重新審識腎動脈狹窄的介入治療

腎動脈狹窄支架植入標準？1目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于七點

怎么辦？

腎動脈直徑狹窄>70%支架答案：不一定2目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎動脈狹窄常見病因90%3目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎動脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高血壓，尤其30歲前發(fā)生高血壓(大動脈炎或FMD)和55歲后發(fā)生重度高血壓，或高血壓近期加劇以及難治性和惡性高血壓等。另外，高血壓患者使用血管緊張肽轉化酶抑制劑(ACEI)或腎上腺素能受體結合劑(ARB)類降壓藥后新近出現(xiàn)氮質血癥或腎功能惡化。難以解釋的單腎萎縮或雙側腎不等大超過15mm。難以解釋突發(fā)肺水腫，尤其在腎功能不全。難以解釋的腎功能不全。動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈多支病變，或下肢動脈廣泛AS病變等。

4目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于七點RAS的診斷方法彩色多普勒超聲判斷指標主要有腎動脈主干血流速度收縮期峰值>180cm／s和腎動脈：主動脈收縮期峰值比>3．5：1。符合率在80％以上。CTA與MRA是較傳統(tǒng)血管造影更微創(chuàng)的血管成像方法，診斷符合率都在90％一95％。CTA時注意造影劑對腎臟的損傷。MRA使用較少量含釓對比劑，對腎功能不會造成損傷。血管造影(DSA)仍然是診斷RAS和評價狹窄程度的“金標準”。

5目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎動脈造影方法首先行標準腹主動脈造影(腎功能不全者可省略)選擇性雙側腎動脈造影(腎功能不全患者可只做患側)

6目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于七點動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)

*動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic

renalarterialstenosis，ARAS)是指由于動脈粥樣

硬化引起的腎動脈管腔狹窄。*當局限性管腔狹窄程度≥50％時，才是有臨床

意義的腎動脈狹窄。*ARAS的血管狹窄病變多累及腎動脈開口和近段1／3部位，病變進展可致腎動脈完全閉塞和腎內動脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。

7目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于七點

介入治療的適應癥

一般認為，當血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20mmHg時有血運重建指征。最重要的步驟是評估腎動脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關系。即除了有血流動力學異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下1項以上的臨床情況，才考慮行介入治療。

8目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于七點介入治療的適應癥血流動力學異常+以下一項情況行介入治療高血壓3級突發(fā)或進行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋短期內患側腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配

9目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于七點

腎動脈狹窄血運重建目的解除狹窄，恢復血流目標主要改善高血壓、保護腎功能或治療嚴重腎動脈狹窄的病理生理效應，包括充血性心力衰竭、反復發(fā)作的急性肺水腫及心絞痛等；次要減少降壓藥物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI類藥物

10目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于七點介入方法的選擇11目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于七點下列情況不建議介入患側腎臟已明顯萎縮，長徑<7.0cm和(或)腎內段動脈阻力指數(shù)>0.8患者已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史伴隨嚴重疾病，預期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療病變腎動脈的解剖結構不適合經(jīng)皮介入治療病變腎動脈的解剖結構雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架置入后可能會嚴重影響其他重要的后續(xù)治療者

12目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于七點介入相對禁忌癥大動脈炎活動期球囊擴張(PTA)不足50％腎動脈正常段管徑不足4mmRAS位于腎內分支，不應植入支架13目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于七點介入相關并發(fā)癥總并發(fā)癥發(fā)生率<10%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率<3%14目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎血管狹窄介入雙抗血小板15目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎血管狹窄介入治療再狹窄率After1year16％--17％，有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，再狹窄率可低于15％。

16目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎血管狹窄介入治療再狹窄判定17目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于七點ARAS為進展性疾病18目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于七點ARAS生存率

狹窄50%4年生存率70%75%95%68%48%19目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于七點臨床療效評價高血壓：高血壓完全治愈(140／90mmHg以下)可能性較小，只有10％左右。大部分高血壓患者獲益表現(xiàn)在高血壓不同程度的降低，和(或)降壓藥物數(shù)量和(或)劑量減少。文獻報道腎動脈重建后高血壓獲益在70％左右。

20目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于七點臨床療效評價腎功能：RAS血流重建后腎功能不全獲益

可定義為：①腎功能改善，即sCr降低20％以上。②腎功能惡化，即sCr增加20％以上。③兩者之間可稱為腎功能穩(wěn)定。目前多數(shù)學者將腎動脈血流重建后腎功能改善和穩(wěn)定都歸為腎功能獲益。據(jù)此定義，文獻報道有80％左右腎動脈血流重建后腎功能獲益，20％左右腎動脈血流重建后腎功能惡化。21目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于七點ASTRAL和STAR試驗兩個隨機試驗血管成型術和支架治療腎動脈狹窄實驗（ASTRAL）和支架植入術治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和腎功能損傷患者實驗（STAR）比較支架成型術結合藥物治療和單純運用藥物治療對血壓的影響，結果顯示未能證明有顯著的差異。但在ASTRAL試驗中，介入治療使每日的用藥劑量減少。研究結果表明，盡管成功重建了腎動脈血運，但腎功能的惡化仍在進展。22目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于七點CORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達標或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動脈支架植入在預防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因導致的死亡、心肌梗塞、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復合終點事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時代，ARAS有中重度狹窄而與功能無明確因果關系的病變進行腎動脈支架術并無額外獲益；而對于有適應癥的患者，腎動脈支架術的作用并未因CORAL研究的結果而動搖。23目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于七點ESC2011關于腎動脈疾病的指南24目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于七點Experimentalprotocol.Afterrenalangiography,a0.014-inchpressureguidewire(RADIMedicalSystems,Uppsala,Sweden)wasadvancedintotherenalarterythroughtheguidingcatheter.Afterequalizationofpressures,thepressuretransducerwasadvancedthroughthestenosisandRSGwasmeasured.Next,a30-mgbolusdoseofpapaverinewasadministereddirectlyinto

therenalarterytoinducehyperemia,aspreviouslyreported.Afterpapaverineinjection,theguidingcatheterwasretractedfromtheostiumof

therenalarterytopreventdampeningofpressures,andthenHSG,FFR,andHMGweremeasured.

壓力階差的測量方法

30mg罌粟堿（30mgpapaverine）注入腎動脈25目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于七點From:JAmCollCardiol,2009,53(25):2363-2371.26目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于七點Bloodpressureimprovementafterstentingofrenalarterystenosis27目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于七點MedicationsandSerumCreatinineafterstentingofrenalarterystenosis28目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于七點29目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于七點30目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于七點2014年8月美國心血管造影和介入學會發(fā)布的腎動脈支架植入術專家共識31目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于七點Summary個體化，針對個體的風險和收益分析選擇最優(yōu)的治療方案。在注重解剖指征直徑狹窄70%的同時，應加強血流動力學的檢測，跨狹窄收縮壓差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狹窄收縮壓差)。只有血流動力學意義的狹窄+臨床癥狀，介入才能獲益。從長遠看，腎動脈狹窄介入治療對血壓和腎功能的改善并不像我們憧憬的理想。

32目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于七點病例分享33目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于七點病情概述患者女性，57歲。反復胸悶、胸痛3年，勞累時加重。有高血壓病史16年，最高血壓220/90mmHg。住院期間服用雷米普利，美托洛爾，硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。心電圖無明顯異常。入院診斷：1.冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能Ⅰ級2.高血壓病3級極高危組34目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎臟彩超雙腎大小正常，左腎動脈血流速度加快。35目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于七點實驗室輔助檢查血清尿素氮4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常規(guī)正常36目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于七點冠狀動脈造影37目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于七點冠狀動脈造影38目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于七點冠狀動脈造影39目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于七點冠狀動脈造影40目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于七點腎動脈造影41目前四十一