靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的處理修改

靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的處理修改第1頁/共58頁我國輸液現(xiàn)狀第2頁/共58頁我國輸液現(xiàn)狀29個孩子治感冒有21人輸液“吊瓶森林”現(xiàn)象令人憂2011-02-23：長沙晚報(bào)醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬2011-01-08北京青年報(bào)第3頁/共58頁輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎滲出/外滲導(dǎo)管栓塞感染空氣栓塞導(dǎo)管的靜脈血栓中心血管通路的導(dǎo)管異位第4頁/共58頁病人因素

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死導(dǎo)管栓塞感染醫(yī)護(hù)人員因素

-可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用

靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素第5頁/共58頁常見并發(fā)癥及處理第6頁/共58頁定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。靜脈炎第7頁/共58頁內(nèi)膜——最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集(象雌雄扣)內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆。靜脈解剖

導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位第8頁/共58頁內(nèi)膜——內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)的免疫能力。內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物的侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)。靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性。形成靜脈瓣靜脈解剖

導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位第9頁/共58頁內(nèi)膜內(nèi)膜的損傷→血小板聚集→導(dǎo)致靜脈炎內(nèi)膜增厚及疤痕會造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度靜脈解剖

第10頁/共58頁靜脈炎的癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)膿性分泌物第11頁/共58頁

靜脈炎的臨床表現(xiàn)及分級（INS）

輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.5CM，有膿液流出輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫

0級：沒有癥狀輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈

1級：2級：3級：4級：第12頁/共58頁靜脈炎分類按性質(zhì)分按臨表分1.化學(xué)性靜脈炎2.機(jī)械性靜脈炎3.感染性靜脈炎4.血栓性靜脈炎1.紅腫型2.硬結(jié)型3.壞死型4.閉鎖型第13頁/共58頁靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物滲透壓、pH值和種類，以及微粒輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料穿刺部位、留置時(shí)間病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧第14頁/共58頁藥物性質(zhì)-1pH值血液PH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1靜脈內(nèi)膜可出現(xiàn)嚴(yán)重組織學(xué)改變pH6.0-8.0在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性

pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。第15頁/共58頁藥物性質(zhì)-2

例舉部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液pH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽溶液順鉑阿霉素第16頁/共58頁滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖藥物性質(zhì)-3第17頁/共58頁

藥物性質(zhì)-4

滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic第18頁/共58頁藥物性質(zhì)-5滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值第19頁/共58頁1g先鋒Ⅴ在不同溶液的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）

無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉1003175%葡萄糖50321

第20頁/共58頁藥物性質(zhì)-6

臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526第21頁/共58頁化學(xué)性靜脈炎-1原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素:

1.pH值：2.滲透壓：

3.血液稀釋不充足 與輸液速度有關(guān) 小靜脈，粗導(dǎo)管

4.留置時(shí)間過長5.消毒劑未干6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管 第22頁/共58頁不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈<95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分第23頁/共58頁外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時(shí)（5ml/分）500毫升/時(shí)（8.3ml/分）液流>血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓↑機(jī)械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出第24頁/共58頁化學(xué)性靜脈炎-2預(yù)防充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量減慢輸液速度第25頁/共58頁預(yù)防稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一步刺激的危險(xiǎn)輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈輸注高滲溶液應(yīng)首先考慮中心靜脈。如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激?；瘜W(xué)性靜脈炎-2第26頁/共58頁機(jī)械性靜脈炎-1原因：物理刺激所致相關(guān)因素：導(dǎo)管留置狀態(tài)-導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過度或不合適的活動固定不良，在更換敷或延長管時(shí)引起導(dǎo)管移動過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)

第27頁/共58頁預(yù)防：選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定輔助工具機(jī)械性靜脈炎-2第28頁/共58頁細(xì)菌性靜脈炎-1最少出現(xiàn)的靜脈炎（<2%）原因：感染所致相關(guān)因素：操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 剃毛穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺

第29頁/共58頁細(xì)菌性靜脈炎-2預(yù)防：操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴(yán)格無菌技術(shù)操作穿刺點(diǎn)使用無菌敷料并保持敷料清潔、干燥。第30頁/共58頁血栓性靜脈炎-1原因：由于血栓生成表現(xiàn)靜脈炎癥狀相關(guān)因素：血流減慢、血液高凝狀態(tài)；導(dǎo)管材質(zhì)過硬、管徑過粗；病人自體免疫反應(yīng)；導(dǎo)管頭端異位、留置時(shí)間長、病人脫水臨床表現(xiàn)：病人自覺置管測上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動受限，皮膚溫度增高、淺靜脈擴(kuò)張健側(cè)和患側(cè)上肢周徑?jīng)]有變化或相差2~4cm經(jīng)血管彩色超聲檢查示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓，血液緩慢第31頁/共58頁處理建議?？漆t(yī)生會診確診：血管超聲檢查，確診血栓情況制動、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹或刺麻感告知患肢避免擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向血栓性靜脈炎-2

第32頁/共58頁靜脈炎的處理

外周的立即拔管，停止在患肢靜脈輸液將患肢抬高、制動局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）搽喜療妥軟膏中草藥外敷必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部抗炎能力第33頁/共58頁靜脈炎的INS標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評估和治療靜脈炎的相關(guān)制度、程序和實(shí)踐指南護(hù)士應(yīng)該對血管裝置的穿刺部位是否發(fā)生靜脈炎進(jìn)行評估；決定是否需要干預(yù)措施及干預(yù)類型；對患者和看護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)靜脈炎的發(fā)生、應(yīng)采取的護(hù)理措施以及隨訪的健康教育；評估患者對治療的反應(yīng)。在患者永久性的醫(yī)療病歷里，護(hù)士應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的量表記錄靜脈炎的癥狀和體征、實(shí)施的護(hù)理措施以及患者對治療的反應(yīng)。

靜脈炎的例數(shù)

靜脈炎發(fā)生率=———————×100%靜脈輸液的總數(shù)第34頁/共58頁左圖為患者靜脈滴注表阿霉素外滲后引起局部組織壞死。右圖所示為化療藥物外滲所致的局部皮膚潰瘍。滲出/外滲第35頁/共58頁滲出/外滲-1癥狀及體征觸痛、腫脹皮膚緊繃、發(fā)亮穿刺部位或末梢溫度偏低局部微循環(huán)障礙輸注液體低于體溫?zé)o回血或淺粉色回血穿刺點(diǎn)滲液

第36頁/共58頁

沒有癥狀

皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛

皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑在2.5～15厘米,皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛

皮膚發(fā)白，水腫范圍的最小直徑大于15厘米,皮膚發(fā)涼。輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感

4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小直徑大于15厘米,呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等度的疼痛0級1級2級3級任何容量的血液制品、發(fā)泡劑或刺激性的液體滲出藥物滲出的臨床表現(xiàn)及分級第37頁/共58頁外滲/滲出-2針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出原因第38頁/共58頁滲出/外滲-3預(yù)防：選用材料柔軟的留置導(dǎo)管；評估外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素穩(wěn)定固定，對老年患者加強(qiáng)固定；正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺；正確的穿刺技術(shù)；嚴(yán)密觀察，及早判斷。第39頁/共58頁處理回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理冷熱濕敷局部封閉

滲出/外滲-4第40頁/共58頁滲出和外滲的INS標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評估和治療滲出和外滲的相關(guān)制度、程序和實(shí)踐指南護(hù)士應(yīng)該對血管裝置的穿刺部位的滲出和外滲情況進(jìn)行評估；決定是否需要干預(yù)措施及干預(yù)類型；對患者和看護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)滲出和外滲的相關(guān)知識、實(shí)施的護(hù)理措施和隨訪等內(nèi)容的教育，并且要評估患者對治療的反應(yīng)。在患者永久性的醫(yī)療病歷里，護(hù)士應(yīng)該記錄滲出和外滲的癥狀和體征、實(shí)施的護(hù)理干預(yù)和患者對治療的反應(yīng)。

第41頁/共58頁定義：藥液不能通過滴注或推注進(jìn)入靜脈相關(guān)因素：封管技術(shù)回血藥物并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果導(dǎo)管尖端纖維蛋白形成靜脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)管打折

導(dǎo)管栓塞第42頁/共58頁導(dǎo)管栓塞-1癥狀及特征：無法沖管有阻力滴注困難滴速減慢滴注停止不能抽回血第43頁/共58頁預(yù)防：嚴(yán)格遵守封管原則輸液泵應(yīng)用（報(bào)警裝置）掌握藥物配伍禁忌：pH值的不同是導(dǎo)致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因多種藥物輸注/推注SASSASH導(dǎo)管栓塞-2第44頁/共58頁預(yù)防—導(dǎo)管打折

正確的穿刺點(diǎn)的選擇及固定護(hù)理是基本要素 避免關(guān)節(jié)活動部位正確固定避免導(dǎo)管移動或滑出保持干燥密閉的固定方法直刺血管，減少在皮下走行的距離導(dǎo)管栓塞-2第45頁/共58頁處理：

可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。

應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。

如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管。患者教育導(dǎo)管栓塞-3第46頁/共58頁負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通尿激酶20ml空注射器第47頁/共58頁中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3~20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2~5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0~2.2%導(dǎo)管相關(guān)感染第48頁/共58頁導(dǎo)管相關(guān)感染-1定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

第49頁/共58頁診斷帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低）除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如下一項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長>15CFU導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例>5:1導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-1第50頁/共58頁

導(dǎo)管相關(guān)感染-2

1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題2.患者皮膚消毒不嚴(yán)3.患者血源性傳播4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染5.藥液被污染6.連接處被污染感染途徑第51頁/共58頁導(dǎo)管相關(guān)感染-3臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。第52頁/共58頁導(dǎo)管相關(guān)感染-4

預(yù)防：一般原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料等操作時(shí)。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。在進(jìn)行穿刺前、置管后、