靜脈溶栓的護(hù)理

靜脈溶栓的護(hù)理第1頁(yè)/共20頁(yè)AIS靜脈溶栓的護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科——?jiǎng)?/p>

第2頁(yè)/共20頁(yè)1、高發(fā)病率：150/10萬(wàn)、195萬(wàn)2、高死亡率：中國(guó)第一位死因，歐美第二位死因3、高致殘率：75%流行病學(xué)第3頁(yè)/共20頁(yè)AIS的治療關(guān)鍵在于：盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶發(fā)病1小時(shí)內(nèi)第4頁(yè)/共20頁(yè)AIS的治療關(guān)鍵在于：盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶發(fā)病3小時(shí)第5頁(yè)/共20頁(yè)AIS的治療關(guān)鍵在于：盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶發(fā)病6小時(shí)第6頁(yè)/共20頁(yè)溶栓治療是目前最重要恢復(fù)血流措施之一第7頁(yè)/共20頁(yè)我國(guó)最常用的溶栓藥物：重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3~4.5h及6h內(nèi)。結(jié)果表明：6h內(nèi)靜脈溶栓治療AIS是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題【急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈治療】試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。第8頁(yè)/共20頁(yè)第9頁(yè)/共20頁(yè)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓的護(hù)理1、溶栓前的護(hù)理2、溶栓中的護(hù)理3、溶栓后的護(hù)理第10頁(yè)/共20頁(yè)1、溶栓前的護(hù)理—早a、盡早完成神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）b、盡早建立兩條靜脈通路并完成采血送檢（血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、凝血功能、心肌酶等）c、盡早安排患者完成頭顱CT檢查d、盡早準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、負(fù)壓吸引裝置密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇需緊急處理第11頁(yè)/共20頁(yè)1、體溫>38℃應(yīng)給與退熱措施2、SPO2>94%，當(dāng)?shù)陀?4%應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)給予氣道支持及輔助呼吸3、血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。持續(xù)血壓升高易引起腦出血，約70%腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)在卒中后24h自發(fā)下降4、血糖應(yīng)控制在3.3mmol/L~10mmol/L。約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。>10mmol/L時(shí)給予胰島素治療；<3.3mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療第12頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理a、準(zhǔn)確運(yùn)用溶栓藥物：根據(jù)最新指南要求，rt-PA用藥劑量為0.9mg/kg，最大劑量不超過(guò)90mg，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注或泵入1h。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。第13頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理b、密切觀察溶栓過(guò)程中血壓變化：2h內(nèi)每15min此一次血壓和神經(jīng)功能評(píng)估2h-6h內(nèi)每30min測(cè)一次血壓和神經(jīng)功能評(píng)估6h-24h每小時(shí)測(cè)一次血壓和神經(jīng)功能評(píng)估嚴(yán)格控制血壓避免過(guò)高或過(guò)低。控制在180/100mmHg以?xún)?nèi)，必要時(shí)給予降壓藥物并增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。同時(shí)防止血壓過(guò)低。第14頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理c、觀察有無(wú)出血傾向出血是溶栓治療中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.14%～19.18%。1）牙齦出血是溶栓開(kāi)始后1小時(shí)的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。一旦發(fā)現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)立刻使用棉球按壓出血部位進(jìn)行有效的止血，待出血完全停止后，給予口腔護(hù)理，消除口腔中的血腥味。2）皮膚瘀點(diǎn)瘀斑也較為常見(jiàn)，溶栓前肘部抽血的部位最為明顯，若發(fā)現(xiàn)皮下出血，護(hù)士每班監(jiān)測(cè)瘀斑的面積用筆標(biāo)記范圍，若出現(xiàn)嚴(yán)重血腫，及時(shí)通知醫(yī)生。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或測(cè)量血壓時(shí)，袖帶綁于未抽血側(cè)的上肢，防止血壓袖帶壓力造成穿刺部位淤血。第15頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理c、觀察有無(wú)出血傾向3）消化道出血如果患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，考慮可能出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)通知醫(yī)生，并留取胃液潛血標(biāo)本，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)藥物治療及護(hù)理。留置胃管后，護(hù)士每日觀察胃液顏色、殘留量，追蹤化驗(yàn)結(jié)果，做好記錄及交接班。4）泌尿道出血若患者出現(xiàn)尿液呈深紅色，考慮可能出現(xiàn)泌尿道出血，留取尿液送檢潛血試驗(yàn)，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，給予生理鹽水膀胱沖洗和相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理措施。第16頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理c、觀察有無(wú)出血傾向在整個(gè)rt-PA靜脈溶栓的過(guò)程中及溶栓后，護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察記錄出血的情況，如果出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)停用溶栓藥物。應(yīng)盡量減少不必要的侵入性操作，如靜脈輸液盡量使用留置針，以減少穿刺部位的出血，吸氧盡量用鼻導(dǎo)管，以減少鼻粘膜損傷；靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)盡量避免留置胃管、尿管及留置中心靜脈導(dǎo)管等。第17頁(yè)/共20頁(yè)2、溶栓中的護(hù)理d、密切觀察病情變化若患者突發(fā)嘔吐、意識(shí)障礙加重、瞳孔改變、呼吸深而慢、不能言語(yǔ)、肢體癱瘓加重、血壓異常升高等提示顱內(nèi)出血可能，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)采取有效措施，做好并發(fā)癥的處理。護(hù)士對(duì)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是神志、瞳孔及血壓的變化，并做好相應(yīng)記錄，遵醫(yī)囑藥物治療，囑患者絕對(duì)臥床，保持大便通暢等。第18頁(yè)/共20頁(yè)3、溶栓后的護(hù)理a、密切觀察病情變化（同前）b、飲食及休息：保持病房安靜，減少搬動(dòng)及探視，白天拉上窗簾，以防光線刺激，保證病人的休息環(huán)境。溶栓初期不應(yīng)立即進(jìn)食，12h后可根據(jù)病情進(jìn)易消化飲食，少食多餐，進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果。對(duì)不能自己進(jìn)食者進(jìn)行鼻飼，并做口腔護(hù)理。2h協(xié)助病人翻身1次，以防壓瘡。c、康復(fù)訓(xùn)練：病人病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早開(kāi)始肢體康復(fù)訓(xùn)練。臥床時(shí)做肢體等張練習(xí)，增強(qiáng)肌力。并指導(dǎo)病人家屬幫助病人做被動(dòng)的肢體活動(dòng)。如果病人可下