2016甲狀腺癌nccn指南中文版-副本

2016甲狀腺癌nccn指南中文版-副本第一頁，共90頁。目錄一甲狀腺癌概述二甲狀腺癌的病因三2016年NCCN指南Thyroidcarcinoma的病理分型四甲狀腺癌的癥狀與體征五甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷六甲狀腺癌的分期七甲狀腺癌的治療與隨訪第二頁，共90頁。一概述甲狀腺癌在最新一期《CACANCERJCLIN》(CA:acancerjournalforclinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志)雜志上，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2012年美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中，女性腫瘤中乳腺癌和甲狀腺癌的資料尤為令人關注。第三頁，共90頁。發(fā)病率增高最快的實體癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)）重視：5～15%的甲狀腺結節(jié)是癌！第四頁，共90頁。在女性惡性腫瘤中上升驚人！第五頁，共90頁。來自《CACancerJClin》的最新數(shù)據(jù)

(CA:acancerjournalforclinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志)與乳腺癌相比，甲狀腺癌的發(fā)病率上升迅猛，2012年發(fā)病人數(shù)較2011年猛增了17.6%，占所有女性惡性腫瘤的5%（2011年占4%），女性發(fā)病率是男性的3倍。其中，2012年較2011年，男性增加了15.5%；女性則增加了18.2%。如果將1989年的數(shù)據(jù)與2012年的數(shù)據(jù)比較，發(fā)病人數(shù)增加了倍。近10年來，發(fā)病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各種發(fā)病率增長的惡性腫瘤中增長最快的一種惡性腫瘤！第六頁，共90頁。甲癌的流行病學特征1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。2據(jù)中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計，甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。3女性多于男性，一般為2～4：1，發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。第七頁，共90頁。二甲狀腺癌的病因甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關：（1）放射線照射的致癌作用：

（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫。

（3）內分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關系較為密切。

（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。第八頁，共90頁。三關于Thyroidcarcinoma的病理分型傳統(tǒng)第七版《外科學》1.乳頭狀癌2.濾泡狀腺癌3.未分化癌4.髓樣癌第九頁，共90頁。1.乳頭狀癌2.濾泡狀癌4.髓樣癌細胞癌5.未分化癌2016年NCCN指南的病理分型第十頁，共90頁。乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60％和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30~45歲女性，惡性程度低，約80％腫瘤為多中心性，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉移，預后較好。約占20％，腫瘤生長較快，屬重度惡性，且有侵犯血管傾向，33％可經(jīng)血運轉移到肺，肝，骨及CNS。濾泡狀腺癌第十一頁，共90頁。Hürthle細胞癌

Hürthle細胞癌也被稱為嗜酸性細胞癌，是濾泡性甲狀腺癌的一種變異，且與濾泡狀癌預后類似。156

Hürthle細胞癌的處理與濾泡狀癌基本相同，除了以下幾點：

（1）經(jīng)常發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移

（2）Hürthle細胞癌轉移灶很少發(fā)生碘濃聚第十二頁，共90頁。髓樣癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞），細胞呈巢狀或囊狀，呈未分化狀，瘤內可有淀粉樣物沉積。約占15％，多見于70歲左右老年人，發(fā)展迅速，約50％早期便有頸淋巴結轉移，高度惡性，預后很差。未分化癌第十三頁，共90頁。擴散與轉移

1.甲狀腺內擴散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內擴散。

2.甲狀腺外擴展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。

3.淋巴結轉移：?？赊D移至頸深上、中、下組淋巴結，以中，下組為常見；喉前淋巴結，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結和縱隔淋巴結也可以轉移

4.遠處轉移：甲狀腺癌?？砂l(fā)生遠處轉移，以肺轉移最多，其次為骨轉移。第十四頁，共90頁。四甲狀腺癌的癥狀與體征1.甲狀腺內觸及腫塊，質硬且固定，表面不平是各型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。2.未分化癌除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織特性，晚期常引起聲嘶，呼吸及吞咽困難，以及交感神經(jīng)受壓引起的Hornor綜合征或侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)。第十五頁，共90頁。大約有10％的病例（特別在兒童患者）首發(fā)體征是頸部淋巴結腫大。臨床表現(xiàn)為單一的甲狀腺結節(jié)，質地堅硬，B超檢查結節(jié)直徑>1cm，實體性，可以與外周組織清楚區(qū)分。核素掃描為冷結節(jié)。在多結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個突出的，體積龐大的，堅硬的，區(qū)分于外周組織的結節(jié)。第十六頁，共90頁。正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第十七頁，共90頁。甲狀腺癌的癥狀與體征1、甲狀腺腫大或結節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內有堅硬之結節(jié)，可隨吞咽上下移動。2、壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)

聲音嘶啞。3、頸淋巴結腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結，該處可摸到腫大淋巴結。第十八頁，共90頁。甲狀腺癌的癥狀與體征不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點：（1）乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結轉移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預后好。第十九頁，共90頁。甲狀腺癌的癥狀與體征（2）濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠處轉移，以血行轉移為主，常轉移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側。淋巴結轉移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。第二十頁，共90頁。甲狀腺癌的癥狀與體征（3）髓樣癌本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20

年不等，部分患者以頸淋巴結腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適，部分患者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠處轉移癥狀。

MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等?；颊呖捎懈篂a、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內分泌失調的表現(xiàn)。第二十一頁，共90頁。甲狀腺癌的癥狀與體征（4）未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。

頸部淋巴結轉移率高，常發(fā)生血道轉移。第二十二頁，共90頁。注意有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉移灶而就醫(yī)時，應考慮甲狀腺癌的可能髓樣癌病人應排除2型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征（MEN—2）的可能。對于合并家族史和出現(xiàn)腹瀉，顏面潮紅，低血鈣時注意不要漏診。第二十三頁，共90頁。五Thediagnosisofthyroidcarcinoma

甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷

有報道表明：甲狀腺癌的術前確診率僅占32.4%～45.3%，術前精確診斷比較困難。對于甲狀腺結節(jié)伴有喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶?。㈩i部腫大淋巴結、甲狀腺結節(jié)固定或表面不平或腫大壓迫氣管，臨床上診斷甲狀腺癌不易漏診，遺憾的是此類病人僅占甲狀腺癌的一小部分。第二十四頁，共90頁。五甲癌的診斷與鑒別診斷應注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的質地、活動程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下活動。此外，還應注意頸部淋巴結有無腫大、有無聲嘶及聲帶活動情況等。如有下列表現(xiàn)者，應考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性大。（2）短期內突然增大。但應注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內出血。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。（6）頸淋巴結腫大。某些病例淋巴結穿刺可抽出草黃色液體第二十五頁，共90頁。ATA及NCCN指南的推薦ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素(TSH)檢查及13’I顯像是甲狀腺結節(jié)評估的綜合依據(jù)。細針穿刺細胞病理學檢查（FNA）是確診的重要手段。第二十六頁，共90頁。彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結節(jié)診斷具有重要地位，其優(yōu)點是簡便易行、無損傷、可重復對比，能相當準確地區(qū)分囊性、實性、混合性結節(jié)，符合率達90%。對于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細小鈣化點、血流速度、阻力指數(shù)以及檢測頸部腫大淋巴結，也十分有助于ThyroidCarcinoma的診斷第二十七頁，共90頁。細針抽吸細胞學檢查

(FNA)第二十八頁，共90頁。FNA適應證B超表現(xiàn)細針穿刺適應證實性結節(jié)

B超有可疑危險因素

B超無可疑危險因素直徑≥1.0cm直徑≥1.5cm囊實性結節(jié)

B超有可疑危險因素

B超無可疑危險因素直徑≥1.5cm直徑≥2.0cm海綿狀結節(jié)（微囊狀成分＞50%）

單純囊性結節(jié)頸部可疑淋巴結直徑≥2.0cm不建議穿刺穿刺淋巴結和（或）相關結節(jié)第二十九頁，共90頁。細針穿刺結果的分類細針穿刺細胞學檢查是明確可疑結節(jié)性質的最佳選擇。美國國家癌癥研究所將甲狀腺細針穿刺結果分為6種：(1)良性；(2)未確定的濾泡狀病灶；(3)濾泡狀或Hurthle細胞腫瘤；(4)可疑惡性；(5)惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；(6)不夠診斷或無法診斷。第三十頁，共90頁。X線檢查頸部正側位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉移。第三十一頁，共90頁。對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結節(jié)或胸骨后甲狀腺結節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學檢查。第三十二頁，共90頁。實驗室檢查及131I顯像是進一步確定腫物功能

狀態(tài)及評估惡性可能性的方法研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風險也越高。若TSH水平低，應行131I顯像并重視其中的溫結節(jié)和冷結節(jié)。第三十三頁，共90頁。乳頭狀癌的診斷1.甲狀腺和頸部超聲檢查2.位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應用CT/MRI3.考慮聲帶流動的評價4.綜合考慮胸部X線第三十四頁，共90頁。甲狀腺癌掃描99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結節(jié)分為四類：①熱結節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。②溫結節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。③涼結節(jié)：表示結節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。④冷結節(jié)：表示結節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結節(jié)和涼結節(jié)，很少溫結節(jié)，熱結節(jié)罕見。第三十五頁，共90頁。甲狀腺癌的鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）。2、結節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）。3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)。4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）。5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（FibrousThyroiditis）。第三十六頁，共90頁。1.甲狀腺腺瘤本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內出血所至。檢查多為單結節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結轉移和遠處轉移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。第三十七頁，共90頁。2、結節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側甲狀腺，為多結節(jié)，大小不一，結節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。第三十八頁，共90頁。3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)。

病較常見于中壯年婦女，常認為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量強的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效果良好。第三十九頁，共90頁。4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）

（ChronicLymphocyticThyroiditis）

本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進行性雙側甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結節(jié)，臨床上與癌難于鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對腎上腺皮質激素反應較敏感，一般口服強的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。第四十頁，共90頁。5、纖維性甲狀腺炎

（FibrousThyroiditis）

本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史較長，平均病期2－3年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質硬如木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。放射治療無效，可行手術探查，并切除峽部，以緩解或預防壓迫癥狀。第四十一頁，共90頁。六Thyroidcarcinoma的分期1987年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型（乳頭狀，濾泡狀）甲狀腺癌病人的年齡在分期中起十分重要的作用。美國癌腫協(xié)會將分界定為45歲，兩組患者的預后明顯不同。第四十二頁，共90頁。TNMStagingForThyroidcarcinoma

（甲癌TNM分期）

Tx原發(fā)腫瘤無法測定T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤限于甲狀腺內，最大直徑≤2㎝T1a腫瘤限于甲狀腺內，最大直徑≤1㎝T1b腫瘤限于甲狀腺內，最大直徑≥1且≤2㎝T2腫瘤限于甲狀腺內，最大直徑≥2㎝且≤4㎝T3腫瘤限于甲狀腺內，最大直徑≥4㎝

第四十三頁，共90頁。TNMStagingForThyroidcarcinoma

（甲癌TNM分期）T4a中度進展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng)T4b重度進展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱膈血管AllanaplasticcarcinomasareconsideredT4tumors.第四十四頁，共90頁。Regionallymphnodes(N)區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結無法評估N0無區(qū)域淋巴結轉移N1區(qū)域淋巴結轉移N1a轉移至Ⅳ區(qū)（氣管前，氣管及喉前/delphian淋巴結）N1b腫瘤轉移至單側，雙側，對側頸部或上縱膈淋巴結。

第四十五頁，共90頁。乳頭狀或濾泡狀癌髓樣癌（全部年齡組）未分化癌第四十六頁，共90頁。MedullaryCarcinoma髓樣癌ⅣA期:T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0ⅣB期:T4b任何NM0ⅣC期:任何T任何NM1Allagegroups

Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0T3N0M0Ⅲ期:T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0

第四十七頁，共90頁。Anaplasticcarcinoma未分化癌的分期ⅣA期：T4a任何NM0ⅣB期：T4b任何NM0ⅣC期：

任何T任何NM1

AllanaplasticcarcinomaareconsideredstageⅣ

所有的未分化癌均考慮為Ⅳ期第四十八頁，共90頁。七Thyroidcarcinoma的治療第四十九頁，共90頁。七甲狀腺癌的治療一、手術治療二、非手術治療

1、放射治療

2、內分泌治療

3、化學藥物治療第五十頁，共90頁。甲狀腺的解剖甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺最下動脈（10%）——發(fā)自頭臂干甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺下動脈甲狀腺中靜脈甲狀腺上動脈甲狀腺下靜脈左喉返神經(jīng)第五十一頁，共90頁。第五十二頁，共90頁。應用解剖甲狀腺的被膜：

甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實質，將甲狀腺分隔成許多小葉。

假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結締組織，易于分離，甲狀腺手術時，從真假被膜之間分離較容易進行。第五十三頁，共90頁。應用解剖血液供應：甲狀腺動脈：

甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。前者起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側葉上極處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動脈后方至甲狀腺側葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺。甲狀腺靜脈：

甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內靜脈。中靜脈注入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。第五十四頁，共90頁。第五十五頁，共90頁。應用解剖甲狀腺淋巴引流：

甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內靜脈淋巴結、氣管前和咽后淋巴結，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導管或鎖骨上淋巴結。第五十六頁，共90頁。手術治療

如何確定分化型甲狀腺癌（DTC）患者的手術切除術式？？需要考慮以下因素：腫瘤大?。挥袩o侵犯周圍組織；有無淋巴結和遠處轉移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險因素。應根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復發(fā)的危險度、各種術式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，不可一概而論。第五十七頁，共90頁。手術治療分化型甲狀腺癌（DTC）的甲狀腺切除術式主要包括：全/次全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。次全甲狀腺切除術即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。第五十八頁，共90頁。手術治療全/次全甲狀腺切除術可為DTC患者帶來下述益處：①一次性治療多灶性病變；②利于術后監(jiān)控腫瘤的復發(fā)和轉移；③利于術后131I治療；④減少腫瘤復發(fā)和再次手術的幾率（特別是對中、高危DTC患者），從而避免再次手術導致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加；⑤準確評估患者的術后分期和危險度分層第五十九頁，共90頁。手術治療另一方面，全/次全甲狀腺切除術后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術式對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大。第六十頁，共90頁。建議分化型甲狀腺癌（DTC）的全/次全甲狀腺切除術適應證如下：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，濾泡狀甲癌的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠處轉移，需行術后131I治療；⑥伴有雙側頸部淋巴結轉移；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。全/次全甲狀腺切除術的相對適應證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。第六十一頁，共90頁。手術治療與全/次全甲狀腺切除術相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術更有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，不利于術后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺。第六十二頁，共90頁。手術治療因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險度低、對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤型FTC（濾泡狀甲癌）。第六十三頁，共90頁。DTC手術中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結第六十四頁，共90頁。頸部淋巴結分區(qū)第六十五頁，共90頁。

20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)。28-33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術后處理方案。因此，建議DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。第六十六頁，共90頁。清掃范圍中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結等。第六十七頁，共90頁。DTC手術中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結DTC患者的頸部淋巴結轉移也可累及側頸部淋巴結（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術切除這些轉移的淋巴結可降低腫瘤的復發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結。建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術。第六十八頁，共90頁。建議根據(jù)VI區(qū)轉移淋巴結的數(shù)量和比例，DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術中對非VI區(qū)淋巴結的探查情況等，進行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結清掃術。側頸區(qū)淋巴結清掃術的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結和軟組織。第六十九頁，共90頁。DTC手術的并發(fā)癥DTC手術的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關的并發(fā)癥等。國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術后，喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側喉返神經(jīng)損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%），術后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%。手術并發(fā)癥的發(fā)生率與術者經(jīng)驗有關。第七十頁，共90頁。避免手術并發(fā)癥的幾點建議術前做好充分的手術風險評估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎疾病等）。術中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護，對氣管受壓軟化者應將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴重者應及時行氣管切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術區(qū)范圍內的胸鎖乳突肌或帶狀肌內。第七十一頁，共90頁。二放射治療放射治療是甲狀腺癌的一種重要輔助治療手段，分為外放射和內放射，各有其治療指征，要根據(jù)病理類型和手術情況選擇應用第七十二頁，共90頁。外放射目前，關于外照射放療尚無前瞻性研究證實其收益，指南推薦年齡>45歲、分期為T4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其對131I治療的反應。雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應用于骨轉移病灶和腦以外的轉移病灶。第七十三頁，共90頁。外放射各種類型的甲癌對放射線的敏感性差異很大，分化越好，敏感性越差，所以甲狀腺未分化癌對放射治療的效果最好，而手術僅為未分化癌的輔助治療措施。未分化癌的放射治療短期效果十分滿意，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，約3-6個月，最后仍可能死于遠處轉移。對于未分化癌，放療雖然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存質量，仍不失為一種良好的姑息治療手段。第七十四頁，共90頁。下述情況，可考慮外放射治療①以局部姑息治療為目的；②有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術或131I治療；③疼痛性骨轉移；④位于關鍵部位、無法手術或131I治療（如脊椎轉移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移、某些縱隔或隆突下淋巴結轉移、骨盆轉移等）。第七十五頁，共90頁。放射性核素131I治療很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度濃集于腫瘤組織中，可起內放射治療作用，而對周圍組織放射損傷很小。對于復發(fā)或遠處轉移而又不能手術切除的病灶，只要腫瘤內含有功能性的濾泡成分能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治療。第七十六頁，共90頁。DTC術后131I清甲的意義如下：①利于通過血清Tg和131I全身顯像（wholebodyscan,WBS）監(jiān)測疾病進展。②是131I清灶治療的基礎。③清甲后的WBS、單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）/CT融合顯像等有助于對DTC(分化型甲癌)進行再分期。④可能治療潛在的DTC病灶。第七十七頁，共90頁。手術后行131I治療的DTC患者，如何評估腫瘤是否臨床治愈？？手術后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標準，可被認定為“腫瘤臨床治愈”：

①沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。②沒有腫瘤存在的影像學證據(jù)。③清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。④TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg<1ng/mL）。第七十八頁，共90頁。三內分泌治療所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH是一種致癌因子，可以刺激分化型甲狀腺癌的生長。服用適量的甲狀腺素不但是替代治療，而且有積極的防治意義。第七十九頁，共90頁。TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復發(fā)率的重要輔助施。不僅是雙側甲狀腺全切除術后的患者，也被推薦用于部分切除術后的患者，亦是轉移性疾病的治療方式。盡管目前尚無精確的血清TSH數(shù)值，但指南推薦以下標準：