癲癇持續(xù)狀態(tài)中國專家共識(shí)詳解演示文稿

癲癇持續(xù)狀態(tài)中國專家共識(shí)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)優(yōu)選癲癇持續(xù)狀態(tài)中國專家共識(shí)目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)前言癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致殘率的神經(jīng)科常見急危重癥國外文獻(xiàn)報(bào)道病死率為3％一33％中國西南部地區(qū)SE的病死率為15.8％VignateliL，TononC，D’AlessandroR．Incidenceandshort-termprognosisofstatusepilepticusinadultsinBologna，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968．LiJM,ChenL,ZhouBetal.ConvulsivestatusepilepticusinadultsandadolescentsofsouthwestChina:mortality,etiology，andpredictorsofdeath，EpilepsyBehav，2009,14:146-149．目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)前言關(guān)鍵SE預(yù)后不良改變預(yù)后的關(guān)鍵早期規(guī)范的藥物治療系統(tǒng)全面的生命支持驚厥時(shí)間過長導(dǎo)致不可逆腦損傷重要臟器功能損傷目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)前言國際指南相繼更新2010歐洲指南:2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟的《成人癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南》2012美國指南：2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)癲癇持續(xù)狀態(tài)指南編寫委員會(huì)的《癲癇持續(xù)狀態(tài)的評(píng)估與處理指南》但中國尚無結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的相關(guān)指導(dǎo)性文件目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)前言撰寫組織:中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組(神經(jīng)科醫(yī)師,神經(jīng)重癥醫(yī)師,臨床藥師)撰寫方法:來自MEDLINE1962-2012.10癲癇持續(xù)狀態(tài)(成人)文獻(xiàn)采用2011版牛津循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別確認(rèn)和推薦意見確認(rèn)*對(duì)證據(jù)暫不充分，但專家討論達(dá)到高度共識(shí)的意見提高推薦級(jí)別(A級(jí)推薦)*牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別(2011)詳見附錄

目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)目錄前言

共識(shí)內(nèi)容定義終止CSE終止RSE終止super－RSE生命支持與重要器官保護(hù)預(yù)后追蹤終止CSE流程目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)定義演變癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)—1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)?！淮纬榇ぐl(fā)作持續(xù)足夠長時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。(1981)—發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。(2001)—1993年美國癲癇基金會(huì)推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識(shí)狀態(tài)沒有恢復(fù)或一次發(fā)作超過30min?！d癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。SE發(fā)作持續(xù)時(shí)間:30min→5minLowenstein的操作定義（A級(jí)推薦）目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)定義:CSE、SSE、RSE、Super-RSE驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)(A級(jí)推薦)：發(fā)作類型最急、最重，表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直一陣攣，并伴有意識(shí)障礙(包括意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(SSE)(A級(jí)推薦)：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動(dòng)，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動(dòng)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)(A級(jí)推薦)：當(dāng)足夠劑量的一線抗SE藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE)(A級(jí)推薦)：當(dāng)麻醉藥物治療SE超過24h(包括麻醉劑維持或減量過程)，臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super—RSE目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)推薦意見推薦Lowenstein的SE操作定義，以盡早開始AEDs初始治療(A級(jí)推薦)推薦CSE定義，以強(qiáng)調(diào)治療快速跟進(jìn)的重要性(A級(jí)推薦)推薦SSE定義，以加強(qiáng)臨床觀察和腦電圖監(jiān)測，并指導(dǎo)后續(xù)藥物治療(A級(jí)推薦)推薦RSE定義，以強(qiáng)化藥物治療和生命支持(A級(jí)推薦)推薦super-RSE定義，以探討有效治療方法(A級(jí)推薦)目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)相關(guān)藥物理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：①可靜脈給藥，因?yàn)?，臨床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在時(shí)間足夠長，因而可防止再次發(fā)作；③不引起難以接受的副反應(yīng)，尤其是對(duì)呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)相關(guān)藥物地西泮長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。勞拉西泮靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長，可維持12~48h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)相關(guān)藥物苯妥英鈉靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，否則會(huì)引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時(shí)須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。苯巴比妥靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效，雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時(shí)間也長，可達(dá)6~12h。目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)相關(guān)藥物丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對(duì)70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無呼吸抑制及降壓的副作用。咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）是一種新型的水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時(shí)間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴。目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止CSE推薦意見初始治療首選藥物勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜注Or地西泮10mg(2-5mg/min)后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg(<50mg/min)

靜注Or地西泮10mg(2-5mg/min)靜注后續(xù)4mg/h靜脈泵注Or丙戊酸15-45mg/kg(<6mg·kg-1min-1)靜推后續(xù)1-2mg·kg-1h-1靜

脈泵注Or苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜注Or左乙拉西坦1000-3000mg靜注Or咪達(dá)唑侖10mg肌注（靜脈通路無法建立時(shí)）（B級(jí)推薦）CSE終止：臨床發(fā)作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識(shí)恢復(fù)即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，注意口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個(gè)半衰期)，在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24h，并根據(jù)替換藥物的血藥濃度監(jiān)測結(jié)果逐漸減量。(A級(jí)推薦)首選藥物失敗后續(xù)其他AEDs（D級(jí)推薦）腦電圖監(jiān)測（A級(jí)推薦）目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止CSE相關(guān)證據(jù)-RCT研究RCT研究（CSE）給藥方案控制率P值證據(jù)等級(jí)1998美國(n=384)勞拉西泮(0.1mg/kg靜脈注射)或地西泮(0.15mg/kg靜脈注射)后續(xù)苯妥英鈉(18mg／kg靜脈注射)或苯巴比妥(15mg/kg靜脈注射)或苯妥英鈉(18mg/kg靜脈注射)勞拉西泮(64.9%)地西泮+苯妥英鈉(55.8%)苯巴比妥(58.2%)苯妥英鈉(43.6％)P=0.122級(jí)證據(jù)2001美國(n=205)勞拉西泮(2mg靜脈注射)地西洋(5mg靜脈注射)勞拉西泮（59.1%）地西泮(42.6%)P=0.0012級(jí)證據(jù)2006印度(n=68)丙戊酸(30mg/kg靜脈注射)苯妥英鈉(18mg／kg靜脈注射)丙戊酸（66%）苯妥英鈉（42%）P=0.0462級(jí)證據(jù)2011印度(n=79)左乙拉西坦(20mg/kg靜脈注射)勞拉西泮(0.1mg/kg靜脈注射)左乙拉西坦(76.3%）勞拉西泮(75.6%）P=1.002級(jí)證據(jù)2012美國(n=893)(非劣效性研究)咪達(dá)唑侖(10mg肌肉注射)勞拉西泮(4mg靜脈注射)咪達(dá)唑侖(73.4%）勞拉西泮（63.4%)P<0.012級(jí)證據(jù)TreimanDM，MeyersPD，WaltonNY，etal，Acomparisonoffourtreatmentsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus．VeteransAffairsStatusEpilepticusCooperativeStudyGroup[J]．NEnglJMed，1998,339：792-798AlldredgeBK,GelbAM，IsaacsSM，etal．Acomparisonoflorazepam，diazepam，andplaceboforthetreatmentofout-of-hospitalstatusepilepticus[J]NEnglJMed，2001，345：631—637MisraUK，KalitaJ，PatelR．Sodiumvalproatevsphenytoininstatusepilepticus：apilotstudy[J]Neurology,2006，67：340-342MisraUK，KalitaJ，MauryaPK．Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus:arandomized，openlabeledpilotstudy[J]Neurology，2012，259：645-648SilbergleitR，DurkalskiV，LowensteinD，etal．Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus[J]．NEnglJMed．2012．366：591-600目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止CSE苯二氮卓類藥物初始治療失敗后相關(guān)證據(jù)-RCT研究地西泮(0.2mg/kg)2次靜脈注射控制CSE失敗患者的RCT研究RCT研究給藥方案控制率P值證據(jù)等級(jí)2007印度(n=100)丙戊酸(20mg/kg)苯妥英鈉(20mg/kg)靜脈注射丙戊酸(88%）苯妥英鈉(84%)P>0.052級(jí)證據(jù)2011中國(n=66)丙戊酸(30mg/kg)靜脈注射后續(xù)靜脈泵注(1-2mg·kg-1h-1)維持地西泮(0.2mg/kg)靜脈注射后續(xù)靜脈泵注(4mg/h)維持丙戊酸(50%）地西泮(56%)P=0.6522級(jí)證據(jù)AgarwalP，KumarN，ChandraR，etal．Randomizedstudyofintravenousvalproateandphenytoininstatusepilepticus[J]．Seizure，2007，16：527-532ChenWB，GaoR，SuYY，etal．Valproateversusdiazepamforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus：apilotstudy[J]．EuroJNeurol，2011，18：1391·1396目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止CSE-國際指南推薦的初始治療藥物2010年歐洲指南推薦初始治療藥物勞拉西泮或地西泮后續(xù)苯妥英鈉2012年美國指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮或地西泮咪達(dá)唑侖左乙拉西坦苯巴比妥丙戊酸目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止RSE推薦意見推薦選擇咪達(dá)唑侖或丙泊酚靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注（B級(jí)推薦）*備注1考慮到藥物不良反應(yīng)戊巴比妥不作為常規(guī)推薦(A級(jí)推薦)腦電圖監(jiān)測目標(biāo)為腦電圖癇樣放電停止，并維持24-48h(A級(jí)推薦)RSE終止后，即刻予以口服AEDs如左乙拉西坦、卡馬西平(或奧卡西平)、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療(A級(jí)推薦)*備注21.咪達(dá)唑侖(0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg·kg-1h-1),丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg·kg-1h-1)；2.口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5-7個(gè)半衰期)，靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止RSE相關(guān)證據(jù)研究控制率or復(fù)發(fā)率P值證據(jù)等級(jí)2002美國193例RSE患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（回顧性隊(duì)列研究或病例報(bào)道）戊巴比妥靜脈注射維持給藥1-6h的癲癇復(fù)發(fā)率(8%)低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚(23%)P<0.012級(jí)證據(jù)戊巴比妥給藥6h后癲癇復(fù)發(fā)率(12%)低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚(42%）P<0.01戊巴比妥(3%)換藥率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚(21%)P<0.01麻醉劑注射6h后腦電圖呈抑制模式的癲癇復(fù)發(fā)率(4%)低于僅臨床抽搐控制的癲癇復(fù)發(fā)率(53%)P<0.012011瑞士24例RSE患者RCT研究丙泊酚(負(fù)荷量2mg／kg靜脈注射，并持續(xù)靜脈泵注維持)和巴比妥類(戊巴比妥5mg/kg或硫噴妥2mg/kg靜脈注射并持續(xù)靜脈泵注維持)，控制率分別為44%和22%，療效無差異P=0.402級(jí)證據(jù)終止RSE目標(biāo)：即刻靜脈輸注麻醉藥物，予以必要的生命支持與器官保護(hù)ClaassenJ，HirschLJ，EmersonRG，etal．Treatmentofrefractorystatusepilepticuswithpentobarbital，propofol，ormidazolam：asystematicreview[J]．Epilepsia，2002，43：146-153RossettiAO，MilliganTA，VulliemozS，etal．Arandomizedtrialforthetreatmentofrefractorystatusepilepticus[J]．NeurocritCare，2011,14：4-10目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE推薦意見推薦聯(lián)合多種治療方法控制super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性藥物麻醉(請(qǐng)麻醉科協(xié)助)、輕度低溫、免疫調(diào)節(jié)、外科手術(shù)和生酮飲食等，但須權(quán)衡利弊(C級(jí)推薦)聯(lián)合治療和手術(shù)患者須在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neuro-intensivecareunit，NICU)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(A級(jí)推薦)目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE相關(guān)證據(jù)因常用麻醉藥物不能終止抽搐發(fā)作而正處于積極探索與研究階段臨床或可嘗試以下治療方法：氯胺酮麻醉劑吸入性麻醉劑免疫調(diào)節(jié)劑低溫外科手術(shù)生酮飲食

目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-氯胺酮麻醉劑有文獻(xiàn)報(bào)道氯胺酮治療20例super-RSE患者中，12例有效，8例失敗(4級(jí)證據(jù))優(yōu)點(diǎn)：心血管抑制的不良反應(yīng)少缺點(diǎn)：可能存在神經(jīng)毒性(4級(jí)證據(jù))

總結(jié)：當(dāng)常用麻醉藥物治療無效或?yàn)榱吮苊鈬?yán)重心血管不良反應(yīng)時(shí)可試用HsiehCY，SungPS，TsaiJJ，etal．Terminatingprolongedrefractorystatusepilepticususingketamine[J]．ClinNeuropharmacol，2010，33：165-167KramerAH．Earlyketaminetotreatrefractorystatusepilepticus[J].NeurocritCare，2012，16：299-305UboguEE，SagarSM，LemerAJ，etal．Ketamineforrefractorystatusepilepticus：acaseofpossibleketamine-inducedneurotoxicity[J]．EpilepsyBehav，2003，4：70-75目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-吸入性麻醉劑有文獻(xiàn)報(bào)道異氟烷或醚氟烷治療30例super-RSE患者中，27例有效，3例失敗(4級(jí)證據(jù))優(yōu)點(diǎn)：容易掌握缺點(diǎn)：神經(jīng)毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)

總結(jié)：可試用，須衡量治療風(fēng)險(xiǎn)（4級(jí)證據(jù)）MirsattariSM，SharpeMD，YoungGB，Treatmentofrefractorystatusepilepticuswithinhalationalanestheticagentsisofluraneanddesflurane[J]．ArchNeurol，2004，61：1254-1259FugateJE，BurnsJD，WijdicksEF，etal．Prolongedhigh-doseisofluraneforrefractorystatusepileplicus：isitsafe?[J]．AnesthesiaAndAnalgesia．2010，111：1520-1524目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-免疫調(diào)節(jié)劑方法成功（例）失敗（例）證據(jù)等級(jí)靜注甲潑尼龍1g，持續(xù)3-5d3164級(jí)證據(jù)靜注免疫球蛋白0.4mg·kg-1d-1，連續(xù)3-5d10334級(jí)證據(jù)置換1.0-1.5倍血漿容量，隔日1次，連續(xù)5-6次1224級(jí)證據(jù)缺點(diǎn)：最佳劑量，療程和療效均不明確總結(jié)：考慮免疫介導(dǎo)機(jī)制參與的super-RSE，可嘗試免疫調(diào)節(jié)治療VerhelstH，BoonP，BuyseG，etal．Steroidsinintractablechildhoodepilepsy：clinicalexperienceandreviewoftheliterature[J]．Seizure，2005，14：412-421MilhM，VilleneuveN，ChaponF，etal．Newonsetrefractoryconvulsivestatusepilepticusassociatedwithserumneuropilauto-antibodiesinaschoolagedchild[J]．BrainDev，2011，33：687-691LousaM，Sanchez-AlonsoS，Rodriguez-DiazR，etal．Statusepilepticuswithneuron-reactivesertumantibodies：responsetoplasmaexchange[J]．Neurology，2000，54：2163-2165.目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-低溫低溫治療super-RSE的成人病例報(bào)道共10例，全部有效理論基礎(chǔ)：神經(jīng)保護(hù)，減輕腦水腫持續(xù)低溫（31-35度，持續(xù)20-61h)麻醉藥物聯(lián)合1.優(yōu)點(diǎn)：臨床抽搐發(fā)作和腦電圖癇性放電控制2.缺點(diǎn)：不良反應(yīng)備注1風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些缺點(diǎn)在輕度低溫（32-35度）時(shí)可控（4級(jí)證據(jù)）WangY，LiuPP，LiLY，etal，Hypothermiareducesbrainedema．spontaneousrecurrentseizureattack，andlearningmemorydeftcitsinthekainieacidtreatedrats『J]．CNSNeurosciTher．201l，17：271-280．CarryJJ，OharR，MurphyT，etal，Hypothermiaforrefractory

statusepilepticus[J]．NeurocritCare，2008，9：189—197．目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-外科手術(shù)外科手術(shù)病例報(bào)道36例，其中33例有效(4級(jí)證據(jù))當(dāng)藥物完全無效兩周時(shí)考慮，不建議過早進(jìn)行多個(gè)癲癇起源灶時(shí)需慎重LhatooSD，AlexopoulosAV．Thesurgicaltreatmentofstatusepilepticus[J]．Epilepsia，2007，48Suppl8:61-65目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)終止super-RSE-生酮飲食2003年和2010年分別報(bào)道了15例兒童和4例成人對(duì)生酮飲食治療有效(4級(jí)證據(jù))方法：禁食24h后，予以4：1生酮飲食，同時(shí)避免攝入葡萄糖注意：血糖，血β羥丁酸和尿酮體水平以下禁用生酮飲食丙酮酸羧化酶和β氧化缺陷生酮+皮質(zhì)類固醇（會(huì)抑制酮體生成）生酮+丙泊酚（會(huì)出現(xiàn)致命性的丙泊酚輸注綜合癥）(4級(jí)證據(jù)）FrancoisLL，ManelV，RousselleC，etal．Ketogenicregimeasanti-epileptictreatment：itsusein29epilepticchildren[J]．ArchPediatr．2003，10：300-306NabboutR，MazzucaM，HubertP，etal．Efficacyofketogenicdietinsevererefractorystatusepilepticusinitiatingfeverinducedrefractoryepilepticencephalopathyinschoolagechildren(FIRES)[J]．Epilepsia，2010，51：2033-2037目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)NICU監(jiān)護(hù)（A級(jí)推薦）腦功能監(jiān)測與保護(hù)（持續(xù)腦電監(jiān)測B級(jí)推薦，腦水腫A級(jí)推薦）呼吸功能監(jiān)測與保護(hù)（A級(jí)推薦）循環(huán)功能監(jiān)測與保護(hù)（A級(jí)推薦）肝功能監(jiān)測與保護(hù)（B級(jí)推薦）胃腸功能監(jiān)測與保護(hù)（B級(jí)推薦）骨髓功能監(jiān)測與保護(hù)（B級(jí)推薦）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與維持（D級(jí)推薦）體溫監(jiān)測與控制（D級(jí)推薦）血藥濃度監(jiān)測與指導(dǎo)（Ｄ級(jí)推薦）目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)推薦-

NICU監(jiān)護(hù)推薦意見：CSE患者在急診初始治療期間須加強(qiáng)監(jiān)測與治療；初始治療失敗后，須盡早收入NICU(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：持續(xù)抽搐發(fā)作過長多種嚴(yán)重并發(fā)癥（高熱、低氧血癥、高碳酸血癥、肺水腫、心律失常、低血糖、代謝性酸中毒和橫紋肌溶解等）AEDs或麻醉藥物的應(yīng)用多種藥物不良反應(yīng)（呼吸，循環(huán)，肝，骨髓）已有相關(guān)指南建議：將CSE患者收入NICU或ICU，以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療MeierkordH，BoonP，EngelsenB，eta1．EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusinadults[J]．EuroJNeurol，2010,17:348-355．BrophyGM，BellR，ClaassenJ，eta1．Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus[J]．NeurocritCare，2012,17:3-23．30目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)推薦-

腦功能監(jiān)測與保護(hù)推薦意見：初始治療后，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少6h麻醉劑治療時(shí)，腦電圖監(jiān)測至少24～48hSE和RSE患者在AEDs或麻醉劑減量過程中，仍需繼續(xù)監(jiān)測持續(xù)腦電圖(B級(jí)推薦)加強(qiáng)其他腦保護(hù)措施，特別是腦水腫的監(jiān)測與降顱壓藥物合理應(yīng)用(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：臨床發(fā)作不典型，NCSE狀態(tài)CSE初始治療后6h內(nèi)存在復(fù)發(fā)趨勢癇性放電證據(jù)，指導(dǎo)調(diào)整藥物治療策略，判斷麻醉藥物劑量是否達(dá)到腦電圖目標(biāo)TianF，SuYY，ChenWB，etal．RSEpredictionbyEEGpatternsinadultGCSEpatients[J]．EpiRes，2013，105：174-182目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)推薦-

呼吸功能監(jiān)測與保護(hù)推薦意見：CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測，如呼吸運(yùn)動(dòng)(頻率、幅度和節(jié)律)、呼氣末二氧化碳分壓(氣管插管患者)、脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)獾?，必要時(shí)氣管插管和(或)機(jī)械通氣；加強(qiáng)肺炎的預(yù)防與治療(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，CSE患者在臨床發(fā)作或初始AEDs治療過程中可出現(xiàn)呼吸抑制(5．5％～42．2％)，用藥期間必須加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測，必要時(shí)可行氣管插管和機(jī)械通氣(2級(jí)證據(jù))2013年中國一項(xiàng)納入101例CSE患者的AEDs不良反應(yīng)分析顯示：地西泮和苯巴比妥均可導(dǎo)致呼吸抑制(5．2％和13．0％)，并須氣管插管和機(jī)械通氣。(2級(jí)證據(jù))對(duì)持續(xù)抽搐和麻醉藥物應(yīng)用患者，須即刻氣管插管和機(jī)械通氣(2級(jí)證據(jù))宿英英，田飛，陳衛(wèi)碧，等．靜脈應(yīng)用負(fù)荷劑量抗癲癇藥物的安全性[J]．藥物不良反應(yīng)雜志，2013，2：583-588．目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)推薦-

循環(huán)功能監(jiān)測與保護(hù)推薦意見：CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測，特別是血壓的監(jiān)測，必要時(shí)給予血管活性藥物支持治療(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：CSE患者經(jīng)初始AED治療后，低血壓發(fā)生率SilbergleitR，DurkalskiV，LowensteinD，etal．Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus[J]．NEnglJMed．2012．366：591-600宿英英，田飛，陳衛(wèi)碧，等．靜脈應(yīng)用負(fù)荷劑量抗癲癇藥物的安全性[J]．藥物不良反應(yīng)雜志，2013，2：583-588RossettiAO，MilliganTA，VulliemozS，etal．Arandomizedtrialforthetreatmentofrefractorystatusepilepticus[J]．NeurocritCare，2011,14：4-10目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十一點(diǎn)生命支持與重要器官保護(hù)推薦-

肝功能監(jiān)測與保護(hù)推薦意見：CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時(shí)予以降血氨和降轉(zhuǎn)氨酶藥物治療(B級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：CSE患者經(jīng)初始AED治療肝功能異常發(fā)生率AgarwalP，KumarN，ChandraR，etal．Randomizedstudyofintravenousvalproateandphenytoininstatusepilepticus[J]．Seizure，2007，16：527-532MisraUK，KalitaJ，MauryaPK．Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus:arandomized，openlabeledpilotstudy[J]Neurology，2012，259：645-648