病理學(xué) 淋巴造血系統(tǒng)疾病

淋巴造血系統(tǒng)疾病醫(yī)學(xué)院病理教研室授課內(nèi)容

淋巴結(jié)非腫瘤性增生淋巴組織腫瘤白血病

Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥2淋巴結(jié)非腫瘤性增生淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

Lymphnode

reactivehyperplasia感染或自身免疫反應(yīng)引起的淋巴組織良性增生臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或結(jié)外淋巴組織的局部腫塊，伴或不伴發(fā)熱鏡下表現(xiàn)為淋巴濾泡或?yàn)V泡外淋巴組織增生、血管增生等多種改變。4淋巴濾泡反應(yīng)性增生淋巴組織非腫瘤性增生5副皮質(zhì)區(qū)增生淋巴組織非腫瘤性增生6竇組織細(xì)胞增生淋巴組織非腫瘤性增生7淋巴組織腫瘤

Lymphoidneoplasm概念淋巴組織腫瘤(淋巴瘤)指來源于前體淋巴細(xì)胞及成熟淋巴細(xì)胞的腫瘤淋巴樣干細(xì)胞骨髓造血干細(xì)胞原T/NK細(xì)胞原B細(xì)胞前B細(xì)胞原NK細(xì)胞前NK細(xì)胞原T細(xì)胞前T細(xì)胞胸腺T細(xì)胞CD4＋T細(xì)胞CD8＋T細(xì)胞胸腺抗原邊緣區(qū)B細(xì)胞漿細(xì)胞套細(xì)胞Na?veB細(xì)胞初級(jí)濾泡B免疫母細(xì)胞漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞淋巴結(jié)皮質(zhì)淋巴結(jié)髓質(zhì)淋巴結(jié)抗原活化CD4＋T細(xì)胞濾泡B母細(xì)胞中心母細(xì)胞中心細(xì)胞生發(fā)中心套區(qū)次級(jí)濾泡活化CD8＋T細(xì)胞9淋巴結(jié)結(jié)外組織發(fā)生于淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織10臨床表現(xiàn)早期：局限性、無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，或淋巴結(jié)外局部腫塊晚期：腫瘤侵犯骨髓、肝、脾等重要器官11大體形態(tài)淋巴結(jié)腫大，切面魚肉狀12淋巴結(jié)外器官可表現(xiàn)為腫物，或器官?gòu)浡龃笃⒛I13鏡下形態(tài)淋巴樣瘤細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)狀或彌漫浸潤(rùn)病變器官正常結(jié)構(gòu)不同程度破壞14正常結(jié)構(gòu)破壞結(jié)節(jié)性彌漫性15細(xì)胞異型性16淋巴瘤診斷常用輔助實(shí)驗(yàn)技術(shù)1、免疫組化17CD20CD3淋巴組織非腫瘤性增生18B細(xì)胞性淋巴瘤CD20CD319T細(xì)胞性淋巴瘤CD20CD3202、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)基因克隆性重排檢測(cè)

Ig基因單克隆重排：

B細(xì)胞淋巴瘤

TCR基因單克隆重排：

T細(xì)胞淋巴瘤PositiveNegativeMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)RearrangementMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)Rearrangement213、熒光原位雜交（FISH）濾泡性淋巴瘤：t(14;18)套細(xì)胞性淋巴瘤：t(11;14)Burkitt淋巴瘤：t(8;14)22淋巴瘤診斷原則臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)形態(tài)學(xué)(Morphology)免疫學(xué)特征(Immunophenotype)遺傳學(xué)特征(Genetics)23淋巴瘤的類型霍奇金淋巴瘤(HodgkinLymphoma，HL) ——10-20%非霍奇金淋巴瘤(Non-HodgkinLymphoma，NHL) ——80-90%24霍奇金淋巴瘤

（HodgkinLymphoma，HL）臨床病理特點(diǎn)約90%病例原發(fā)于淋巴結(jié)形態(tài)獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞瘤組織內(nèi)含大量非腫瘤性炎癥細(xì)胞霍奇金淋巴瘤26幾種瘤細(xì)胞特點(diǎn)R-S細(xì)胞：雙核、多核或分葉核瘤巨細(xì)胞，包涵體樣嗜酸性核仁鏡影細(xì)胞霍奇金淋巴瘤27分葉核R-S細(xì)胞多核R-S細(xì)胞28單核霍奇金細(xì)胞：?jiǎn)魏瞬⒕哂蠷-S細(xì)胞的其余形態(tài)特征霍奇金淋巴瘤29陷窩細(xì)胞：胞漿收縮好似位于陷窩內(nèi)霍奇金淋巴瘤30LP細(xì)胞：核呈分葉狀，爆米花樣霍奇金淋巴瘤31木乃伊細(xì)胞：即凋亡腫瘤細(xì)胞霍奇金淋巴瘤32霍奇金淋巴瘤組織學(xué)分型LRCHLMCCHLLDCHLNSCHL1、經(jīng)典型 結(jié)節(jié)硬化型(NSCHL)

混合細(xì)胞型(MCCHL)

淋巴細(xì)胞為主型(LRCHL)

淋巴細(xì)胞消減型(LDCHL)2、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(NLPHL)33免疫組化：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 瘤細(xì)胞CD30（＋）霍奇金淋巴瘤34結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤

(NodularsclerosisclassicalHodgkinlymphoma,NSCHL)占經(jīng)典型HL的70%寬大的膠原束將淋巴組織分割成結(jié)節(jié)狀35混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤

(MixedcellularityclassicalHodgkinLymphoma,MCCHL)占經(jīng)典型HL的20-25%R-S細(xì)胞多見背景細(xì)胞雜：小淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，組織細(xì)胞，漿細(xì)胞等36富于淋巴細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤

（LymphocyterichclassicalHodgkinlymphoma,LRCHL）占HL的5%背景：大量小淋巴細(xì)胞散在分布R-S細(xì)胞、霍奇金細(xì)胞37淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤

(LymphocytedepletionclassicalHodgkinlymphoma,LDHL)HL最少見的類型（<5%）R-S細(xì)胞為主，非腫瘤性淋巴細(xì)胞少38結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

(NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL)占HL的5%小淋巴細(xì)胞形成多個(gè)結(jié)節(jié)瘤細(xì)胞常呈爆米花樣，分布于結(jié)節(jié)內(nèi)外39霍奇金淋巴瘤細(xì)胞起源：B淋巴細(xì)胞經(jīng)典型HL結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL免疫組化B細(xì)胞標(biāo)記常常陰性陽性Ig基因單克隆性重排陽性陽性40非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkinlymphoma,NHL）原發(fā)部位非霍奇金淋巴瘤2/3原發(fā)于淋巴結(jié)1/3原發(fā)于結(jié)外淋巴組織，以胃腸道和上呼吸道多見亦可原發(fā)于非淋巴組織42病變特點(diǎn)增生的瘤細(xì)胞部分或全部取代淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)腫瘤成分相對(duì)單一，主要由形態(tài)較為一致的瘤細(xì)胞組成非霍奇金淋巴瘤43WHO2008年NHL分類的主要類型前驅(qū)淋巴樣腫瘤成熟B細(xì)胞腫瘤成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B前淋巴細(xì)胞白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病間變性大細(xì)胞性淋巴瘤皮膚原發(fā)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞性淋巴瘤外周T細(xì)胞性淋巴瘤，非特殊性44淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤(LBL)/

急性淋巴母細(xì)胞性白血?。ˋLL）

Lymphoblasticlymphoma/Acutelymphoblasticleukaemia來源于前體淋巴細(xì)胞好發(fā)于兒童或青少年，進(jìn)展迅速ALLLBL始發(fā)部位骨髓造血組織淋巴組織表現(xiàn)形式白血病局部腫塊細(xì)胞來源多為B細(xì)胞性多為T細(xì)胞性45形態(tài)特點(diǎn)骨髓（ALL）或淋巴結(jié)（LBL）正常結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)骨髓活檢，ALL淋巴結(jié)活檢，LBLALL/LBL46淋巴母細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，均勻一致核分裂多見免疫組化：TdT(+)骨髓活檢，ALL淋巴結(jié)活檢，LBLALL/LBL47小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(SLL)/慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)

(Smalllymphocyticlymphoma/Chroniclymphocyticleukaemia)來源于成熟淋巴細(xì)胞好發(fā)于中老年人惰性腫瘤，進(jìn)展緩慢CLLSLL始發(fā)部位骨髓造血組織淋巴組織表現(xiàn)形式白血病淋巴瘤48形態(tài)特點(diǎn)骨髓（CLL）或淋巴結(jié)（SLL）正常結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)骨髓活檢，CLL淋巴結(jié)活檢，SLLCLL/SLL49瘤細(xì)胞類似小淋巴細(xì)胞骨髓活檢，CLL淋巴結(jié)活檢，SLLCLL/SLL50彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤

(DiffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)最常見的NHL類型（30-40%）多見于中老年人可發(fā)生于結(jié)內(nèi)和結(jié)外，結(jié)外最常見的部位為胃腸道可以為原發(fā)的，也可是其他低侵襲性淋巴瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)化而來51鏡下為彌漫增生的大淋巴樣細(xì)胞，核分裂多見屬于侵襲性淋巴瘤，采用聯(lián)合化療有40-50%可緩解彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤5253濾泡性淋巴瘤(Follicularlymphoma,FL)多見于中、老年人鏡下形態(tài)：密集的淋巴濾泡惰性淋巴瘤，進(jìn)展慢可向彌漫型轉(zhuǎn)化，進(jìn)展為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤54粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤

Extranodalmarginalzonelymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma發(fā)生于粘膜、皮膚或腺體最常見部位胃腸道大部分胃MALT淋巴瘤可檢測(cè)到幽門螺桿菌感染惰性淋巴瘤，預(yù)后良好55腫瘤細(xì)胞中等大腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)上皮內(nèi)形成淋巴上皮內(nèi)病變，是MALT淋巴瘤特征性改變MALT淋巴瘤56Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)多見于兒童和青年結(jié)外是最常見受累部位，常累及顏面骨，特別是頜骨，還可累及消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位侵襲性淋巴瘤57“星空現(xiàn)象”常見Burkitt淋巴瘤58漿細(xì)胞腫瘤Plasmacellneoplasms以漿細(xì)胞克隆性增生為特征的一組疾病，包括多發(fā)性骨髓瘤，髓外漿細(xì)胞瘤等瘤細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白59成熟或不成熟漿細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)（Russell小體）或核內(nèi)（Dutcher小體）可見免疫球蛋白沉積形成的玻璃樣變小體漿細(xì)胞腫瘤60結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤

(ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)舊稱“致死性中線肉芽腫”東亞地區(qū)多見，歐美少見與EBV感染密切相關(guān)常見于成年男性最常見的原發(fā)部位為鼻腔及鄰近部位，也可見于其他結(jié)外器官腫瘤侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差61常見血管中心浸潤(rùn)、血管破壞多見凝固性壞死結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤62原位雜交：EBER＋結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤63蕈樣霉菌病(Mycosisfungoids,MF)原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤，屬低度惡性皮膚病變：紅斑期—斑塊期—腫瘤期64瘤細(xì)胞浸潤(rùn)真皮淺層及表皮，逐漸加重可在表皮內(nèi)形成“巴氏微膿腫”(Pautriermicroabscess)蕈樣霉菌病65外周T細(xì)胞性淋巴瘤，非特殊性

(PeripheralT-celllymphoma,unspecified)占T細(xì)胞淋巴瘤的大部分發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變均無明顯特征，不屬于已經(jīng)明確了的獨(dú)立的T細(xì)胞淋巴瘤亞型的任何一種腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，細(xì)胞形態(tài)多樣，多為中至大細(xì)胞，核呈多形性，不規(guī)則高侵襲性，對(duì)治療反應(yīng)差，復(fù)發(fā)常見6667男，67歲腋窩淋巴結(jié)腫大女，25歲宮頸息肉腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大3月，數(shù)個(gè)淋巴結(jié)融合成團(tuán)PET/CT:全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大宮頸無明顯腫物全身淋巴結(jié)無腫大患者一般情況良好病例討論68CD20CD3CD3CD20宮頸淋巴組織反應(yīng)性增生彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤69淋巴瘤診斷原則臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)形態(tài)學(xué)(Morphology)免疫學(xué)特征(Immunophenotype)遺傳學(xué)特征(Genetics)70白血病

（Leukemia）白血病是原發(fā)于骨髓造血細(xì)胞的惡性腫瘤瘤細(xì)胞可表現(xiàn)為一系或多系分化，包括粒細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系、單核細(xì)胞系、紅細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系等概念72自然病程

急性：來源于幼稚階段造血細(xì)胞，起病急，發(fā)展迅速慢性：來源于較成熟階段造血細(xì)胞，起病隱匿，發(fā)展緩慢細(xì)胞類型髓細(xì)胞性（粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，紅細(xì)胞，巨核細(xì)胞）淋巴細(xì)胞性白血病分類73白血病分類急性髓細(xì)胞性白血病Acutemyelogenousleukemia,AML慢性髓細(xì)胞性白血病Chronicmyelogenousleukemia,CML急性淋巴母細(xì)胞性白血病Acutelymphoblasticleukemia,ALL慢性淋巴細(xì)胞性白血病Chromiclymphocyticleukemia,CLL74病理改變骨髓增生活躍，成分單一正常骨髓白血病75白血細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，正常造血細(xì)胞稀少白血細(xì)胞由同一系不成熟造血細(xì)胞組成正常骨髓急性白血病白血病76全身臟器白血細(xì)胞浸潤(rùn)，以肝、脾、淋巴結(jié)最為明顯白血細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓外器官一般不形成腫塊，彌漫浸潤(rùn)于間質(zhì)，對(duì)實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞較少、較慢白血病77白血病累及肝臟

白血細(xì)胞主要浸潤(rùn)肝竇及門管區(qū)肝實(shí)質(zhì)破壞較少白血病78臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，貧血，出血 肝、脾、淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血液 量的改變：WBC數(shù)量增多或減少 質(zhì)的改變：出現(xiàn)幼稚WBC—白血細(xì)胞白血病79急性髓細(xì)胞性白血病

Acutemyelogenousleukemia,AML來源于幼稚階段髓系造血細(xì)胞起病急，發(fā)展迅速主要發(fā)生于成人臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血，常有骨痛

80FAB分類M0，M1，M2，M3急性粒細(xì)胞白血病M4急性粒單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞性白血病81骨髓增生極度活躍腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，均為幼稚階段細(xì)胞M0M3M5急性髓細(xì)胞性白血病82特殊表現(xiàn)髓系肉瘤

(Myeloidsarcoma)

又稱粒細(xì)胞肉瘤

，綠色瘤少數(shù)病例白血細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓外組織形成的瘤樣腫塊同時(shí)或早于血象改變發(fā)生多見于骨膜下、皮膚、淋巴結(jié)等部位83髓系肉瘤84髓系肉瘤85慢性髓細(xì)胞性白血病

Chronicmyelogenousleukemia,CML骨髓增殖性疾病來源于分化較成熟的髓系造血細(xì)胞起病隱匿，發(fā)展緩慢多見于中老年人外周血白細(xì)胞數(shù)量明顯增高肝、脾腫大最明顯，常出現(xiàn)巨脾86巨脾CML87骨髓增生極度活躍慢性期：腫瘤細(xì)胞為分化較成熟的髓系造血細(xì)胞，可見大量偏成熟階段的粒細(xì)胞及體積小的巨核細(xì)胞慢性髓細(xì)胞性白血病88加速期和急變期：原始階段細(xì)胞明顯增多，病情進(jìn)展迅速慢性髓細(xì)胞性白血病89Ph1

染色體（費(fèi)城染色體）：t(9,22)

慢性髓細(xì)胞性白血病的特征性遺傳學(xué)改變Ph1Karyotyp