糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與鑒別診斷2016.10.14目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)定義糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。周圍神經(jīng)受損的根本原因，是小血管的受損。目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)一、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。2、在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符.4、以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN:目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)

a.溫度覺異常;b.尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失c.振動(dòng)覺異常;d.踝反射消失;e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)使用尼龍絲檢查感覺方法用于檢查壓力感覺可以作為檢查保護(hù)性感覺的一種方法目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)脫下鞋!使用方法...1.目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)

建議測試的部位是大足趾、跖骨頭1、2、3、5處。在不同研究中測試部位應(yīng)包括足跟和足背。

目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)使尼龍絲與皮膚垂直使尼龍絲與檢查部位接觸1-2秒加力剛好使尼龍絲彎曲3.使用方法...目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)

可以感覺到嗎?目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)不要選擇胼胝和足部潰瘍處做檢查

結(jié)果分析：任何一處無感覺都應(yīng)看作陽性（

10個(gè)點(diǎn)中可觸知的點(diǎn)<=8個(gè)即為陽性）重復(fù)檢查以進(jìn)一步確定目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5、排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)腦梗塞格林--巴利綜合征嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)矗袝r(shí)劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時(shí)有觸覺過敏，甚則不忍棉被之壓。當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)累及時(shí)，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮。周圍神經(jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對稱，可不對稱，但以雙側(cè)對稱性者多見。目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)癥狀與體征感覺異常有麻木、蟻?zhàn)摺⑾x爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。在體征方面有:跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動(dòng)覺減弱或消失;位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷①頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄)頸椎病病人可有頸部癥狀如頸部痛、椎旁肌肉壓痛及伴隨性根性疼痛及該神經(jīng)根分布區(qū)的其他如手指麻木、指尖感覺過敏及皮膚感覺減退等感覺障礙。

腰椎病則可出現(xiàn)腰痛及由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感直達(dá)足底部，重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛且多伴有麻木感疼痛。輔助檢查如X線平片、MRI檢查等可資鑒別。

椎管狹窄主要癥狀是腰腿痛，一側(cè)或兩側(cè)根性放射性神經(jīng)痛。嚴(yán)重者可引起兩下肢無力，二便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性跛行。多數(shù)患者當(dāng)站立或行走時(shí)，腰腿痛癥狀加重，行走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷②腦梗死：腦梗死起病前可有頭暈、頭痛、短暫性肢體麻木、無力等癥狀，腦梗死起病后也可見肢體麻木、疼痛，但多為偏側(cè)肢體麻木，非對稱性，且急性起病，伴偏癱、口角歪斜、流涎等癥狀，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查可資鑒別。目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷③格林--巴利綜合征：可見四肢呈對稱性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，且常自下肢開始，逐漸波及雙上肢，也可從一側(cè)到另一側(cè)。通常在1～2周內(nèi)病情發(fā)展到最高峰，以后趨于穩(wěn)定。癱瘓一般近端較重，四肢肌張力低下，腱反射減弱或消失。起病2～3周后逐漸出現(xiàn)肌萎縮。也可多從四肢末端的麻木、針刺感開始。檢查時(shí)牽拉神經(jīng)根常可使疼痛加劇(如Kernig征陽性)，肌肉可有明顯壓痛(雙側(cè)腓腸肌尤著)。客觀檢查可有手套、襪套樣和(或)三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，也可無感覺障礙。感覺障礙遠(yuǎn)較運(yùn)動(dòng)障礙為輕，是本病特點(diǎn)之一。且發(fā)病前有上呼吸道或消化道感染癥狀。目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷④嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等靜脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部僅感沉重站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征:①患肢腫脹的發(fā)展②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈;③將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。淋巴管炎：急性淋巴管炎四肢為好發(fā)部位，有損傷感染病源。淋巴管可見一條或數(shù)條“紅線”向近側(cè)延伸，有壓痛，所屬淋巴結(jié)腫大、疼痛。目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷⑤藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用部分藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、各種周圍神經(jīng)損傷，癥狀較復(fù)雜，如順鉑可引起中度至重度以感覺為主的外周神經(jīng)病變，尤其易于累及位置覺和震動(dòng)覺感覺，長春新堿靜脈用藥后出現(xiàn)的主要表現(xiàn)為跟腱反射受抑制，運(yùn)動(dòng)無力(尤其下肢)、感覺異常、感覺缺失以及自主神經(jīng)功能受損。目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷⑥多發(fā)性肌炎：多起病緩慢，主要四肢近端無力，可有明顯肌肉疼痛，一般無感覺障礙，可有肌痛和肌肉壓痛，肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷⑦重癥肌無力：首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、復(fù)視，起