：淺部出血要多考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血。腦干出血急性期手術(shù)很少成功。病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，預(yù)后多不佳，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。其他：如發(fā)病后血壓過(guò)高（≥200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、腎嚴(yán)重疾患者，術(shù)后恢復(fù)常很困難，效果很差。此外，手術(shù)前充分應(yīng)征詢家屬意見(jiàn)，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥有所理解。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)開(kāi)顱血腫清除立體定向碎吸內(nèi)窺鏡治療鉆孔引流加尿激酶溶解手術(shù)方法目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)以殼核出血為例，通常在額顳或顳部作馬蹄形切口，行骨瓣開(kāi)顱。切口起耳屏前顴弓上，后至頂結(jié)節(jié)，前至發(fā)際中線。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣：術(shù)中游離骨瓣，并向顳底擴(kuò)大骨窗，到達(dá)蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴手術(shù)要點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)減壓時(shí)要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通硬膜減張縫合腦腫脹時(shí)去骨瓣手術(shù)要點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)經(jīng)腦溝進(jìn)入：保護(hù)腦溝血管，盡量減少腦損傷止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強(qiáng)度要小（8-15）分塊清除血腫，粘連過(guò)緊的小血塊，多為原發(fā)性出血點(diǎn)，可以保留。血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點(diǎn)，徹底止血。妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)麻醉管理體位：1、仰臥及側(cè)臥位保持頭高15°-30°，潮氣量監(jiān)測(cè)；2、俯臥位注意肺活量、有效通氣量監(jiān)測(cè)，提前準(zhǔn)備好體位墊，胸腹部及眼部不能受壓，禁用俯臥頭高位。妥當(dāng)固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。麻醉特點(diǎn)：1、多為急診入院病人，麻醉前準(zhǔn)備不充分。2、宜選用快速靜脈誘導(dǎo)，減少藥物對(duì)心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。對(duì)術(shù)前已昏迷且飽食的患者，宜在保留自主呼吸狀態(tài)下行氣管插管。3、術(shù)中盡量避免血壓波動(dòng)過(guò)劇，防止血壓下降過(guò)劇，使腦灌注壓過(guò)低。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)術(shù)后處理降顱壓體位：頭高足低位15-25度脫水腦室引流術(shù)亞低溫治療過(guò)度通氣目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)治療重點(diǎn)：1）保持血壓穩(wěn)定，防止過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足。2）控制顱內(nèi)壓增高，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。3）防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等，當(dāng)病人度過(guò)急性期后，應(yīng)早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。術(shù)后處理目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

血腫導(dǎo)致的原發(fā)性損害很難恢復(fù)，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。術(shù)后處理目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)一般而言，對(duì)有高血壓史的病人應(yīng)使平均動(dòng)脈壓維持在100-125mmHg對(duì)顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP，使腦灌注壓（CPP）維持在70-100mmHg術(shù)后血壓目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)降壓原則了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時(shí)內(nèi)不超過(guò)25%平均動(dòng)脈壓保持稍低于125mmHg目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)短效、易于中和對(duì)顱壓無(wú)影響拉貝洛爾——α、β受體阻滯劑降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護(hù)心臟。硝酸甘油——舒張壓高硝普鈉——擴(kuò)展血管——影響腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)—腦血流量增加——顱壓增高降壓原則目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)激素使用優(yōu)點(diǎn)：降低血管通透性恢復(fù)血腦屏障抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜阻滯鈣通道減少腦脊液分泌目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)缺點(diǎn)：應(yīng)激性潰瘍血糖升高免疫抑制影響傷口愈合美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)已建議在腦外傷的治療中不再使用糖皮質(zhì)激素激素使用目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)止血藥物高血壓腦出血是微動(dòng)脈瘤破裂所致，凝血機(jī)制無(wú)障礙可誘發(fā)心梗、DIC高血壓腦出血患者與腦梗死患者同樣呈高凝狀態(tài)出血一般在4－6小時(shí)內(nèi)停止應(yīng)用止血?jiǎng)?，血腫吸收慢結(jié)論：不主張使用減少外科手術(shù)引起的失血目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子

多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過(guò)血腦屏障，無(wú)法發(fā)揮其腦保護(hù)作用。

可以參與抑制細(xì)胞凋亡的過(guò)程目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)促醒長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒是自然恢復(fù)過(guò)程常規(guī)采用康復(fù)訓(xùn)練和藥物催醒等綜合療法，期望促使長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒目前用于長(zhǎng)期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評(píng)價(jià)尤其是各種藥物的催醒效果更難評(píng)定

目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)預(yù)防消化道潰瘍Cushing潰瘍，顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性上消化道病變病理改變：胃腸道黏膜廣泛糜爛、有彌散性出血和潰瘍多在傷后1-2周出現(xiàn)發(fā)生率91%，出血16-47%，死亡率50%目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)預(yù)防重于治療早期下胃管不用腎上腺皮質(zhì)激素口服或鼻飼云南白藥冰鹽水洗胃H2受體拮抗劑早期進(jìn)食預(yù)防消化道潰瘍目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)首選平衡液不應(yīng)使用５％或10％葡萄糖溶液顱腦傷后血糖越高，死殘率越高平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害補(bǔ)液胰島素治療能提高顱腦傷救治效果目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)液體量每日消耗：總量2000－2500ml尿量1000－1500ml皮膚500ml呼吸350ml糞便150ml目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)內(nèi)囊血腫骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腦葉血腫CT導(dǎo)引立體定向血腫引流術(shù)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)病例

男性，65歲。因“昏迷、嘔吐18小時(shí)”入院。查體：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。血壓220/115mmhg。急診頭顱CT：左枕葉、腦室系統(tǒng)腦出血。術(shù)前診斷：高血壓腦出血（左枕葉、腦室系統(tǒng)腦出血）。完善術(shù)前檢查后急診行“顱內(nèi)多發(fā)性血腫開(kāi)顱血腫清除引流術(shù)”。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)效果

術(shù)前CT術(shù)后第三天目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)效果

術(shù)前CT術(shù)后第三天目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)效果