結(jié)核性腦膜炎護理查房演示文稿

結(jié)核性腦膜炎護理查房演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點結(jié)核性腦膜炎護理查房目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點查房目的1、對結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識達到熟練掌握2、了解抗結(jié)核藥物的種類及特點目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點病例資料一般資料:

患者鐘琴元，女，68歲，因發(fā)熱、頭痛、頭暈20天于2014年9月28日入院，診斷為發(fā)熱、頭痛查因收入我科。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點病例資料入院查體：T38.1℃P80次/分R20次/分BP120/70mmhg體質(zhì)消瘦，精神較差。陽性檢查結(jié)果及體征：胸部ct檢查：支氣管疾患腹部ct檢查：心包少量積液，左腎囊腫頭顱磁共振：老年腦改變，腦白質(zhì)變性、腦內(nèi)缺血灶心電圖：竇性心律，T波地平示心肌缺血目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點腦脊液檢查：氯化物測定105.4mmol/L↓(119～129mmol/L)糖定量0.97mmol/L↓(3.6～4.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L↓(0.15～0.45g/L)，潘迪氏試驗陽性+。電解質(zhì)：鈉127.1mmol/L↓(135-145mmol/L)氯90.60mmol/L↓(95-105mmol/L)。血脂：總膽固醇5.58mmol/L↑(2.8～5.17mmol/L)血常規(guī)：白細胞：3.78×109/L↓(

（4.0～10.0）×10*9/L

),血紅蛋白107g/L↓(女性110～150g/L)目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點病例資料診斷：1、顱內(nèi)感染：結(jié)核可能性大2、后循環(huán)缺血3、輕度貧血4、低鈉血癥5、低氯血癥6、低蛋白血癥7、高膽固醇血癥8、心包少量積液9、左腎囊腫目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點病例資料治療方案：

1.臥床休息，

2.中心吸氧起四聯(lián)抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服藥通過血腦屏障受限于10.18改異煙肼、利福平靜滴用藥4.抗感染、保肝、退熱(頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、復(fù)合輔酶、痰熱清)5.腰椎穿刺測顱壓、腦脊液送檢。目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理問題P1疼痛頭痛P2發(fā)熱P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝P4有跌倒、墜床的危險身體虛弱、乏力P5有窒息的危險P6營養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥P7知識缺乏P8焦慮P9自理能力缺陷目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P1疼痛頭痛。1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。

2.適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P2發(fā)熱：1、物理降溫：水的溫度以32—34℃為宜，可使全身血管擴張，有利于散熱。2.、39度以上每4小時測體溫一次3、酒精擦?。河?0—50％酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。4、多飲溫開水、注意保暖，及時更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。

目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝1.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。2.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P4有跌倒、墜床的危險身體虛弱、乏力1、家屬24小時陪護。

2、起床時動作宜慢、家屬攙扶。

3、用物放在觸手可及的地方。4、衣物舒適、寬松，不過長。目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P5有窒息的危險

保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。

目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施：P6營養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予低鹽低脂，高蛋白飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。

目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施P7知識缺乏

1.給予用藥知識指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。

2.給予疾病相關(guān)知識指導(dǎo)。目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施P8焦慮患者對預(yù)后尤為擔(dān)心，護理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點護理措施P9自理能力缺陷加強基礎(chǔ)護理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點健康教育1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時。

2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點健康教育3、責(zé)任護士詳細告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項，以及功能鍛煉的方法。4、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力。5、囑患者出院后必須按時按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強營養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點知識鏈接---相關(guān)知識掌握概述臨床表現(xiàn)正常腦壓值結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變腰椎穿刺術(shù)護理抗結(jié)核藥物的特性總結(jié)目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點概述結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管及部分腦實質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點正常人腦壓值正常人腦壓在70-160cmH2O之間

目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標志.目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點腰椎穿刺術(shù)前護理1.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時后進行。2.評估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標本瓶、膠布、無菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點術(shù)中護理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助醫(yī)生測壓，必要時協(xié)助做壓頸試驗4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標本并送檢目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點術(shù)后護理去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。如穿刺后出現(xiàn)頭痛應(yīng)指導(dǎo)患者多進飲料、多飲水，延長臥床時間至24h。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點結(jié)核治療難點：TB生長緩慢，甚至可處于對藥物不敏感的休眠狀態(tài)。TB細胞壁富含脂質(zhì)，很多藥物不易穿透。TB多位于巨噬細胞、結(jié)核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi)，藥物難以接近?；煼磻?yīng)緩慢，治療需數(shù)月到數(shù)年。單藥易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥。一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素二線藥：對氨水楊酸、乙硫異煙胺、氨硫脲、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、司帕沙星目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點異煙肼（isoniazid，INH），又稱雷米封

——是目前最有效的抗結(jié)核藥物【抗菌作用】1.對TB有高度選擇性。2.對靜止期有抑菌作用，對繁殖期有殺菌作用。3.可進入細胞內(nèi)，具細胞內(nèi)、外殺菌作用。4.單用易產(chǎn)生耐藥性，常聯(lián)合用藥。抗菌機制：抑制菌體細胞壁分枝菌酸的合成，致細胞壁缺損而死亡。目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點【體內(nèi)過程】

1.吸收：2.分布：3.代謝：在肝內(nèi)經(jīng)乙酰轉(zhuǎn)移酶代謝有人種和個體差異，分快代謝型（70min）慢代謝型（3h）4.排泄：代謝物及小部分原形從腎臟排泄?！九R床應(yīng)用】各型結(jié)核病首選，除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其它第一線藥合用目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點【不良反應(yīng)】1.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎——手腳麻木、震顫、步態(tài)不穩(wěn)中樞興奮癥狀——頭痛、頭暈、興奮、精神異常防治：宜補充VitB6嗜酒、癲癇、精神病史者慎用2.肝臟毒性：3.其他：胃腸反應(yīng)和過敏反應(yīng)

4.肝藥酶抑制劑

目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點利福平（rifampicin，RFP）【抗菌作用】1.具廣譜抗菌作用：對TB、麻風(fēng)、G+球菌(尤耐藥金葡菌)作用強大

對G-菌、沙眼衣原體及某些病毒有抑制作用2.對靜止期和繁殖期細菌均有效3.單用易產(chǎn)生耐藥性,需聯(lián)合用藥抗菌機制：抑制依賴DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點【體內(nèi)過程】1.吸收：2.分布：3.代謝：4.排泄：注：藥物及代謝物將尿、糞、痰、淚液染成桔紅色。5.肝藥酶誘導(dǎo)劑目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點【臨床應(yīng)用】1.各型結(jié)核病首選，需聯(lián)合用藥2.治療麻風(fēng)病及耐藥金葡菌所致感染3.外用治療沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：2.肝臟毒性：3.過敏反應(yīng)：4.致畸作用，孕婦禁用目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

乙胺丁醇（ethambutol，EB）特點：1.對細胞內(nèi)、外TB有較強殺菌作用，但不及NIH和RFP，與鏈霉素相似；對靜止期TB無效。2.口服吸收快，分布廣泛，腦膜炎時可透過血腦屏障。3.耐藥性產(chǎn)生慢，但仍需聯(lián)合用藥治療結(jié)核。4.特征性不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎

表現(xiàn)為視力下降、紅綠色盲與劑量、療程相關(guān)，定期作視力檢查。目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）特點：1.在中性環(huán)境無活性，在酸性環(huán)境下對TB有抑制及殺滅作用。2.口服易吸收，分布廣，可透過血腦屏障和進入細胞內(nèi)。3.單用易耐藥，常聯(lián)合應(yīng)用。4.高劑量、長療程常見肝毒性和高尿酸血癥。目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

鏈霉素（streptomycin）

——最早用于抗結(jié)核病的藥物抗結(jié)核特點：抑菌作用不及NIH、RFP脂溶性低，穿透力弱，分布差：不易進入細胞內(nèi)，不易透過血腦屏障，不易進入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.單用易耐藥，需聯(lián)合用藥及間歇給藥。4.主要用于早期浸潤型結(jié)核。目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點

對氨基水楊酸鈉特點：1.抗TB作用弱，單用無效。2.耐藥性產(chǎn)生慢。3.口服易吸收，分布廣，不易進入細胞內(nèi)及腦脊液。4.不良反應(yīng)多，作為二線藥與其他藥合用。目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點【抗結(jié)核病的應(yīng)用原則】1.早期用藥：(1)

早期病灶內(nèi)TB生長旺盛，對藥物敏感。（2）病灶局部血液循環(huán)無明顯障礙，有利藥物滲人病灶內(nèi)，機體防御功能較好可獲良效。2.聯(lián)合用藥（1）療效（2）延緩耐藥性產(chǎn)生（3）毒性（適當(dāng)降低單藥劑量）以異煙肼為基礎(chǔ)，加1-2種均可；重癥（急粟、腎結(jié)核、結(jié)腦）可三聯(lián)、四聯(lián)目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點3.全程用藥：（1）長療程法（18個月）①初始：較強藥物聯(lián)合治療6-9個月左右癥狀消失、空洞關(guān)閉、痰菌陰性②鞏固療效：繼續(xù)用藥至少一年。可聯(lián)合用藥或間歇療法（2次/w）

目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十七點（2)短程療法（6個月）為強效療法——適于初治1、一線藥三聯(lián)或四聯(lián)2個月2、異煙肼+利福平4個月（可間歇療法）優(yōu)點：1、療效好，復(fù)發(fā)率低

2、患者順應(yīng)性好，康復(fù)早

3、毒性反應(yīng)輕