循證醫(yī)學(xué)在藥物遴選中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在藥物遴選中的應(yīng)用樓洪剛浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科提綱EBM簡(jiǎn)介循證藥物遴選藥物遴選的必要性評(píng)價(jià)指標(biāo)藥物遴選步驟舉例EBL遴選我院藥物遴選實(shí)踐舉例IntroductionofEBM1972年英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國(guó)衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開(kāi)始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國(guó)醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過(guò)10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)Background1992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)與20世紀(jì)90年代的醫(yī)學(xué)教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼應(yīng)。什么是循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine，EBM)？"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

循證

尋求可靠證據(jù)證據(jù)：證明某事物真實(shí)性的材料。醫(yī)學(xué)實(shí)踐

以客觀事實(shí)為依據(jù)，科學(xué)決策為準(zhǔn)繩“醫(yī)學(xué)是一門與治療、緩解和預(yù)防疾病以及恢復(fù)和保持健康有關(guān)的科學(xué)和技巧”〔牛津簡(jiǎn)明字典〕。

循證的含義

已應(yīng)用：臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。人們開(kāi)始把它自覺(jué)地當(dāng)作一個(gè)科學(xué)的方法來(lái)使用。EBM在臨床藥學(xué)上的應(yīng)用也毫無(wú)例外,是藥物治療學(xué)的重要內(nèi)容,也將成為臨床藥學(xué)工作的一個(gè)重要方法。

EBM是應(yīng)用非常廣泛的一門學(xué)科

提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，以推動(dòng)醫(yī)藥發(fā)展，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研、制藥各環(huán)節(jié)優(yōu)質(zhì)高效，節(jié)省資源，避免重復(fù)性勞動(dòng)，以最小的投入，創(chuàng)造盡可能大的效益，在重大衛(wèi)生決策上不致失誤。盡可能少的衛(wèi)生資源→最佳的臨床效果循證醫(yī)學(xué)的目的EBM的應(yīng)用指導(dǎo)、制定某些疾病治療方案某種方法對(duì)某一疾病的有效性評(píng)價(jià)對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果循證衛(wèi)生政策指導(dǎo)新藥研究、開(kāi)發(fā)、臨床試驗(yàn)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)藥物的遴選（基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準(zhǔn)入等）

采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)的結(jié)果，可以幫助：1.醫(yī)院新藥品種的錄用；2.招標(biāo)品種的選擇；3.國(guó)家基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；4.淘汰藥品品種的選擇；

循證醫(yī)學(xué)的新模式對(duì)于政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門制定政策法規(guī)具有重要指導(dǎo)與參考價(jià)值。離開(kāi)循證醫(yī)學(xué)很難制定出一個(gè)科學(xué)合理的基本藥物目錄。循證藥物遴選循證藥物遴選的必要性治療一種疾病有多類作用機(jī)制各異的藥物，哪一類的有效性和安全性最高？同樣作用機(jī)制的一類藥物又有多個(gè)品種，選用哪一種更好？如果為了控制病情，需要使用某種藥物，而這種藥物又有副作用，到底該不該用？…所有這些問(wèn)題，其實(shí)都是藥物遴選的問(wèn)題。作為藥師，經(jīng)常面臨的詢問(wèn)藥害事件不斷，治病的藥到底怎么了？1998年西沙必利（普瑞博思）事件2000年苯丙醇胺（PPA）事件2001年西伐他?。ò菟雇ぃ┦录?004年羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）事件2005米非司酮事件2005年雌激素（口服避孕藥）事件2006年亮菌甲素注射液事件2006年克林霉素注射液（欣弗）事件層出不窮的新藥到底“新”在何處？2005年，藥監(jiān)局批準(zhǔn)了藥品注冊(cè)申請(qǐng)事項(xiàng)11086件，包括批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)和上市生產(chǎn)。其中，批準(zhǔn)新藥1113個(gè)、改變劑型的品種1198個(gè)、仿制藥品8075個(gè)。同期美國(guó)FDA批準(zhǔn)的81個(gè)新藥

FDASFDA2004新分子實(shí)體360結(jié)構(gòu)改造77仿制藥改變劑型、給藥途徑，新組方等總共113100092005新分子實(shí)體180結(jié)構(gòu)改造6311131198仿制藥改變劑型、給藥途徑，新組方等8775總共8111086新藥系指我國(guó)未生產(chǎn)過(guò)的藥品，在我國(guó)已生產(chǎn)的藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新的適應(yīng)癥或制成新的復(fù)方制劑，亦按新藥管理。美國(guó)FDA的新藥申請(qǐng)，則不包括更改劑型等所謂“新藥”。近5年來(lái)我國(guó)真正意義上的新藥不到100種，真正的新分子實(shí)體更是鳳毛麟角，我國(guó)已經(jīng)被列入全球最大的“仿制藥”大國(guó)之一。如何選擇－藥物遴選的困惑！旁白：不是我不明白，這世界創(chuàng)新快！像孫悟空一樣擦亮“火眼金星”

拿起手中的武器金箍棒，分清好壞。

我們也應(yīng)該利用手中的武器－“循證醫(yī)學(xué)”來(lái)客觀評(píng)價(jià)藥物的優(yōu)劣，遴選出最好的藥物。藥物遴選的評(píng)價(jià)指標(biāo)原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全性、ADR臨床療效生物等效性、藥動(dòng)學(xué)等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥劑學(xué)指標(biāo)等安全第一療效再好的藥物如果缺乏安全的保障，等于零上市前評(píng)價(jià)（臨床前、Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)）上市后評(píng)價(jià)（ADR監(jiān)測(cè)等）舉例：E細(xì)BM的應(yīng)恢用1.默沙東懇公司主繳動(dòng)撤回冠萬(wàn)絡(luò)（績(jī)羅非昔全布）這一決隱定是根扭據(jù)一項(xiàng)墨最新的傳為期三椅年前瞻禍性、隨慌機(jī)、雙廈盲、安逗慰劑對(duì)批照的臨挽床實(shí)驗(yàn)伶－－－AAP中ROV詢e（萬(wàn)絡(luò)拆預(yù)防腺扒瘤性息焰肉研究導(dǎo)）做出題的。該研究旨法在評(píng)估曾擴(kuò)患結(jié)腸直循腸腺瘤的勝病人萬(wàn)絡(luò)25mg材3年對(duì)結(jié)腸變直腸息肉五復(fù)發(fā)的預(yù)魚防效果，激有258廳6名病人釘參加。映在該研話究中，督自用藥18月后，與刺安慰劑相邪比，服用季萬(wàn)絡(luò)的病織人中發(fā)生男確定的心可血管事件宅（如心臟央病發(fā)作和午中風(fēng)）的涂相對(duì)危險(xiǎn)鈴性增加（3.6%和2.0御%）。Bre蠻sal唱ier盈RS援,S壩and何ler魄RS豪,Q程uan鋼H,窮et偵al返,f倍or愉the漢Ad圖eno大mat碰ous套Po煎lyp危Pr區(qū)eve菜nti作on渡on皂Vio萍xx增(AP接PRO只Ve)紫Tr店ial遞In槳ves鐘tig翻ato省rs.犧Ca閃rdi御ova必scu導(dǎo)lar枝ev瘦ent嘴sa宜sso檢cia遣ted肉wi劍th搖rof啟eco患xib貨in潤(rùn)a捷col樓ore饒cta往la蹲den兩oma戴ch耳emo炎pre儉ven雕tio透nt霞ria賢l.民NE新ngl京J款Med喜20確05;籃35萍2:1屠092沙-10建2.Pete棉r(nóng)J,歉Lin枕daN載,St壓epha練nR,側(cè)et性al.Risk簽of配card伐iova喬scul紡are救vent煌san厚dro閃feco臂xib:趁cum逆ulat配ive兩meta雅-ana辣lysi司s.Lan湊cet200碌4;藏364扭:2巨021誰(shuí)–292.尼莫地凍平治療狐局灶性思腦缺血Hor梁nJ遵,d靠eH墾aan誕RJ纏,V童erm我eul驚en百M(fèi),e毛ta濾l.N笨imo忌dip雞ine站in揭an服ima嘴lm陣ode負(fù)le揭xpe甚rim窯ent床so士ff屬oca限lc歐ere膝bra芹li飼sch逗emi講a:胞as鐵yst壺ema禽tic榴re洽vie舞w.赴Str砍oke涼.2還001，32(1劉0):否2433便-248榜.結(jié)果表明:尼莫地平佛在梗死面造積和腦水萍腫發(fā)生率飼上均較安劈燕慰劑高。潛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)淘的系統(tǒng)評(píng)她價(jià)結(jié)果提脂示，臨床厲試驗(yàn)在動(dòng)嗽物實(shí)驗(yàn)已特提示有不虧安全結(jié)果辦，并尚未腥結(jié)束之前未被錯(cuò)誤地吹提前啟動(dòng)脖了。更令萍人震驚的取是第一個(gè)芹臨床試驗(yàn)勤啟動(dòng)(19屑82年)和最后詳一個(gè)動(dòng)趣物實(shí)驗(yàn)裝結(jié)束(19庸97年)之間竟有15年的時(shí)間專重疊尼莫地平儉治療腦缺外血Fig川ure像2.Res燒ult蛛so遣fa匆nal景ysi淘so摔na醬mou記nt鳥(niǎo)of辨ede斧ma藥物遴坑選評(píng)價(jià)鼻指標(biāo)臨床療效罵－設(shè)計(jì)臨關(guān)床試驗(yàn)觀俘察臨床療賤效缺點(diǎn)：周鍋期長(zhǎng)、費(fèi)捐用高在相似擁產(chǎn)品效鍬果差距釀不大時(shí)魯，需大云樣本量鉗才能說(shuō)總明問(wèn)題1.β受體阻川滯劑與扣充血性免心力衰憂竭藥理實(shí)驗(yàn)成證明，β受體阻滯手劑可抑制誦心肌收縮勇，不利于屋充血性心話力衰竭的憤改善。多中心臨曠床試驗(yàn)肯貪定了β受體阻弱滯劑的粗療效，然使臨床片決策由孔不用β受體阻滯育劑轉(zhuǎn)為合未理使用β受體阻滯蘇劑。Cle臥lan圍dJ銷G,盒McG急owa掏nJ堂,C著lar徐kA坊.帖The杜ev穴ide德nce鉛fo飼r(shí)b深eta斜bl亮ock悲ers豈in訓(xùn)he階art廚fa跨ilu驢re.碌B敬MJ.蒜19桃99,徒318陰(71珠87)寺:82隊(duì)4一825施仲偉.阿替洛爾糞的無(wú)能和肯某些試驗(yàn)?zāi)c的尷尬.中國(guó)醫(yī)遲藥導(dǎo)刊廈，2005倍,7(2貫):12景2~12喝4BoC抄arlb樸erg,咽Ola炸Sam買uels正son,壁Lar裳sHj啊alma榮rLi狹ndho之lm.舒Aten猶olol步in攝hype律rten等sion王:is受it生awi舉sec柳hoic宿e?Lanc妥et200奴4;漠364囑:1顏684己–892.阿替洛描爾的無(wú)銜能和某錘些試驗(yàn)饑的尷尬生物等風(fēng)效性試膛驗(yàn)－與戚原研藥呈物比較方法學(xué)和肉質(zhì)控嚴(yán)重訪影響結(jié)果你的客觀性影響藥轟物療效賠的因素喇除了藥盟代動(dòng)力席學(xué)和生掛物利用各度外，圓還有原啞藥物純財(cái)度、雜哄質(zhì)含量獨(dú)（AD替R）、鴉輔料、給制劑工安藝等多淺方面因傾素。費(fèi)用高1999倆~200攤7年國(guó)內(nèi)液共公開(kāi)發(fā)如表生物等秤效性研究盯文章1艦500篇國(guó)內(nèi)一倉(cāng)年仿制座近萬(wàn)種夫藥物，埋但是沒(méi)噸有一只藥新藥質(zhì)喂量超過(guò)援原研藥外物，真去正被臨燈床認(rèn)可令的國(guó)產(chǎn)高同類品世種亦很薪少。去藥店從配藥，映藥劑師沙會(huì)問(wèn)，泉你要原渠研藥還短是仿制背藥？仿制藥槍只是復(fù)串制了原挖研藥的亞主要成秘分的分堅(jiān)子結(jié)構(gòu)超，其余建成分的申添加和撓制造工乳藝與原寫研藥都皂不盡相繭同，因掛此其吸舞收進(jìn)入怨血液循月環(huán)的速岔度和程傅度也不班同美國(guó)藥物扭使用委員穿會(huì)歷時(shí)2年的時(shí)刊間對(duì)仿溝制藥品姥的研究夢(mèng)公布的株“針對(duì)綱仿制藥冠的白皮哭書”指斗出，原擇研藥的向療效和質(zhì)安全性千是仿制富藥不可沖替代的哈，尤其池在治療碼危急患弱者危重洋疾病時(shí)訊更是如仿此。認(rèn)清原研擦藥和仿制硬藥藥物經(jīng)等濟(jì)學(xué)評(píng)單價(jià)將用藥的潤(rùn)經(jīng)濟(jì)性和僚藥物的安滅全性、有烘效性放在暑等同的位夢(mèng)置。以臨床療倒效評(píng)價(jià)為防基礎(chǔ)，多蘇為回顧性戒評(píng)價(jià)，缺除乏說(shuō)服力發(fā)展方向期：應(yīng)設(shè)計(jì)棄前瞻性隨飄機(jī)對(duì)照試營(yíng)驗(yàn)實(shí)例：識(shí)ACE詢I治療就CHF坐不但療艷效肯定魯，更能區(qū)節(jié)省醫(yī)單療費(fèi)用Flat鈴her,皮Mar俯cus己D;Y獨(dú)usuf以,et艙al.Lon筐g-t覆erm證AC判E-i嫂nhi惹bit謠or慨the斯rap念yi羞np爹ati抖ent飼sw殲ith控he妨art進(jìn)fa別ilu火re替or炒lef見(jiàn)t-v勻ent帳ric禁ula再rd賤ysf疾unc隊(duì)tio比n:嗎as痕yst跡ema馬tic練ov現(xiàn)erv闊iew插of否da扇ta墳fro登mi糕ndi惠vid絲式ual叉pa變tie悉nts傘.Lanc低et.3鴨55(減921勉5):潔157閃5-1紀(jì)581蹦.共三項(xiàng)大薦型試驗(yàn)1惕276撿3例患者乎納入分析源，隨訪時(shí)涼間長(zhǎng)達(dá)3絹5月。藥劑學(xué)評(píng)現(xiàn)價(jià)控制藥笑品質(zhì)量導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)法定標(biāo)么準(zhǔn)（藥典、吳局頒標(biāo)準(zhǔn)晴、口岸檢取驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、棉醫(yī)院制劑鼠規(guī)范）－纖基本標(biāo)準(zhǔn)要、動(dòng)態(tài)發(fā)何展、普遍旨適用性－壓裁決標(biāo)準(zhǔn)鍬、最低標(biāo)事準(zhǔn)企業(yè)標(biāo)宏準(zhǔn)－常高當(dāng)于法定墳標(biāo)準(zhǔn)，市某些關(guān)治鍵項(xiàng)目康和方法俗不公開(kāi)像。其制定叉依據(jù)為緞國(guó)內(nèi)外甜現(xiàn)行藥斤典、同爪類產(chǎn)品弦的先進(jìn)攻標(biāo)準(zhǔn)或駐實(shí)物質(zhì)錫量先進(jìn)撫水平、筐用戶意插見(jiàn)與需崗求、企塊業(yè)的生調(diào)產(chǎn)能力囑與技術(shù)碰水平研究用述指標(biāo)－拉開(kāi)吼差距的計(jì)指標(biāo)設(shè)計(jì)藥劑鍬學(xué)評(píng)價(jià)的是方法參考藥懼品的質(zhì)歇量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合藥物蝕的劑型結(jié)合藥物惠的生產(chǎn)工刺藝結(jié)合藥物羊的包裝結(jié)合臨結(jié)床應(yīng)用際過(guò)程中混發(fā)現(xiàn)的沉問(wèn)題臨床沒(méi)廈有客觀傳指標(biāo)來(lái)管評(píng)價(jià)的難問(wèn)題制定質(zhì)區(qū)量指標(biāo)照比較不禿同品牌駝的產(chǎn)品選定藥劑姑學(xué)評(píng)價(jià)項(xiàng)趣目物理性不狀均勻度有關(guān)物質(zhì)粘度吸附與蔑釋出輔料與揭賦形劑組份含量溶出度微粒物質(zhì)穩(wěn)定性包裝價(jià)格崔剛,李淑芳,常明等.五廠家魚奮腥草注射穴液質(zhì)量評(píng)巷價(jià).中國(guó)醫(yī)線院藥學(xué)駛雜志，2004，24（12)：784藥物遴選殿的步驟查網(wǎng)站、莊數(shù)據(jù)庫(kù)、夫權(quán)威文獻(xiàn)椒尤其是c恐ochr址ane系喜統(tǒng)評(píng)價(jià)的惕資料評(píng)價(jià)安姓全性、養(yǎng)有效性節(jié)、經(jīng)濟(jì)權(quán)性、質(zhì)緊量指標(biāo)倚等缺乏文獻(xiàn)僑者設(shè)計(jì)試請(qǐng)驗(yàn)，多方真評(píng)價(jià)Exam跳ple：硫酸氨橡基葡萄糖訓(xùn)鉀膠囊我院已吧有品種功：硫酸樹(shù)氨基葡逆萄糖鈉贈(zèng)鹽（維趴骨力）灶，鹽酸摸氨基葡當(dāng)萄糖（裝葡立）該產(chǎn)品申派請(qǐng)的主要廚理由是：尖鉀鹽對(duì)心宅血管具有瞇保護(hù)作用涼，尤其適尸用于高血斥壓患者長(zhǎng)嘉期服用。該申請(qǐng)理荷由是否真屋正成立，丹展開(kāi)循證嶼藥物遴選釋過(guò)程氨基葡持萄糖治江療骨性休關(guān)節(jié)炎添的療效告已有較敲多文獻(xiàn)絞證實(shí)，百氨基葡腳萄糖在汽美國(guó)作頁(yè)為保健巖品，很套容易得輪到（如療在超市從）問(wèn)題的關(guān)箭鍵是：鉀洞鹽和鈉鹽靈的區(qū)別，女鉀鹽是否房誠(chéng)真正對(duì)高拘血壓有益禁。高鈉飲萍食與高熟血壓成賤正相關(guān)慎。FJ

H歐ean酒dGA太Mac貢Greg體or.E冠ffec志tof范lon胳ger-鬼term棕mod徑est我salt蘿red街ucti食ono侍nbl晉ood荷pres暈sure華Coc堅(jiān)hran姑eDa界taba翁seo裂fSy洋stem嗽atic騾Rev唐iews含200狂7Is大sue越2Munt冠zelM.Drue慢keT.A光co飛mpr充ehe踏nsi有ve北rev珠iew潔of籮th伴es喜alt咬an鮮db位loo勿dp環(huán)res奸sur鑄er槐ela庸tio鎮(zhèn)nsh躍ip.鏟Am孟eri士can張Jo獎(jiǎng)urn識(shí)al閱of頭Hyp貓ert轎ens題ion提.5哨(4村Pt腹1):港1S-社42S逝,1軋992鉀與血灰壓的關(guān)路系33項(xiàng)隨機(jī)對(duì)脈照試驗(yàn)（暮共2609例）met微a分析結(jié)果勉表明：低像鉀攝入是犧發(fā)生高血銅壓的重要蝕因素；增畜加鉀鹽攝馳入是預(yù)防絞和治療高您血壓的有周效措施，呆尤其對(duì)于殖那些不能動(dòng)低鈉飲食練的人群。Whel燥ton,嚴(yán)P.K所.He,杏J.Cut鬧ler,J.腿A.eta升l.E傳ffec職tso偶for田alpota利ssiu驢monb名lood抽pre雜ssur際e:m槽eta-墓anal瞞ysis愁of寧rand租omiz巨edc拍ontr兇olle孫dcl毀inic貫alt絲式rial垂s.J品AMA,騾1997草.27濤7(20材):喊1624眨-163睬2.Dick侄inso善nHO且,Ni額cols禾onD傲J,C去ampb貓ell耳F,e籮tal岔.Po煙tass地ium強(qiáng)supp您leme沙ntat廈ion肢for鄰the野mana怠geme貞nto例fpr朗imar擱yhy廁pert雖ensi垃oni件nad吧ults逝.

Th抹eCo元chra娘neD抄atab盞ase才ofS停yste是mati購(gòu)cRe跨view譜s20濁07I旬ssue滴2共6項(xiàng)隨機(jī)鼠對(duì)照試蛙驗(yàn)符合鴨納入標(biāo)澤準(zhǔn)，其隔中對(duì)5項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)章行meta分析(n=4售83),結(jié)果表欄明：賞補(bǔ)鉀對(duì)樹(shù)于成人兵血壓具若有降低治的趨勢(shì)宋，但達(dá)陶不到統(tǒng)弱計(jì)學(xué)的跪意義，橡尚需設(shè)話計(jì)更為鎖更大樣顛本、高歌質(zhì)量的床隨機(jī)對(duì)慎照試驗(yàn)桃證實(shí)。適量的嬌補(bǔ)鉀是教安全的蹄，沒(méi)有趟發(fā)現(xiàn)嚴(yán)拋重的ADR。Cut釣ler威,J賭A墳.T合he挽eff快ect捕so島fr瘋edu鉗cin孝gs粥odi教um劣and顫in旨cre是asi親ng淘pot波ass滋ium摟in虧tak犯ef掙or贈(zèng)con芹tro威lo積fh黨ype最rte碰nsi埋on摸and悟im煙pro桂vin且gh接eal痕th.慮[R寨evi方ew]結(jié)[3貪6r牌efs祥].鍬Cl毅ini尖cal罰&刮Exp鳴eri躺men煉tal培Hy喉per鞏ten得sio晃n,示199議9,家21(磁5-6剩):7肯69-飲83.動(dòng)物試上驗(yàn)、流賤行病學(xué)烏調(diào)查、傭隨機(jī)對(duì)悲照試驗(yàn)疊的結(jié)果暖均證實(shí)們，調(diào)整招飲食結(jié)敗構(gòu)，低許鈉、高照鉀飲食抬對(duì)于控僚制高血地壓很有屆幫助適量補(bǔ)期充鉀利題于鈉的駛排泄。鉀的攝淘取不宜倆過(guò)量否遵則會(huì)造它成鈉的肉流失與膠不足硫酸氨基胖葡萄糖的被藥動(dòng)學(xué)硫酸氨基質(zhì)葡萄糖分適子量較小圣，為456.腫42，是天送然氨基戴單糖氨孤基葡萄押糖的硫野酸鹽衍償生物，查氨基葡辯萄糖本宮身的分臟子量為179僅.17?？诜?0%被吸收，作迅速?gòu)浬⒐窖海u并分布到帖組織和器躬官，和血耳漿蛋白結(jié)奴合率少于10%，口服4h后，血藥講濃度達(dá)到呀峰值。服捐藥1~8陰h后，在肝炒、腎、胃璃壁、小腸兵、腦、骨鋤骼和關(guān)節(jié)確軟骨等部貸位均可測(cè)部出濃度遞孔增的硫酸忙氨基葡萄掠糖，24h后開(kāi)始下肚降，其半容衰期為18h，氨基矩葡萄糖脊經(jīng)肝臟塌代謝為遮較小的業(yè)分子，末最終成雄為二氧唯化碳、凳水和尿查素，吸蛾收的藥及物約10%從糞便中怎排出，約20%~絨30%可出現(xiàn)伶于尿液獅中，近70%的氨基葡售萄糖以CO2形式呼出腔，8%~鮮10%保留在喘組織中鋤。靜脈闖和肌肉溉的藥代怨動(dòng)力學(xué)梅與口服育相似。氨基葡理萄糖鉀耽鹽、鈉挨鹽對(duì)體葵內(nèi)鉀、從鈉濃度吳的影響氨基葡萄卵糖的常規(guī)叉用量為0病.5,T園id（以拜硫酸氨基竹葡萄糖計(jì)叢）如服用氨報(bào)基葡萄糖支鉀鹽則相死當(dāng)于每日斃增加攝入域鉀0.2鋤4g如服用氨曾基葡萄糖烤鈉鹽則相講當(dāng)于每日孟增加攝入峽鈉0.1懷5g結(jié)論：從目前玻的證據(jù)遷來(lái)看，犬硫酸氨催基葡萄福糖鉀鹽斜較鈉鹽墻有優(yōu)勢(shì)擱。但是，睬作為單布一鉀、片鈉外來(lái)袖補(bǔ)充，世其鉀鹽喊、鈉鹽扮因劑量晝很小，喝對(duì)心血老管的影健響不大薯。（鉀暗0.2擾4/2內(nèi)g，鈉郊0.1致5/5受g）藥物遴選塊過(guò)程中證戚據(jù)的評(píng)價(jià)載至關(guān)重要首先要置查找與照該種藥總物治療撓有關(guān)的待當(dāng)前最消佳證據(jù)證據(jù)的評(píng)霉價(jià)和應(yīng)用真實(shí)性評(píng)麻價(jià)重要性文評(píng)價(jià)實(shí)用性評(píng)壺價(jià)真實(shí)性評(píng)鎖價(jià)是否為治準(zhǔn)療性RCTs的系統(tǒng)評(píng)李價(jià)，凡為RCTs的SR真實(shí)性最宗佳；系統(tǒng)評(píng)平價(jià)的方臂法是否乓交代清樓楚；是否納問(wèn)入了全驕部RCT；是否對(duì)每壁個(gè)RCT的真實(shí)性秒都作了嚴(yán)儲(chǔ)格評(píng)價(jià)；每個(gè)RCT是否具有扮同質(zhì)性；每個(gè)RCT的病人資染料是否齊疼全并都作活了分析。重要性評(píng)惱價(jià)重要性臨評(píng)價(jià)：戶治療效參果的重營(yíng)要程度唱如何？顛是否報(bào)板道了合貓并后的RR或OR，以及NNT、灣NNH等指標(biāo)。驅(qū)治療效果斑的準(zhǔn)確程侍度如何，紅是否列出破95%CI。實(shí)用性事評(píng)價(jià)是否適筑合國(guó)情雜？是否限能滿足亭不同的逗需求？治療性鞋證據(jù)被震采用的濱技術(shù)環(huán)忍境與條蹲件，病粒人可接查受性以好及經(jīng)濟(jì)庫(kù)承擔(dān)的肝可行性自如何。睛治療性令證據(jù)如蛇被采用涉，對(duì)患民者的利溪弊比如各何？是溉否達(dá)到應(yīng)利>弊派的治療私目的。評(píng)價(jià)藥芳物的方刺法和依夾據(jù)藥物評(píng)幣價(jià)應(yīng)遵讀循循證因醫(yī)學(xué)的肆原則，汁就是要艦盡量找嗚到有關(guān)游該藥有允效性、科安全性宿和經(jīng)濟(jì)殿性的證惜據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)幅的評(píng)價(jià)如果收集吐的合格證跑據(jù)頗多，燦則在每個(gè)什單個(gè)證據(jù)店評(píng)價(jià)的基政礎(chǔ)上綜合冒起來(lái)就可貫以做系統(tǒng)服評(píng)價(jià)，以乖求得最佳戴證據(jù)。但瞧更為省時(shí)橋省力的是粱檢索到該翁藥治療的治系統(tǒng)評(píng)價(jià)堵。系統(tǒng)評(píng)價(jià)房誠(chéng)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)佳（syst皇emat首icr本evie生w）也稱薈萃吵分析（met狐a-a薄nal糾ysi紹s）；目前，Coc閱hra越ne協(xié)作網(wǎng)生啞產(chǎn)的系統(tǒng)鴨評(píng)價(jià)被公陳認(rèn)是循證展醫(yī)學(xué)中最顯高質(zhì)量的賣證據(jù)。證據(jù)金模字塔EML牽遴選基本藥棟物定義龜為：能猴優(yōu)先滿腐足人們頁(yè)衛(wèi)生保腫健需求匯的藥物什，是按升照一定導(dǎo)的遴選搏原則，略經(jīng)過(guò)認(rèn)暗真篩選費(fèi)確定的扛、數(shù)量票有限的徹藥物。我國(guó)對(duì)基船本藥物的瓶遴選原則跨是臨床必里需、安全鴉有效、價(jià)險(xiǎn)格合理、局應(yīng)用方便鈴、中西藥嫁并重?；舅幬锫菑拇罅旷r各類臨床晶應(yīng)用藥物奪中，經(jīng)科攔學(xué)評(píng)價(jià)遴呢選出的能佳夠滿足人是們重點(diǎn)衛(wèi)恭生保健需梳求，并在檔同類藥物葵中具有代終表性的藥姑品?；舅幜何锏腻嗑x與調(diào)紡整是由諒多學(xué)科襯參與，默對(duì)藥物困進(jìn)行綜恒合評(píng)價(jià)暖的系統(tǒng)用工程，條評(píng)價(jià)過(guò)喂程中，鈔要將藥漿物臨床后前的研駁究與臨余床研究否，國(guó)內(nèi)雞研究與獅國(guó)外研罷究，上見(jiàn)市前的怨評(píng)價(jià)與輝上市后椒的再評(píng)教價(jià)，案川頭資料項(xiàng)與專家槽經(jīng)驗(yàn)等勤各方面移的工作黨充分結(jié)決合。我國(guó)的基會(huì)本藥物工準(zhǔn)作起步較吉晚，1992掩~200窗4年共公布倍了６走版《國(guó)家基衣本藥物贏目錄》。當(dāng)前，懷我國(guó)《國(guó)家基本叮藥物目錄》面臨嚴(yán)煙峻考驗(yàn)縱：品奧種數(shù)居牙世界首粱位（包蒜括中成荷藥１２垃６０個(gè)古品種，牽化學(xué)藥諸品、生攔物制品我為７７技３個(gè)品懼種，總盼計(jì)為２魚０３３芹個(gè)品種抖），除博了臨床裕上治療衡各種疾荷病所必叉需的藥肆品外，垃還包括制預(yù)防接斤種用的前疫苗、愧菌苗，危以及消守毒、診領(lǐng)斷等品據(jù)種，基攻本涵蓋冤了臨床確用藥的庭主要藥欠品種類纏。遴選標(biāo)撲準(zhǔn)及遴綱選程序固缺乏科簽學(xué)性和竊規(guī)范性漫以及基繁本藥物畫的作用削難以發(fā)衫揮等。勞動(dòng)和社叉會(huì)保障部《國(guó)家基理本醫(yī)療荒保險(xiǎn)和尖工傷保菠險(xiǎn)藥品澆目錄（野２００解４版）》西藥達(dá)到瓶２２６０晃種，中成哪藥達(dá)到１攤２６０種擋（含民族床藥４７種講）我國(guó)E威ML存鞏在的主糊要問(wèn)題品種數(shù)喊量世界芹第一客觀原憐因：中乖西藥并說(shuō)重其他原因去：藥物遴訪選制度不崇夠完善，刊缺乏合理烏的藥物評(píng)桑價(jià)方法?！秶?guó)家基本井藥物目錄》和《國(guó)家基桂本醫(yī)療育保險(xiǎn)和突工傷保德險(xiǎn)藥品猶目錄》并存，垮各自為株政藥廠過(guò)茅多，競(jìng)康爭(zhēng)激烈襲，滿足變不同需苦求分散藥物但遴選的精穩(wěn)力我國(guó)基亡本藥物帳的遴選魔已開(kāi)始甲倡導(dǎo)循嶄證醫(yī)學(xué)痛理念。饑在20腐02年我的基本詢藥物調(diào)仰整過(guò)程浪中，對(duì)貢西藥3見(jiàn)個(gè)類別窗（抗變離態(tài)反應(yīng)床、調(diào)血拾脂、及倡ACE愛(ài)I抗高詠血壓藥扛）、中俗藥2個(gè)焰病癥（勸中風(fēng)、捏眩暈）違開(kāi)展了望循證醫(yī)笑學(xué)的系層統(tǒng)評(píng)價(jià)訴工作，臣增加了嶄調(diào)整的虛技術(shù)性舍。中國(guó)循證具醫(yī)學(xué)雜志你，200磨5,5(里1)：8他汀類藥巧物的等效鈔劑量（LDL滾-C降低25%）為：阿造托伐他汀10mg頌/d，辛伐黑他汀20mg嚷/d，普伐鼓他汀40m掌g/d，洛伐史他汀40mg蒜/d，西立伐拋他汀0.3m讀g/d，氟伐咳他汀80mg習(xí)/d循證評(píng)價(jià)后的結(jié)果：微粒化非村諾貝特的游國(guó)內(nèi)研究斥充分，多莊中心臨床拼試驗(yàn)取的利一致共識(shí)視，其降脂惜作用明顯拜，且安全健性較非諾窗貝特普通駱制劑有所酬提高，建佩議調(diào)入。按而阿西莫襖司研究文湯獻(xiàn)數(shù)量較倒少，證據(jù)辯級(jí)別較低副，與同類婦藥物比較騾無(wú)優(yōu)勢(shì)，泄且價(jià)格較授高，建議福調(diào)出目錄調(diào)沃整的結(jié)駛果：微泊?；敲庵Z貝特智調(diào)入，蟻阿西莫榜司調(diào)出我院藥戲物遴選膀的實(shí)踐臨床藥救師對(duì)醫(yī)釣藥代表駐遞交的枯新藥申偉請(qǐng)報(bào)告丑進(jìn)行技德術(shù)評(píng)估濫，并在蒼藥事會(huì)柔議上進(jìn)詠行介紹仆，供專恭家投票針參考?！炯夹g(shù)要點(diǎn)】○申請(qǐng)科悟室的申劉請(qǐng)理由捏；○藥效伴學(xué)、藥巧動(dòng)學(xué)；○有無(wú)規(guī)同通用杰名產(chǎn)品狐以及同拾類藥品凡；○與同蹤蝶質(zhì)產(chǎn)品淘及同類止藥品的跨綜合比已較（不醬良反應(yīng)頸、療效糟、起效潮時(shí)間、字依從性津、每療天程的費(fèi)虛用比較次、相互獸作用風(fēng)電險(xiǎn)、本殲品特色柱之處、沫文獻(xiàn)評(píng)狹價(jià)等）拍；○對(duì)于秀中藥注木射劑，您則進(jìn)行躲文獻(xiàn)檢類索看有梅無(wú)引起鎮(zhèn)過(guò)敏性奇休克等肌報(bào)道。建立新藥紅引進(jìn)系統(tǒng)禽評(píng)價(jià)制度浙二醫(yī)院2006第二季度武新藥申請(qǐng)趕報(bào)告

（服非抗生素?cái)夭糠郑┱砣耍航j(luò)樓洪剛1.安澤興或－復(fù)方禽氨基酸句注射液贈(zèng)（18AAⅢ）優(yōu)點(diǎn)：高膠濃度，不槍含氯離子我院已有懼同類產(chǎn)品漏及價(jià)格：10.栗36%復(fù)方氨甚基酸(18A辦AⅢ)翁250m伐l：44.9弟05％復(fù)方失氨基酸(18駱AA)輸500閣ml：28.武408.5％樂(lè)凡詢命(8AA裙Ⅱ)25緒0ml:昆37.4洗010.從32%綠支安(18B逆)200怪:42.翅50安澤興(18四AA陽(yáng)Ⅲ)1剩0.3尸6％*250爪ml：48.5結(jié)0品名廠家不溶性微粒（個(gè)/ml）抗氧劑（mg/L）細(xì)菌內(nèi)毒素（<EU/ml）>10μm>25μm8.5%樂(lè)凡命華瑞1.410.32<330.310.36%復(fù)方氨基酸注射液(18AAⅢ）天津天安藥業(yè)1.550.56>5000.65％復(fù)方氨基酸注射液（18AA）廣州僑光制藥0.830.213300.3參考文鍬獻(xiàn)：北光京協(xié)和文醫(yī)院，暮梅丹等.市售三桑廠家18種復(fù)方禾氨基酸繪注射液庸的質(zhì)量紡評(píng)價(jià).中國(guó)臨守床營(yíng)養(yǎng)滑雜志.2辯004返,4:狠244逐~24征8.抗氧劑的ADR：增加過(guò)責(zé)敏反應(yīng)的胸發(fā)生率損害肝功夕能延長(zhǎng)活誓化凝血隱酶原時(shí)捎間。國(guó)標(biāo)推脅薦<0.1刊%，F(xiàn)DA推薦<0.0峰2％.安澤興哈爾濱三聯(lián)

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恩度針雪－重組喝人血管蠅內(nèi)皮抑役制素特點(diǎn)：國(guó)家一坡類新藥滑，世界蜂上首例錯(cuò)血管內(nèi)帽皮抑制裁素抗癌毀新藥。機(jī)制：干擾血刺管生成孔因子，蠅阻斷腫肯瘤血管功生成，浪用于Ⅲ/Ⅳ期非小細(xì)濱胞肺癌。血管抑素暗素能明顯莊抑制原發(fā)成瘤和轉(zhuǎn)移才瘤的生長(zhǎng)遷，是迄今嚷為止最有志效的內(nèi)原陡性血管生籠成抑制劑獨(dú)，藥物療韻效確切，己無(wú)耐藥性朱、毒副作揉用小，能蒸夠有效延田長(zhǎng)腫瘤患廊者的生存巖時(shí)間。這種藥阻品原來(lái)毅由美國(guó)Entr研emed醫(yī)藥公就司生產(chǎn)容，但由漏于無(wú)法磚獲得樣尚大量的云、高純乎度、高駁活度的泛血管抑疤素，因現(xiàn)此無(wú)法墳滿足臨竟床需求接。麥得津趣公司完伏成的國(guó)這家“863陵”計(jì)劃－“殲公斤級(jí)重抹組蛋白的限分離、純免化、復(fù)性評(píng)技術(shù)平臺(tái)驗(yàn)研究”解疑決了該蛋扁白復(fù)性的底技術(shù)難題衰，開(kāi)發(fā)成矛功高純度鑼和高活性戀的血管抑寺制素。5％人血槐白蛋白價(jià)格：貝林20％*50ml：247艇.1奧達(dá)20％*50ml：261具.1安普萊勢(shì)士20％*50ml：260.波0安普萊士25％*50ml：362咸.6蓉生白律蛋白25％*50m證l：360徐.5人血白棋蛋白5%*喪250撿ml：350吃.0人血白蛋暗白5%*5植00ml：700跌.0白蛋白翅用于外拼科手術(shù)戲或創(chuàng)傷玩所致千低血容聲量（和蔑晶體液劍相比）Coch覽rane損傷組系肆統(tǒng)評(píng)價(jià)比較輸滑注ALB或血漿蛋漫白與不輸嚷注或輸注校晶體液后序，對(duì)定量辮死亡率的刑影響，結(jié)隆果顯示：ALB治療后，結(jié)低血容量看者死亡的出相對(duì)危險(xiǎn)猛度RR是1.甩46（苗95%CI為0.比97～執(zhí)2.2您2）循證藥物兄遴選的關(guān)顆鍵就是進(jìn)抽行科學(xué)、肢合理的循幟證藥物評(píng)邁價(jià)隨著醫(yī)藥英科學(xué)的發(fā)脊展，藥物哄品種不斷怨增多，新刻藥的療效抽和安全性趨需要進(jìn)一嚇步確認(rèn)；老藥是佛否被取種代、淘悠汰或確傭定其新騎用途；藥物聯(lián)合本應(yīng)用普遍喪存在，致教使藥物不喚良反應(yīng)、陡藥源性疾盯病頻繁發(fā)統(tǒng)生；同類藥功、不同嚇生產(chǎn)