血管再通與側(cè)支循環(huán)

近6年溶栓時(shí)間窗研究進(jìn)展ECASS-Ⅲ研究卒中后3-4.5小時(shí)的患者靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且改善患者預(yù)后ECASS-Ⅲ研究亞組分析：不同亞組的rt-PA都有效Pooledanalysis匯總分析為4.5小時(shí)的溶栓治療提供了循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)尋找更寬時(shí)間窗和更安全的再灌注策略是臨床的迫切需要IST-3研究探索了溶栓更為寬泛時(shí)間窗（6h)采納的是ECASS-Ⅲ研究結(jié)果王擁軍.卒中.回眸.2008-2012目前一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評(píng)價(jià)緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓0小時(shí)<4.5小時(shí)4.5---8小時(shí)8-48小時(shí)目前三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)10152560就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到體檢10分鐘分秒必爭(zhēng)！急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(shí)DNT<60分鐘目前四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)(1)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級(jí)推薦)。平掃CT顯示或除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級(jí)推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)；應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查目前五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)美國(guó)臨床醫(yī)療重點(diǎn)——

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.美國(guó)指南首次涉及卒中醫(yī)療質(zhì)量控制?；凇案改献撸℅WTG）”項(xiàng)目的成功經(jīng)驗(yàn)。GWTG-stroke建立了登記、反饋、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制的模式，并應(yīng)用于全國(guó)200萬(wàn)卒中患者中，取得了極大成功。醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵是建設(shè)質(zhì)量控制委員會(huì)，建立卒中登記基礎(chǔ)上的數(shù)據(jù)庫(kù)，找出指南與實(shí)踐間的差距，并制定相應(yīng)干預(yù)措施。這對(duì)全球卒中治療領(lǐng)域都具有極大的借鑒價(jià)值。目前六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)中國(guó)/美國(guó)——DNT<60分鐘JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國(guó)：對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）美國(guó)：建議使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策目前七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)rt-PA前必須檢查血糖水平美國(guó)：在使用靜脈rt-PA之前，唯一實(shí)驗(yàn)室檢查是血糖的測(cè)定（I類，證據(jù)水平B）。中國(guó)：未提及JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.目前八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對(duì)以往認(rèn)為相對(duì)禁忌的情況（既往3個(gè)月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死。同事需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。目前九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)2013國(guó)際卒中大會(huì)

----血管再通治療方法CLEAR-ER試驗(yàn)rt-PA+抗血小板藥物vs.rt-PAIMSIII試驗(yàn)rt-PA+血管內(nèi)治療vs.rt-PAMRRESCUE試驗(yàn)機(jī)械性取栓vs.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療目前十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)急性缺血性卒中使用

rt-PA聯(lián)合依替巴肽溶栓治療增強(qiáng)方案

（CLEAR-ER研究）入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-85歲

NIHSS>53小時(shí)以內(nèi)發(fā)生急性缺血性卒中5:1隨機(jī)聯(lián)合組：靜脈rt-PA(0.6mg/kg)超過(guò)40分鐘+依替巴肽(135-mcg/kg靜脈注射，0.75mcg/kg/min2小時(shí)靜脈滴注)（n=101）單獨(dú)rt-PA治療組(0.9mg/kg)（n=25）有效性主要終點(diǎn)：

mRS評(píng)分為0-1

分，或者治療90

天后mRS評(píng)估回歸到基線水平安全性主要終點(diǎn)：36小時(shí)內(nèi)的癥狀性腦出血多中心、雙盲對(duì)照Ⅱ期試驗(yàn)N=126目前十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)患者基線特征目前十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)療效轉(zhuǎn)歸

最終有效率：mRS0-1或恢復(fù)到基線水平聯(lián)合治療組為49.5%;單獨(dú)rt-PA治療組為36%目前十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)安全性轉(zhuǎn)歸36小時(shí)內(nèi)的癥狀性腦出血聯(lián)合治療組為2%;單獨(dú)rt-PA治療組為12%目前十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)結(jié)論依替巴肽與中等劑量rt-PA聯(lián)合應(yīng)用治療3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中安全有效。聯(lián)合治療組最終有效率為49.5%，已達(dá)到進(jìn)行Ⅲ期試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。目前十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)rt-PA靜脈溶栓后血管內(nèi)治療（包括介入或者動(dòng)脈溶栓）

與單獨(dú)rt-PA治療卒中的比較研究

（IMS-III研究）Ⅲ期、隨機(jī)、開(kāi)放性試驗(yàn)BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]入組標(biāo)準(zhǔn)：癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)已接受靜脈rt-PANIHSS評(píng)分≥10（或在大腦中動(dòng)脈第一段、頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈CT造影8-9分）2：1隨機(jī)聯(lián)合治療（靜脈注射rt-PA溶栓+血管內(nèi)介入治療）n=434單獨(dú)溶栓治療（靜脈注射rt-PA溶栓）n=222主要終點(diǎn)：

90天時(shí)改良

Rankin評(píng)分≤2定義為功能性獨(dú)立N=656血管內(nèi)介入治療：根據(jù)病變特點(diǎn)選擇導(dǎo)管或動(dòng)脈內(nèi)rt-PA治療裝置、研究者經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)、指定設(shè)備的使用目前十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)患者基線特征BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]目前十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)主要終點(diǎn)：

功能獨(dú)立方面兩組無(wú)明顯差別兩組絕對(duì)差值為1.5％（95％CI，-6.1％至9.1％）Rankin評(píng)分≤2時(shí)患者比例（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]目前十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)90天死亡率：兩組結(jié)果相似P=0.5290天死亡率（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]目前十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)癥狀性腦出血患者比例：兩組相似P=0.83癥狀性腦出血患者比例（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]目前二十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)結(jié)論兩組之間的主要療效結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（功能獨(dú)立方面：聯(lián)合治療組40.8%vs.單獨(dú)溶栓組38.7%）。兩組患者死亡率以及癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似。目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照研究

（MR-RESCUE研究）多中心、隨機(jī)對(duì)照、盲法評(píng)估的Ⅱb期研究KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]入組標(biāo)準(zhǔn)：

年齡≥18歲，≤85歲

NIHSS評(píng)分為6-29

發(fā)病內(nèi)8小時(shí)開(kāi)始試驗(yàn)

ICA,M1或M2MCA閉塞發(fā)病前mRS0-2

靜脈應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑治療（如果經(jīng)治療后血管成像顯示靶血管持續(xù)閉塞）隨機(jī)Merci取栓器或Penumbra系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械取栓（n=64）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療（n=54）主要終點(diǎn)：采用Rankin量表（mRS）評(píng)估臨床轉(zhuǎn)歸N=118investigatewhethermultimodalimagingcanidentifypatientswhowillbenefitsubstantiallyfrommechanicalembolectomy目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)患者基線特征KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]118eligiblepatientsthemeanage:65.5ythemeantimetoenrollmentwas5.5hours58%hadafavorablepenumbralpattern.Revascularizationintheembolectomygroupwasachievedin67%ofthepatients.目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)90天時(shí)，兩組總死亡率為21%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為4%組間轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)主要轉(zhuǎn)歸方面：

治療方式與半暗帶模式之間沒(méi)有顯著的相互作用通過(guò)90天改良Rankin評(píng)分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒(méi)有顯著的相互作用KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)結(jié)論研究未能證明半暗帶成像可識(shí)別可能獲益的患者。無(wú)法證明接受血管內(nèi)治療的患者與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者之間臨床轉(zhuǎn)歸存在任何顯著差異。目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)血管再通策略靜脈溶栓依然是主旋律、金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療依然是指南Ⅱ級(jí)推薦目前血管再通方法：多元化，聯(lián)合治療，選擇更多

治療前治療后目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)

溶栓治療后藥物選擇

溶栓治療溶栓時(shí)間窗內(nèi)

阿司匹林溶栓后24小時(shí)

14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)中國(guó)腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略?？焖俑纳颇X血流灌注的核心途徑側(cè)支循環(huán)溶解血栓目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)OEF平均灌注壓(mmHg)1209060300CBVCBF腦血流儲(chǔ)備期腦代謝儲(chǔ)備期梗死期側(cè)枝循環(huán)期腦血液動(dòng)力學(xué)代償期腦對(duì)缺血的代償機(jī)制目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦的側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)發(fā)生于慢性低灌注的早期階段，屬于結(jié)構(gòu)代償期目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦灌注壓下降后的代償機(jī)制側(cè)支循環(huán)形成：腦血流儲(chǔ)備（CVR）：腦代謝儲(chǔ)備：上述腦代償功能的衰竭是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)一級(jí)側(cè)支循環(huán)：ACoA/PCoA開(kāi)放與60%無(wú)癥狀性ICAO目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)卒中急性期第一時(shí)間開(kāi)放側(cè)支循環(huán)中國(guó)卒中雜志,2008,3(3):198-201.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,24(2):158-159.Stroke，2003，34(9):2279-2284.初級(jí)側(cè)支循環(huán)：Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系起來(lái)次級(jí)側(cè)支循環(huán)：小血管吻合支軟腦膜吻合支眼動(dòng)脈吻合支硬膜-軟膜血管吻合支硬膜-硬膜血管吻合支三級(jí)側(cè)支循環(huán)：新生血管血管生成（angiogenesis）動(dòng)脈生成（arteriogenesis）缺血數(shù)天后才能建立血流代償。目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)軟腦膜動(dòng)脈開(kāi)放OA開(kāi)放二級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（小A）正常的滑車上動(dòng)脈反向的滑車上動(dòng)脈目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)

MCAO后，雙光子激光掃描血管成像

（TPLSM）觀察到的側(cè)支募集示意圖

大腦中動(dòng)脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動(dòng)脈閉塞后10s內(nèi)迅速募集形成

MCAO時(shí)，MCA分支亦有約50%血管可能發(fā)生逆灌進(jìn)行血供的重新分配

箭頭為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為血流速

目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦側(cè)支循環(huán)的意義腦側(cè)支循環(huán)存在決定血管閉塞后是否發(fā)生卒中；卒中后缺血半暗帶面積大小；卒中后梗死體積大小。目前四十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)無(wú)癥狀性ICAO一級(jí)側(cè)支循環(huán)建立與預(yù)后男性，52歲無(wú)任何癥狀及體征既往有高脂血癥常規(guī)體檢TCD示：LICA顱外段未探及LMCAPI值較對(duì)側(cè)明顯降低且由RCCA供血LPCA流速增快，LPCOA開(kāi)放。診斷：LICAe閉塞目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)充足的側(cè)支循環(huán)(軟腦膜A)能防止卒中的發(fā)生目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)基底節(jié)區(qū)側(cè)支循環(huán)少預(yù)后差目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)Poorcollaterals(0-1)mRS0-1–0/31=0%mRS0-2–0/31=0%mRS3–2/31=6.5%mRS0-3–2/31=6.5%mRS4-5–9/31=29.0%mRS6–20/31=64.5%Goodcollaterals(2-4)

pvaluemRS0-1–2/27=7.4% 0.21mRS0-2–3/27=11.5% 0.09 mRS3–7/27=25.9% 0.07mRS0-3–10/27=37.0% 0.0076mRS4-5–6/27=22.2% 0.76mRS6–11/27=40.7% 0.11

不良側(cè)支（0-1）

良好側(cè)支（2-4）

不良側(cè)支（0-1）

良好側(cè)支（2-4）

P值mRS漂移分析揭示更廣泛的側(cè)支減少重度殘疾和死亡（p=0.012）側(cè)支改變永久性動(dòng)脈閉塞結(jié)局目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)部分側(cè)支循環(huán)在卒中后24小時(shí)關(guān)閉MCAO后立即MCAO前

MCAO后24h

(B)

部分側(cè)支血流在梗死后24小時(shí)關(guān)閉（白箭頭）；責(zé)任血管供血區(qū)靜脈(星號(hào))血流增加。再閉塞原因：血糖水平腦水腫靜脈瘀滯目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)干預(yù):顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)體外反搏主動(dòng)脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）升高系統(tǒng)血壓他汀類藥物預(yù)防性治療其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）ECP是一種類似于主動(dòng)脈氣囊泵的無(wú)創(chuàng)性的方法，由美國(guó)哈佛大學(xué)的學(xué)者創(chuàng)立?，F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國(guó)科學(xué)家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)主動(dòng)脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）主動(dòng)脈部分阻斷源于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動(dòng)脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個(gè)可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動(dòng)脈，分別位于腎動(dòng)脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動(dòng)脈，增加腦血流。《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》目前五十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變，適當(dāng)升高血壓（不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗(yàn)表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對(duì)安全的，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善預(yù)后，在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)靜脈注射恩必普第一時(shí)間恢復(fù)

缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈管徑，增加血流恩必普20mg/kg觀察管徑40-70μm恢復(fù)側(cè)枝管徑目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)側(cè)支循環(huán)難以解決的急性卒中問(wèn)題為何閉塞血管再通后下游動(dòng)脈沒(méi)有再灌注？目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)血運(yùn)重建：再通與再灌注的區(qū)別再通-開(kāi)通動(dòng)脈

-技術(shù)結(jié)局：指責(zé)任血管再通，其遠(yuǎn)端不一定有再灌注；-當(dāng)無(wú)再灌注時(shí)臨床認(rèn)為不相關(guān)-常規(guī)獲得CTA/MRA和CTP/PWI再灌注-恢復(fù)下游血流-更接近臨床結(jié)局-無(wú)論再通結(jié)果如何均十分重要-越復(fù)雜，數(shù)據(jù)也越多血管內(nèi)研究提供了準(zhǔn)確測(cè)定兩部分的金標(biāo)準(zhǔn)-DSA

目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)卒中急性期腦組織再灌注的途徑閉塞血管再通側(cè)支循環(huán)建立微循環(huán)開(kāi)放目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)卒中急性期病灶進(jìn)展的其他原因側(cè)支A的先天缺陷梗死灶擴(kuò)大-選擇性易損部位-高血糖癥、高熱、炎癥以及外周血?jiǎng)恿W(xué)障礙靜脈微循環(huán)淤血-淤滯-小血栓形成-腦靜脈側(cè)支迂回

-靜-動(dòng)脈反流-動(dòng)脈壓梯度減少

目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)急性缺血性卒中第一時(shí)間治療遵循指南：時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓卒中第一時(shí)間達(dá)到再灌注而不是血管再通的目標(biāo)腦卒中治療的多靶點(diǎn)治療（雞尾酒療法）：血管再通、側(cè)支開(kāi)放、微循環(huán)改善以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持。目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)缺血性卒中第一時(shí)間治療

急性缺血性疾病的痊愈-再灌注，而不僅僅是再通預(yù)防缺血復(fù)發(fā)-側(cè)支功能，而不僅僅是狹窄或閉塞A的開(kāi)放干預(yù)措施–外科手術(shù)，藥物或內(nèi)源性？腦組織再灌注：改善微循環(huán)目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)急性卒中患者腦血管CO2反應(yīng)性及丁苯酞干預(yù)療效入選標(biāo)準(zhǔn)：1.發(fā)病7天以內(nèi)的腦梗死或者TIA；2.排除腦出血；3.經(jīng)典TOAST分型診斷為L(zhǎng)AA或SAO；4.良好聲窗，可清晰顯示血流頻譜。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)重臟器功能障礙及重度癡呆不能配合完成檢查者；2.甲亢、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；3.近2周內(nèi)應(yīng)用ACEI類降壓藥物者。109例急性缺血性卒中和TIA患者目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十頁(yè)\編于五點(diǎn)基礎(chǔ)治療組：指南規(guī)定的藥物；丁苯酞干預(yù)治療組：基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上+丁苯酞氯化鈉注射液25