強直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松

強直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松第一頁，共57頁。風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。骨免疫學(xué)（Osteoimmunology）：2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學(xué)”的概念，免疫和炎癥是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的重要方面風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松聯(lián)系越來越緊密第二頁，共57頁。風(fēng)濕骨質(zhì)疏松學(xué)組的成立

是河南成長的標(biāo)志命名的糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨松組，免疫骨松組，風(fēng)濕骨病組，***學(xué)會風(fēng)濕學(xué)組？人員組織的糾結(jié)：不只是一種榮譽

而是一種擔(dān)當(dāng)和責(zé)任第三頁，共57頁。風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病與骨質(zhì)疏松的論述已經(jīng)非常之多為什么給強直性脊柱炎的病人吃鈣片強直性脊柱炎門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述研究證據(jù)極度缺乏新的手段不斷醞釀第四頁，共57頁。內(nèi)容強直性脊柱炎概述骨質(zhì)疏松是強直性脊柱炎最常見的合并癥必須重視骨質(zhì)量的評價和骨質(zhì)疏松的防治第五頁，共57頁。強直性脊柱炎（AS)脊柱關(guān)節(jié)炎的原型最常見的炎性關(guān)節(jié)炎有效治療手段較少強直性脊柱炎的時代已經(jīng)到來第六頁，共57頁。脊柱關(guān)節(jié)炎

(EULAR2005,SpA)強直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）第七頁，共57頁。附著點炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

強直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)第八頁，共57頁。常見癥狀

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第九頁，共57頁。邊沿和中間的骨化，可有間隙第十頁，共57頁。炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化第十一頁，共57頁。第十二頁，共57頁。第十三頁，共57頁。診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準

（1966年）臨床標(biāo)準：

1.腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準+3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準第1條或同時具備臨床標(biāo)準第2，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準第十四頁，共57頁。ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲基因背景HLA-B27HLA-DR4自身抗體(-)(+)病理附著點炎滑膜炎關(guān)節(jié)炎垂直型水平型關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎，下行性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴重致殘快，總致殘率90%治療反應(yīng)NSAIDs、SAIDs與DMARDs的反應(yīng)不同強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別第十五頁，共57頁。AS發(fā)生骨松的概況發(fā)生率18.7%到62%男性更多見，隨著病人年齡和患病時間而增加BessantRandKeatAJRheumatol.2002Jul;29(7):1511-9第十六頁，共57頁。AS骨折的發(fā)生率第十七頁，共57頁。AS發(fā)生骨松的概況第十八頁，共57頁。橈骨和脛骨定量CT第十九頁，共57頁。不同部位骨松的發(fā)生風(fēng)險第二十頁，共57頁。AS骨折的特點骨小梁、骨松質(zhì)骨量減少比皮質(zhì)明顯中軸骨密度減少更突出雙凹性骨折、骨贅更明顯附件骨密度正常椎體前沿的骨贅有骨折保護作用全身鈣量減少而骨密度假性增加，骨贅形成前骨密度有減少趨勢第二十一頁，共57頁。AS的骨折類型第二十二頁，共57頁。椎體骨折的判斷第二十三頁，共57頁。AS發(fā)生骨松的危險因素活動受限和活動減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響第二十四頁，共57頁。AS發(fā)生的骨折危險因素第二十五頁，共57頁。AS病人骨代謝指標(biāo)的變化第二十六頁，共57頁。骨密度和骨代謝指標(biāo)的關(guān)系早期病人椎體、橈骨遠端骨密度和全身骨密度均減低，去除骨贅因素，晚期亦如此疾病活動性和骨密度無關(guān)而和骨代謝指標(biāo)有關(guān)Rheumatology-2001-Toussirot-882-8第二十七頁，共57頁。ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑第二十八頁，共57頁。第二十九頁，共57頁。藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素改善病情藥生物制劑第三十頁，共57頁。AS骨結(jié)構(gòu)變化不只是發(fā)生在骨邊沿骨量的丟失急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點第三十一頁，共57頁。其他治療方法阿米替林，沙利度胺，新的藥物放射治療白細胞清除術(shù)干細胞移植外科治療

脊柱矯正手術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換(THR)第三十二頁，共57頁。椎體變形和骨折對骨松的忽視釀成惡果第三十三頁，共57頁。Rheumatology2008;47:355–361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335AnnRheumDis2009;68:1086–1093第三十四頁，共57頁。3e才是真的循證醫(yī)學(xué)

(Evidence,Expertise,Exchange)

證據(jù)evidence

沒有骨松的證據(jù)，首先由專家發(fā)現(xiàn)問題才會有循證的結(jié)論專家經(jīng)驗expertise

事實必須認清，問題才會慢慢解決，只有專家面前，證據(jù)才是證據(jù)，不能做歪嘴的和尚交流exchange

包括專家交流和病人的交流第三十五頁，共57頁。

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果醫(yī)學(xué)的目的是

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。第三十六頁，共57頁。骨質(zhì)量的評價是AS治療的重要方面風(fēng)濕病是最強調(diào)整體治療觀念的臨床專業(yè)跳出具體器官和系統(tǒng)疾病的思維習(xí)慣活動性評價疾病嚴重程度的評價既往治療效果及副作用的評價合并疾病及并發(fā)疾病的評價第三十七頁，共57頁。剔除暴發(fā)戶思維當(dāng)歐美國家高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生在下降的時候，中國在突飛猛進別人已經(jīng)享用的，正是我們追求的，別人恥于的，正是我們體驗的，別人已經(jīng)紳士了，部分中國人還在流氓化每一個中國人都覺得不做流氓就吃虧了，因為當(dāng)歐美國家享受和諧的時候，中國正在被和諧中國夢，我們在路上第三十八頁，共57頁。心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病第三十九頁，共57頁。炎癥和疾病活動的控制有助于改善骨代謝，防治骨質(zhì)疏松去除原因，控制疾病器官休養(yǎng)和功能支持第四十頁，共57頁?？寡字委煾纳乒谴x和骨松第四十一頁，共57頁。要不要補鈣骨量和骨礦含量的減少是強直性脊柱炎的重要特點大部分病人存在鈣缺乏骨贅是異常骨形成的結(jié)果。和補鈣并不矛盾不敢補鈣:害怕骨贅，結(jié)石，血管病變第四十二頁，共57頁。維生素D的意義維生素D3維生素D2法能羅蓋全第四十三頁，共57頁。維生素D的意義第四十四頁，共57頁。雙磷酸鹽的應(yīng)用唑來膦酸鹽，利塞膦酸鹽，阿侖膦酸鹽，伊班膦酸鹽Rheumatology2003;42:1018–1020第四十五頁，共57頁。奈立膦酸鈉第四十六頁，共57頁。雙磷酸鹽的應(yīng)用第四十七頁，共57頁。哪種雙膦酸鹽？胃腸道安全性

合并用藥，活動能力非典型骨折風(fēng)險骨壞死心臟并發(fā)癥靜脈用藥的優(yōu)勢：

伊班膦酸鈉

唑來膦酸鈉第四十八頁，共57頁。強直性脊柱炎的時代已經(jīng)到來ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑窗口期干預(yù)，預(yù)后判斷，合并癥或者并發(fā)癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據(jù)不多的疾病治療中最能體現(xiàn)大夫的知識背景和良知，證據(jù)和經(jīng)驗才能慢慢的積累第四十九頁，共57頁。第五十頁，共57頁。Evidence-basedmedicine

shouldbebasedonscience.

Cliniciansmustcontinuetovalueclinicalreasoningifouraimisthebestclinicalcareforalltheindividualswetreat當(dāng)一個實驗結(jié)論超出了一個臨床醫(yī)生的理解，要么是你的知識需要更新了，要么是它的結(jié)論錯了第五十一頁，共57頁。大數(shù)據(jù)和云時代的臨床醫(yī)學(xué)檢測手段的進步，單個病人所提供的醫(yī)學(xué)信息越來越龐大，不是每個醫(yī)生都能看得懂新的影像學(xué)和分子生物學(xué)的檢測結(jié)果同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導(dǎo)意義的的信息越來越困難雖然循證醫(yī)學(xué)可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個病人都各有不同，個體化和精準化醫(yī)療難于循證第五十二頁，共57頁。3e的反思—風(fēng)濕專家走到了前面醫(yī)學(xué)人文的回歸，數(shù)學(xué)聲音不再生硬醫(yī)學(xué)進展到大數(shù)據(jù)和分子生物學(xué)時代，需要更加科學(xué)化的臨床思維更加精準化和個體化的治療既有證的成分，又要科學(xué)的思維，學(xué)會辨??；更要有情的成分，學(xué)會移情第五十三頁，共57頁。EULAR最新推薦無論類風(fēng)濕還是強柱都強調(diào)患者與醫(yī)生共同決定治療