顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的內(nèi)外科治療選擇

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的內(nèi)外科治療選擇

保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科梁容仙目前一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性缺血性腦卒中的治療

時(shí)間窗限制嚴(yán)格合并大動(dòng)脈閉塞再通率低（13-18%）能夠獲益患者<3%目前主要是靜脈溶栓

急性缺血性卒中治療關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。

目前二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管再通，路在何方？?jī)?nèi)科治療外科治療目前三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)近年來(lái)的血管內(nèi)治療（動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的治療前景，因此成為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救手段。

目前四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)：①走形迂曲、缺乏明顯的肌層組織②周圍無(wú)軟組織支撐③發(fā)出的穿支側(cè)枝不完善。因此，顱內(nèi)外血管內(nèi)治療技術(shù)不同。目前五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞——急性缺血性卒中早期

（發(fā)病<3h和3~4.5h）適合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA

即使正在考慮動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病<6h如不能使用rtPA

，可考慮靜脈尿激酶。發(fā)病6h內(nèi)由MCA閉塞引起但不適合靜脈rtPA的重度卒中，動(dòng)脈溶栓對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇的患者有益。（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。啟動(dòng)延遲抵消溶栓獲益？目前六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞——急性缺血性卒中早期靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的（解決時(shí)間延遲問(wèn)題）。Ⅱb發(fā)病<24h、由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。目前七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄——急性缺血性卒中早期對(duì)于有靜脈溶栓禁忌癥的患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的。取栓裝置可單獨(dú)使用或與藥物聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)血管再通。Ⅱa目前八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄——急性缺血性卒中早期血管成形支架術(shù)對(duì)于謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h），動(dòng)脈溶栓失敗或不適合血管內(nèi)取栓、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅在有條件單位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師實(shí)行。顱內(nèi)段緊急血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚未明確（技術(shù)上可行）。

Ⅱb目前九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄——卒中和TIA二級(jí)預(yù)防

對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（50-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦SBP<140/90mmHg和高強(qiáng)度的他汀治療（Ⅰ類B級(jí)）；推薦使用阿司匹林325mg（Ⅰ類B級(jí)）。重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的近期發(fā)生過(guò)卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb）。目前十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄——卒中和TIA二級(jí)預(yù)防

顱內(nèi)大動(dòng)脈中度狹窄50-69%，因藥物治療較低卒中風(fēng)險(xiǎn)和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風(fēng)險(xiǎn)，不推薦血管造影術(shù)或支架治療（

Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%），在接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后，癥狀仍活動(dòng)性進(jìn)展的患者，單用血管造影術(shù)或支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

目前十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)男性，52歲，2007年因“暈厥”行DSA，椎動(dòng)脈支架術(shù)后長(zhǎng)期頭暈，間斷加重住院。目前十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄—顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有指南建議支架治療。

部分國(guó)內(nèi)專家推薦的介入治療入組標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀患者血管狹窄≥80%，經(jīng)相應(yīng)檢查（DSA、TCD、PWI）證實(shí)狹窄處有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變、狹窄遠(yuǎn)端未建立有效的側(cè)枝循環(huán)、治療血管的直徑>2mm。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)患者男性，50歲，主因頭昏2周于2008-2-29入院。既往高血壓10年，糖尿病5年

。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄—顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈目前無(wú)充分依據(jù)支持血管內(nèi)介入治療，應(yīng)給予患者最佳的藥物治療，并密切隨訪，包括評(píng)估是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，及常規(guī)的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)觀察6-12個(gè)月

。

目前十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄目前十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈠

對(duì)于頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層分離導(dǎo)致的急性缺血性卒中，可以考慮緊急行頸動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)，其有效性尚未明確。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)資料。（Ⅱb）

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目前十八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈡對(duì)于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定（進(jìn)行性卒中或頻發(fā)性TIA）的患者，緊急CEA的療效尚未確定。（Ⅱb）

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目前十九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈢對(duì)于近期發(fā)生TIA或在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴(yán)重（70-99%）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)<6%，應(yīng)行CEA（Ⅰ類）。中度（50-69%）患者推薦CEA，取決于患者人口學(xué)特征，如年齡、性別以及并存?。á耦悾?。

當(dāng)狹窄程度<50%時(shí)，無(wú)頸動(dòng)脈再通指征（Ⅲ類）。

男，62歲，TIA，發(fā)作性右下肢無(wú)力3天

目前二十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈣當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌證，在2周內(nèi)進(jìn)行是合理的，而非延遲手術(shù)（Ⅱa）。

對(duì)于血管內(nèi)介入治療風(fēng)險(xiǎn)中等或較低的有癥狀患者，當(dāng)無(wú)創(chuàng)性成像顯示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑減少>70%或?qū)Ч艹上駲z查為

>50%且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率低于6%，CAS可作為CEA的替代方法（Ⅱa）

。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)抗血小板、強(qiáng)化他汀治療目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈤

最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者。（Ⅰ類）

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目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—癥狀性顱外椎動(dòng)脈狹窄

常規(guī)藥物治療措施，包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有近期癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的患者。（Ⅰ類，C級(jí)）

盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療（Ⅱb，C級(jí)）

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目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—無(wú)癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈠

患者的選擇應(yīng)依對(duì)并存病、預(yù)期壽命和其他個(gè)體因素的評(píng)價(jià)而定，應(yīng)包括了解患者意愿的基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與益處進(jìn)行充分的討論（Ⅰ）。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的無(wú)癥狀患者，如果圍手術(shù)期卒中、MI或死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，那么實(shí)施CEA是合理的。（Ⅱa）。

目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱外動(dòng)脈病變—無(wú)癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄㈡經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（血管造影顯示狹窄≥60%，多普勒超聲檢查顯示狹窄≥70%，）可考慮行預(yù)防性CAS，但其與僅采用藥物治療相比的效果尚不明確（Ⅱb）。

對(duì)于目標(biāo)頸動(dòng)脈慢性完