青光眼早期診斷和治療進展

青光眼早期診斷和治療進展第1頁/共120頁青光眼的流行病學發(fā)病率0.21%-1.61%青光眼占盲人總數(shù)的8.8%中國青光眼致盲人數(shù)四五百萬第2頁/共120頁青光眼早期診斷的困難病因和發(fā)病機制尚未完全清楚多種發(fā)病機制病程和臨床表現(xiàn)多樣性第3頁/共120頁提高青光眼早期

診斷水平的策略青光眼高危人群的篩選、隨訪提高臨床早期診斷水平第4頁/共120頁PACG的早期診斷特征性的眼前節(jié)改變是PACG早期診斷的主要依據(jù)第5頁/共120頁PACG的高危人群前房軸深≤2.0mm周邊前房≤1/4CT第6頁/共120頁PACG的高危人群年齡∶〉45歲種族地區(qū)差異性別∶女性！屈光狀態(tài)∶遠視眼陽性家族史第7頁/共120頁原發(fā)性閉角型青光眼早期診斷方法

第8頁/共120頁1、前房深度測量中央前房深度測量周邊前房深度測量第9頁/共120頁前房深度測量方法

光學測量法（手電筒、裂隙燈、前房深度計等）超聲測量法(B超、UBM)第10頁/共120頁前房深度計測前房深度第11頁/共120頁側(cè)照法評價前房深度第12頁/共120頁超聲測量法評價前房深度第13頁/共120頁2、前房角檢查

診斷PACG的基本方法;靜態(tài)檢查和動態(tài)檢查技術(shù)互相結(jié)合;準確分類(Scheie、Spaeth、Shaffer分類法)第14頁/共120頁房角評價和分類方法VanHerick：用角膜厚度作為測量單位評估周邊前房深度Scheie分類法Shaffer分類和改良Shaffer分類Spaeth房角分類法第15頁/共120頁結(jié)合Shaffer法的Spaeth分類系統(tǒng)虹膜根部附著部位房角寬度周邊虹膜形態(tài)小梁網(wǎng)色素沉著第16頁/共120頁虹膜根部附著部位

在靜態(tài)和動態(tài)下對虹膜根部附著位置做出判斷。按字母順序表示虹膜附著部位（大寫字母A到E）。

A：在小梁網(wǎng)之前（即Schwalbe's線）

B：在Schwalbe's線后（即在小梁網(wǎng)水平）

C：在鞏膜嵴上

D：在鞏膜嵴深部（即睫狀體前部）

E：在睫狀體極深部（睫狀體帶后部）靜態(tài)下所見到的虹膜根部位置寫到括號內(nèi)，動態(tài)下所見的虹膜根部位置則不用括號。例如：“（B）D”表示靜態(tài)下觀察到虹膜根部附著在小梁網(wǎng)水平，經(jīng)動態(tài)檢查證實其真正附著處在鞏膜嵴后。第17頁/共120頁房角寬度

同Shaffer分類法，房角的幾何角度由虹膜周邊1／3與角鞏膜緣內(nèi)壁的兩條假象切線形成的夾角寬度決定（即房角隱窩角的寬度）。根據(jù)小梁網(wǎng)和虹膜之間夾角分級如下：

IV級：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為45°（35°－45°），房角不可能閉合。

III級：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為20°－35°，房角不可能閉合。

II級：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為20°（0°－20°），房角可能閉合。

I級：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為10°，房角很可能閉合。裂隙樣：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角小于10°，房角極有可能閉合。

0級：虹膜緊貼小梁，房角閉合已經(jīng)存在。

第18頁/共120頁周邊虹膜形態(tài)

以三種形態(tài)表示:

S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形狀。

R=“Regular”（規(guī)則）或平坦（最常見的形態(tài)）。

Q=“Queer”（奇怪的），為深度凹陷的虹膜（如：色素播散綜合征）。第19頁/共120頁小梁網(wǎng)色素沉著小梁網(wǎng)色素沉著（TMP）程度:以l到4表示——少或無色素為1級，致密色素沉積為4級，較少色素沉積居于二者之間。第20頁/共120頁最新的房角關(guān)閉機制分類瞳孔阻滯：虹膜膨?。↖risbombe）睫狀突旋轉(zhuǎn)前移推擠周邊虹膜向前和/或周邊虹膜肥厚：高褶型虹膜（Plateauirisconfiguration）晶狀體誘導的虹膜前移：“火山構(gòu)型”（Volcanoconfiguration）房水逆流并在玻璃體腔內(nèi)積聚推擠晶狀體－虹膜隔前移第21頁/共120頁3、眼活體結(jié)構(gòu)

超聲生物測定角膜厚度前房深度晶體厚度玻璃體腔長度眼軸lower系數(shù)=（ACD+1/2LT）/AX第22頁/共120頁4、超聲生物顯微鏡

第23頁/共120頁瞳孔阻滯（1）第24頁/共120頁瞳孔阻滯（2）第25頁/共120頁瞳孔阻滯（3）第26頁/共120頁非瞳孔阻滯（1）第27頁/共120頁非瞳孔阻滯（2）第28頁/共120頁5、PACG激發(fā)試驗暗室試驗暗室俯臥試驗散瞳試驗暗室+UBM試驗毛果云香堿-新福林試驗第29頁/共120頁6．眼壓測量眼壓測量和眼壓升高對PACG的早期診斷價值不大無急性發(fā)作或前房角粘連〈180°，眼壓可正常第30頁/共120頁PACG的基本篩查方案眼壓測量中央和周邊前房深度測量（裂隙燈、光學法）前房角鏡檢查激發(fā)試驗第31頁/共120頁PACG篩查方案眼壓測量中央和周邊前房深度測量（裂隙燈、光學法）前房角鏡檢查激發(fā)試驗UBM檢查超聲波眼部活體測量第32頁/共120頁PACG診斷程序淺前房眼壓高前房角檢查確立診斷眼壓正常陽性確立診斷前房角檢查閉青檢查隨訪

陰性正常淺前房第33頁/共120頁原發(fā)性開角型青光眼早期診斷

第34頁/共120頁POAG的高危人群

高眼壓癥陽性家族史大視杯高度近視和進行性近視皮質(zhì)類固醇試驗陽性血液流變學和/或血液動力學第35頁/共120頁POAG的早期診斷策略眼壓升高在POAG早期診斷中的地位盡早發(fā)現(xiàn)視功能及視神經(jīng)乳頭或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的改變第36頁/共120頁1．眼壓測量眼壓異常在POAG診斷中的地位靶眼壓的概念強調(diào)24小時眼壓曲線的測量強調(diào)Goldmann壓平眼壓計的應(yīng)用第37頁/共120頁2．視功能的檢查方法1)主觀視功能檢查視野對比敏感度色覺運動感覺第38頁/共120頁2)、客觀視功能檢查視誘發(fā)電位圖形視網(wǎng)膜電流圖多焦ERG/VEP第39頁/共120頁現(xiàn)代視野檢查的概念一、視野檢查的目的1．視野的范圍

2．視野中不同部的功能第40頁/共120頁現(xiàn)代視野檢查方法

靜態(tài)閾值視野檢查法動態(tài)閾值視野檢查法色視野檢查法第41頁/共120頁第42頁/共120頁第43頁/共120頁視野檢查技術(shù)自動閾值視野檢查技術(shù)短波長視野檢查技術(shù)倍頻視野檢查技術(shù)第44頁/共120頁視野檢查中必須重視的問題如何選擇檢查程序檢查者的影響因素被檢查者的影響因素結(jié)果分析中要注意的問題第45頁/共120頁選擇檢查程序的原則對視野信息需要了解的程度疾病可能損害的視野部位第46頁/共120頁自動視野計的常用檢查程序全閾值程序∶重復(fù)階梯法閾上值程序∶起始刺激χ－4～6dB定性程序∶正常?缺損(相對性?絕對性)特殊檢查程序∶青光眼，黃斑病，視神經(jīng)病程序第47頁/共120頁自動視野計閾值檢查程序全閾值程序(fullthreshold):0-40dB442dB

改良閾值程序:Faspack:333dBSita-standard:空間,年齡的參考值

Sita-fast:

第48頁/共120頁常用檢查程序Central30-2thresholdtestCentral24-2thresholdtestPeripheral30-60thresholdtest10-1thresholdtestMacularthresholdtest第49頁/共120頁視野檢查者要注意的問題解釋和指導屈光矯正瞳孔大小屈光間質(zhì)透明程度體位和檢查中的休息第50頁/共120頁被檢查者的影響因素理解能力和合作程度心理狀態(tài)和反應(yīng)靈敏性固視狀態(tài)疲老學習效應(yīng)詐盲?第51頁/共120頁結(jié)果分析∶假陽性問題?檢查結(jié)果的可靠性排除可能的影響因素周邊視野異常的確認不能確定的視野缺損∶重復(fù)檢查！第52頁/共120頁第53頁/共120頁第54頁/共120頁第55頁/共120頁第56頁/共120頁自動閾值視野檢查的評價準確定量費時—容易疲勞—準確？不能發(fā)現(xiàn)早期的視野損害第57頁/共120頁倍頻視野檢查的原理倍頻現(xiàn)象視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的分類青光眼視神經(jīng)損害的特點第58頁/共120頁視標形狀第59頁/共120頁倍頻視野檢查的范圍及視標大小第60頁/共120頁FDP與HFA比較（1）第61頁/共120頁FDP與HFA比較（2）第62頁/共120頁FDP與HFA、OCT比較第63頁/共120頁倍頻視野檢查陽性病人第64頁/共120頁HFA檢查陰性第65頁/共120頁OCT檢查陽性第66頁/共120頁3、視盤與RNFL影象學檢查方法

視盤形態(tài)、三維形態(tài)學測量(HRT、NFA、CSLO、OCT等)RNFL厚度定量測定(NFA、OCT)第67頁/共120頁第68頁/共120頁第69頁/共120頁第70頁/共120頁第71頁/共120頁第72頁/共120頁第73頁/共120頁第74頁/共120頁POAG的基本篩查方案24小時眼壓測量眼底視盤和RNFL檢查（眼底鏡、前置鏡、眼底照相法）視野檢查（自動閾值視野檢查）第75頁/共120頁POAG的篩查方案24小時眼壓測量眼底視盤和RNFL檢查（眼底鏡、前置鏡、眼底照相法）視野檢查（自動視野、倍頻視野、短波長視野）視盤和RNFL圖象學檢查（HRT、OCT、RTA、SLO……）其他視功能檢查第76頁/共120頁POAG診斷程序可疑病例眼壓C/D開青檢查(+)POAG眼壓C/D(-)開青檢查(-)OHT眼壓正常C/D(-)開青檢查及排除檢查(+)(-)

NTG生理大杯第77頁/共120頁青光眼早期診斷中應(yīng)注意的問題循證醫(yī)學的概念(evidence-basedmedicine,EBM)盲目追求新的診斷手段?提高合理、有效應(yīng)用已有的診斷設(shè)備的能力！第78頁/共120頁青光眼治療進展第79頁/共120頁青光眼治療的概念

1.控制眼壓

2.視神經(jīng)損害的防護第80頁/共120頁青光眼治療的目標1.眼壓控制在安全水平2.視功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定第81頁/共120頁青光眼藥物治療的進展藥物劑型的改良開發(fā)新的抗青光眼藥物第82頁/共120頁傳統(tǒng)的青光眼藥物⑴縮瞳劑:0.5～2%的Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－腎上腺能受體阻滯劑：

0.5%Timolol、0.5%Betagan、

0.25%Betopic、1～2%Mikelan(3)腎上腺能受體激動劑：

1%左旋腎上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺(5)高滲劑：50％甘油鹽水、甘露醇第83頁/共120頁新的抗青光眼藥物1.a2－腎上腺素能受體激動劑(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物∶0.005%Xalatan(Pharmacia)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)3.碳酸酐酶抑制劑∶2%Trusopt,1%Azopt4.合劑∶Xalacom(Pharmacia)，Cosopt

第84頁/共120頁治療青光眼的主要藥物及其作用機制藥物分類作用機制主要品種局部用縮瞳藥通過縮瞳促進房水流出匹羅卡品、卡巴膽堿局部用?腎上腺素受體阻滯劑減少房水生成噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾左布諾洛爾和美替洛爾局部用α腎上腺素受體激動劑促進房水流出和減少房水生成腎上腺素、地匹福林、阿可樂定溴莫尼定口服碳酸酐酶抑制劑減少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺、二氯磺胺局部用碳酸酐酶抑制劑減少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物通過影響葡萄膜鞏膜通道促進房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、比馬前列胺第85頁/共120頁篩選合適的一線藥物治療選用療效確切的藥物控制眼內(nèi)壓目前前列腺素已取代β-受體阻滯劑著眼于耐受性、以及對依從性和長期治療有影響的因素從EMEA,CPMP,FDA批準的一線藥物中選擇藥物7第86頁/共120頁篩選合適的一線藥物治療,確保使用有效，耐受性好，依從性高，能長期使用的藥物除了療效以外，還應(yīng)注重生活質(zhì)量依從性和持續(xù)性醫(yī)療開支對患者來說，生活質(zhì)量是最為重要的一項指標，常受以下因素影響藥物的副作用治療的便利程度因疾病進展導致的某些功能喪失8第87頁/共120頁選擇合適的二線藥物以獲得

進一步降低眼內(nèi)壓的作用著眼于總治療目標，包括控制眼內(nèi)壓效果以及耐受性好選用作用機制不同的藥物聯(lián)合治療EGS推薦使用固定聯(lián)合方案，因為其具有：提高依從性簡化給藥方案提高生活質(zhì)量11第88頁/共120頁EGS推薦的最佳治療方案

盡量降低眼部刺激性讓患者了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)盡量減少給藥的數(shù)量，濃度以及給藥次數(shù)簡化治療給藥方案教會患者如何正確地滴用藥物患者應(yīng)具有相應(yīng)知識并積極參與治療

“由于青光眼是一種長期的、進行性的疾病，患者需頻繁局部給藥和定期隨訪，因此治療中患者能否長期合作是治療成功與否的關(guān)鍵?！?2第89頁/共120頁前列腺素衍生物:一線抗青光眼藥良好降壓效果(20～35%)；一次劑量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。第90頁/共120頁原發(fā)性閉角型青光眼的治療模式的轉(zhuǎn)變降低眼內(nèi)壓視覺康復(fù)！?。〉?1頁/共120頁PACG的手術(shù)治療小梁切除術(shù)；Phaco+IOL

；Phaco+濾過手術(shù)。第92頁/共120頁Phaco術(shù)后前房角改變（UBM）第93頁/共120頁Phaco術(shù)后前房角改變（UBM）第94頁/共120頁手術(shù)中的其他輔助性操作房角分離術(shù)瞳孔粘連分離術(shù)瞳孔擴大術(shù)（虹膜拉鉤）瞳孔成形術(shù)第95頁/共120頁PACG早期治療中

必須注意的問題瞳孔阻滯型——周邊虹膜切除術(shù)非瞳孔阻滯型及混合機制型——虹膜成形術(shù)+周邊虹膜切除術(shù)，縮瞳劑治療——隨訪?。?！第96頁/共120頁激光手術(shù)進展房角鏡直視下準分子激光小梁切除術(shù)；內(nèi)窺鏡下激光小梁切開術(shù)；內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)；晶體或玻璃體手術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)。第97頁/共120頁POAG手術(shù)治療進展房角鏡直視下準分子激光小梁切除術(shù)；內(nèi)窺鏡下小梁切開術(shù)；非穿透性小梁手術(shù)聯(lián)合SKG或膠原植入：

深層鞏膜切除術(shù)粘小管小梁切除術(shù)第98頁/共120頁POAG手術(shù)治療進展新型引流植入物的應(yīng)用

T-Flux引流器與非穿透小梁手術(shù)青光眼微型引流釘與聯(lián)合手術(shù)脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)第99頁/共120頁T-Flux引流器第100頁/共120頁微型引流釘示意圖第101頁/共120頁先天性青光眼的手術(shù)新進展內(nèi)窺鏡下激光小梁切開術(shù)內(nèi)窺鏡下小梁切開術(shù)第102頁/共120頁青光眼的治療觀念！個體化治療方案(EBM!)患者?醫(yī)生?治療方案可能存在的利弊的評價!!（藥物、激光、手術(shù)）。第103頁/共120頁決定治療方案時應(yīng)考慮的因素眼壓；視功能（視野、視力）；生活質(zhì)量；提高質(zhì)量；治療費用和衛(wèi)生經(jīng)濟；第104頁/共120頁青光眼的治療效果1、早期準確診斷；2、眼壓－－靶眼壓；3、仔細隨訪、監(jiān)測；4、生活質(zhì)量。第105頁/共120頁“靶眼壓”的概念不同青光眼類型不同視功能損害程度不同的病程階段第106頁/共120頁確定靶眼壓的因素診斷時眼壓水平；視功能損害程度；病人的生活預(yù)期值；視功能損害的危險因素。第107頁/共120頁臨床上如何確定靶眼壓以基線眼壓為標準ＰOAG：早期：降低２０～30％

進展期：降低４０％ＮTG：降低３０％

ＯHT：降低２０％第108頁/共120頁臨床上如何確定靶眼壓根據(jù)病程和視功能制定不同的目標眼壓ＰOAG：早期：１４～18mmH