過敏性休克69的學(xué)習(xí)課件

過敏性休克69的學(xué)習(xí)課件第1頁/共122頁過敏性休克第2頁/共122頁過敏性休克是外界某種抗原與體內(nèi)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體互相作用引起的一種嚴(yán)重的全身性立即反應(yīng)，導(dǎo)致急性微循環(huán)功能障礙及多臟器損傷，若不及時(shí)處理，可危及生命第3頁/共122頁病因引起過敏性休克的抗原是多種多樣的藥物抗生素化學(xué)藥物生物制品中藥第4頁/共122頁病因食物牛奶蛋類海味尖果類菠蘿等動(dòng)物蝎蜂毒蛇等上述藥物或食物僅少數(shù)人發(fā)生過敏現(xiàn)象過敏體質(zhì)者占1‰～2‰注射引起的反應(yīng)較口服多而嚴(yán)重

第5頁/共122頁發(fā)病機(jī)制過敏性休克為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)當(dāng)具有抗原性的藥物、異種蛋白等變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生特異性抗體IgE，其Fc段吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)第6頁/共122頁發(fā)病機(jī)制當(dāng)再次遇到同一變應(yīng)原時(shí)，IgE的Fab段與之結(jié)合，立即出現(xiàn)過敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組織胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等血管活性物質(zhì)，引起血管通透性增加，血漿滲出，血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致休克第7頁/共122頁發(fā)病機(jī)制由于不能為組織提供足夠的氧以維持有氧代謝，產(chǎn)生的有機(jī)酸可導(dǎo)致代謝性酸中毒組織灌注不足，各種代謝性和全身性反應(yīng)產(chǎn)物導(dǎo)致生理功能的顯著改變由于休克呈進(jìn)行性發(fā)展，后期常造成多器官損害，導(dǎo)致死亡第8頁/共122頁臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)生突然，來勢(shì)兇猛50%在接受抗原物質(zhì)后的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀第9頁/共122頁臨床表現(xiàn)過敏性休克發(fā)生時(shí)，可涉及多系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)最明顯第10頁/共122頁循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)由于血管擴(kuò)張、血漿滲出表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脈弱、血壓下降，出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者心跳停止

第11頁/共122頁呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)由于喉頭、氣管、支氣管水腫及痙攣或肺水腫，引起呼吸道分泌物增加出現(xiàn)呼吸急促

、胸悶、憋氣、喘鳴、紫紺、窒息現(xiàn)象

第12頁/共122頁神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)由于腦缺氧、腦水腫表現(xiàn)為神志淡漠或煩躁不安，嚴(yán)重者意識(shí)障礙、昏迷、抽搐

、大小便失禁

第13頁/共122頁消化系統(tǒng)表現(xiàn)由于腸道平滑肌痙攣、水腫可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉

第14頁/共122頁皮膚粘膜表現(xiàn)由于血漿滲出可有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等征兆常在過敏性休克早期出現(xiàn)

第15頁/共122頁體檢可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷、出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛等，嚴(yán)重者呼吸、心跳停止

第16頁/共122頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血常規(guī)白細(xì)胞可反應(yīng)性增高，嗜酸性粒細(xì)胞增多尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽可失衡血清IgE增高皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性反應(yīng)心電圖可有ST－T段改變或心律失常胸部X線片可出現(xiàn)休克肺第17頁/共122頁診斷

首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史有過敏性休克的臨床表現(xiàn)

第18頁/共122頁鑒別診斷

感染性休克有感染中毒表現(xiàn)心源性休克有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史低血容量性休克有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史神經(jīng)性休克有腦、脊髓損傷史血管迷走性暈厥有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟?，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象第19頁/共122頁過敏性休克具有以下特征患者有過敏史，和（或）有藥物、毒液、花粉等過敏原的接觸史往往缺乏導(dǎo)致休克的其他原因休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原5分鐘內(nèi)，90%的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內(nèi)第20頁/共122頁過敏性休克具有以下特征往往出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢，呈現(xiàn)大片狀、高出皮膚的蕁麻疹可出現(xiàn)呼吸急促、喉頭水腫、喉痙攣、哮喘，嚴(yán)重時(shí)呼吸停止血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至心臟驟停第21頁/共122頁治療一般治療特殊藥物治療

其它對(duì)癥治療

第22頁/共122頁一般治療立即停用或清除過敏原靜脈通路吸氧保溫監(jiān)護(hù)注意生命體征

第23頁/共122頁特殊藥物治療1︰10000腎上腺素每次0.1～0.3ml/kg靜脈注射，每3～5分鐘可重復(fù)使用必要時(shí)可酌情選用去甲腎上腺素、阿拉明等藥物靜脈滴注地塞米松0.1～0.25mg/kg，靜注，每4～6小時(shí)一次，可重復(fù)使用

第24頁/共122頁特殊藥物治療必要時(shí)可酌情選用苯海拉明每次0.5mg/kg肌注或異丙嗪每次1mg/kg肌注或靜注，每日2～3次具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞第25頁/共122頁特殊藥物治療氨茶堿每次2～4mg/kg，稀釋后靜脈滴注

可提高肥大細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，阻止細(xì)胞脫顆粒，減輕過敏反應(yīng)第26頁/共122頁其它對(duì)癥治療補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)過敏性休克血漿滲出，有效循環(huán)血量不足首批給生理鹽水或低分子右旋糖酐或2︰1液（2份生理鹽水+1份等滲堿性液）

10～20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)輸入，以后4︰1液（4份5%或10%葡萄糖1份+生理鹽水）維持第27頁/共122頁其它對(duì)癥治療有效明顯酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg，稀釋3倍靜脈滴注

第28頁/共122頁其它對(duì)癥治療喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開合并肺水腫及腦水腫處理第29頁/共122頁小兒急性中毒的診斷和處理湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心張兵第30頁/共122頁概述

在一定條件下少量侵入機(jī)體內(nèi)的物質(zhì)與機(jī)體發(fā)生物理和化學(xué)作用，引起正常生理機(jī)能的破壞，造成機(jī)體的一系列病理改變，甚至危及生命，這種物質(zhì)稱為毒物在短時(shí)間內(nèi)，毒物迅速引起機(jī)體的病理改變和疾患，稱急性中毒

第31頁/共122頁毒物包括生物毒和化學(xué)毒兩大類生物毒包括動(dòng)物性和植物性毒物第32頁/共122頁小兒中毒多為急性中毒，多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期造成小兒中毒的原因是由于小兒年幼無知，不能辨別有毒或無毒

第33頁/共122頁小兒接觸的各方面，如食物，環(huán)境中的有毒動(dòng)、植物，醫(yī)療藥品，工農(nóng)業(yè)的化學(xué)品，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等，都可能發(fā)生中毒第34頁/共122頁中毒途徑消化道吸收中毒為最常見的中毒形式皮膚接觸中毒呼吸道吸入中毒注入吸收中毒多為誤注藥物創(chuàng)傷口、面吸收中毒第35頁/共122頁中毒機(jī)制因毒物種類繁多，很難了解所有毒物的中毒機(jī)制第36頁/共122頁常見的中毒機(jī)制干擾酶系統(tǒng)抑制血紅蛋白的攜氧功能直接化學(xué)性損傷作用于核酸變態(tài)反應(yīng)麻醉作用干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能其他第37頁/共122頁急性中毒的診斷

急性中毒常突然發(fā)病，病情危重，須進(jìn)行及時(shí)有效的搶救有效的搶救須首先做出正確的診斷有時(shí)患兒家長(zhǎng)能準(zhǔn)確地告知毒物及中毒經(jīng)過，如不能準(zhǔn)確告知?jiǎng)t診斷困難因此，須進(jìn)行認(rèn)真的病史詢問、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等第38頁/共122頁詢問中毒史發(fā)現(xiàn)患者時(shí)的環(huán)境、特點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)有無藥瓶、藥杯及尚未服完的物品，患兒衣袋內(nèi)的殘留物及其他可提供的中毒線索詢問患兒病前1～2日內(nèi)的飲食情況，有無接觸或服入有毒植物、農(nóng)藥、化學(xué)藥品或家中備用藥的歷史，同伴或家人是否同時(shí)患病第39頁/共122頁詢問中毒史應(yīng)仔細(xì)詢問并令家屬反復(fù)查找患兒家屬應(yīng)用的藥品一般藥物如在攝入后4小時(shí)內(nèi)仍無明顯反應(yīng)，則中毒將不太可能發(fā)生，除對(duì)乙酰氨基酚、腸衣藥物或緩釋藥物外第40頁/共122頁詢問中毒史如確定是中毒，必須確定毒物的名稱、成分、服用劑量、服用時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、主要表現(xiàn)及發(fā)現(xiàn)病兒后做過的處理等

第41頁/共122頁臨床癥狀與體征常無特異性小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭第42頁/共122頁

體格檢查迅速進(jìn)行必要的體格檢查包括：一般情況皮膚粘膜瞳孔變化呼吸情況循環(huán)情況腹部情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他與中毒有關(guān)的檢查

第43頁/共122頁一般情況病兒神志是否清醒，能否叫醒，昏迷程度，有無躁動(dòng)及抽搐

第44頁/共122頁皮膚粘膜口腔粘膜有無腐蝕現(xiàn)象，有無藥漬、青紫及黃疸等

第45頁/共122頁瞳孔變化是否縮小、散大，是否不等大，對(duì)光反射第46頁/共122頁呼吸情況呼吸是否規(guī)則，有無特殊氣味，肺部聽診有無異常

第47頁/共122頁循環(huán)情況脈搏、心律，血壓等

第48頁/共122頁腹部情況有無壓痛、肌緊張、肝脾腫大等

第49頁/共122頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無震顫、肌肉麻痹，神志情況，生理和病理反射

第50頁/共122頁許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助面及皮膚潮紅常見于阿托品、曼陀羅、酒精、血管擴(kuò)張藥中毒紫紺不伴呼吸困難常見于亞硝酸鹽、磺胺類、衛(wèi)生球（萘）、含硫化物、氨基比林中毒第51頁/共122頁許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助皮膚干燥常見于阿托品、曼陀羅、肉毒毒素中毒流涎、大汗常見于有機(jī)磷、毒蕈、毛果蕓香堿、水楊酸鹽、氨基比林中毒口腔粘膜櫻桃紅常見于一氧化碳、氰化物中毒第52頁/共122頁許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助呼氣、嘔吐有特殊氣味，如大蒜味常見于有機(jī)磷、無機(jī)磷、砷、鉈、硒、碲中毒；臭雞蛋味見于硫化氫中毒；苦杏味見于氰化物中毒汽油、酒精中毒亦有特殊氣味呼吸抑制見于安眠藥、嗎啡、一氧化碳、蛇毒中毒第53頁/共122頁許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助心律失常見于洋地黃、夾竹桃、蟾蜍、銻、奎寧、毒蕈、利血平、附子、烏頭中毒肌肉震顫、抽動(dòng)見于有機(jī)磷、有機(jī)氯、汞、錳、異煙肼、巴比妥類中毒肌肉麻痹見于肉毒毒素、河豚、蛇咬、汞、鉛、鋇中毒

第54頁/共122頁實(shí)驗(yàn)室檢查

如有條件，應(yīng)收集病人的嘔吐物、血、尿、便或其他標(biāo)本送做毒物鑒定

第55頁/共122頁急性中毒的處理原則發(fā)生急性中毒時(shí)，在了解病史和進(jìn)行檢查的同時(shí)即采取相應(yīng)的急救措施，治療應(yīng)爭(zhēng)分搶秒，否則會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)在毒物性質(zhì)未明時(shí)，按一般的中毒治療原則搶救患兒第56頁/共122頁急性中毒的處理原則在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對(duì)機(jī)體的損害；維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排泄診斷一旦明確，應(yīng)盡快應(yīng)用特效解毒劑

第57頁/共122頁對(duì)急性中毒的治療一般采取如下步驟

排除毒物促使已吸收的毒物排出特殊解毒劑治療對(duì)癥治療

第58頁/共122頁排除毒物體表污染毒物脫去污染衣物，皮膚、鼻、眼粘膜污染毒物，均可用大量清水沖洗還可根據(jù)毒物的性質(zhì)選用弱酸性液體（稀醋酸、1%～2%稀鹽酸、酸性果汁）、弱堿性液體（肥皂水、小蘇打水、石灰水）、稀酒精（對(duì)酚中毒）沖洗

第59頁/共122頁排除毒物吸入中毒應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，至新鮮空氣流通處，或給予氧氣吸入口服中毒除誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物外、一般采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、洗腸等方法

第60頁/共122頁催吐口服中毒神志清醒能合作者，可采用催吐法清除毒物越早越好，只要胃內(nèi)尚有毒物(一般服入6小時(shí)內(nèi))有嚴(yán)重心臟病、食道靜脈曲張、潰瘍病、驚厥、昏迷、服入煤油、汽油、強(qiáng)腐蝕劑、6個(gè)月以下嬰兒不采用催吐

第61頁/共122頁催吐

最簡(jiǎn)單有效的方法是用筷子、壓舌板、筆桿或手指等刺激患兒咽部引起嘔吐，有時(shí)食物過稠不易吐出、吐凈，可先令病人喝大量溫清水、鹽水等然后再促使嘔吐，也可用催吐劑如1：2000高錳酸鉀

第62頁/共122頁洗胃口服中毒時(shí)，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)徹底洗胃，除去胃內(nèi)容物，以避免和減少吸收常在催吐方法不成功或病人有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容物確有必要時(shí)進(jìn)行洗胃液常用溫水、淡鹽水，1︰2000高錳酸鉀溶液等

第63頁/共122頁洗胃

還可采用一些具有拮抗作用的藥物，如有機(jī)磷中毒用2%碳酸氫鈉，鋇鹽中毒用2～5%硫酸鈉，無機(jī)磷中毒用0.2～0.5%硫酸銅，碘中毒用10%硫代硫酸鈉，氟化物中毒用1%葡萄糖酸鈣或氯化鈣等

第64頁/共122頁洗胃洗胃液每次灌入量不宜過多，原則上每次灌入的液量不超過患兒胃容量的一半，應(yīng)小量多次，要求做到灌洗后流出的液體與灌入的液體顏色相同為止第65頁/共122頁洗胃時(shí)注意事項(xiàng)：洗胃時(shí)應(yīng)讓病人左側(cè)臥，頭稍低位合作患兒可經(jīng)口插入胃管，不合作病兒可經(jīng)鼻孔插入胃管插入后，一定要先檢查是否在胃內(nèi)，證明在胃內(nèi)后，先抽出胃內(nèi)容物，再將灌洗液灌入第66頁/共122頁洗胃時(shí)注意事項(xiàng)：對(duì)昏迷病兒洗胃要十分小心，避免液體吐物誤入呼吸道，引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎如患兒有抽搐則用藥物止痙后洗胃強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物中毒不宜洗胃，可灌入牛奶、蛋清、豆汁等第67頁/共122頁活性炭吸附劑的應(yīng)用：活性炭分子表面積大，內(nèi)服時(shí)可以有效的吸附許多毒物，防止腸道吸收活性炭用得越早，效果越好活性炭用量應(yīng)為懷疑咽下毒物量的5～10倍5歲以下兒童常用量為25g，較大兒童可達(dá)50g于洗胃結(jié)束后經(jīng)胃管注入

第68頁/共122頁導(dǎo)瀉

毒物進(jìn)入腸道后應(yīng)服瀉劑，以助毒物排泄，但應(yīng)選擇對(duì)胃腸道粘膜無刺激而又能減少毒物吸收者第69頁/共122頁導(dǎo)瀉臨床最常用硫酸鈉及硫酸鎂，依不同年齡5～50g，加水50～250ml口服，硫酸鈉比硫酸鎂安全，因中毒對(duì)胃腸道損傷致腸蠕動(dòng)減慢，使硫酸鎂較易吸收，可致鎂中毒而發(fā)生中樞性呼吸抑制油類瀉劑能溶解脂溶性毒物，增加毒物吸收，故脂溶性毒物中毒時(shí)禁用在較小的兒童應(yīng)注意脫水和電解質(zhì)紊亂第70頁/共122頁促使已吸收的毒物排出吸氧毒物呈蒸汽或氣體狀態(tài)時(shí)，中毒者吸氧可促使毒物排出高壓氧治療

第71頁/共122頁促使已吸收的毒物排出輸液靜滴5%～10%葡萄糖液可沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量，促排泄，并保護(hù)肝、腎功能病情較輕或無靜滴條件時(shí)可讓患兒大量飲水如患兒有脫水，應(yīng)先糾正脫水第72頁/共122頁促使已吸收的毒物排出利尿劑對(duì)于有腎臟排除的毒物可利用利尿劑，加速毒物排泄，如速尿、氫氯噻嗪、甘露醇、50%葡萄糖等在利尿期間應(yīng)檢測(cè)尿排出量、液體入量、血電解質(zhì)等第73頁/共122頁促使已吸收的毒物排出透析療法危重患兒，尤其合并腎功能衰竭者可采用透析療法協(xié)助毒物排出一般采用直腸透析腹膜透析血液透析第74頁/共122頁特殊解毒劑治療

利用對(duì)某些毒物有特殊解毒作用的藥物治療急性中毒

第75頁/共122頁特殊解毒劑治療如鴉片類中毒用納絡(luò)酮有機(jī)磷中毒用阿托品、解磷定亞硝酸鹽中毒用亞甲藍(lán)氰化物中毒用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉巴比妥類藥物中毒用中樞興奮劑阿托品類中毒用毛果蕓香堿砷和汞中毒用二硫基丙醇等第76頁/共122頁特殊解毒劑治療但具有特效解毒功效的藥物有限，而且必須在明確診斷后才能應(yīng)用，且在應(yīng)用特效解毒藥物后仍需密切配合其它有關(guān)急救措施

第77頁/共122頁對(duì)癥治療

對(duì)癥治療在急性中毒的治療中占有重要位置急性中毒發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，加之很多中毒并無特效解毒劑，所以除以上處理外，多需要依靠對(duì)癥處理來搶救病兒，以便支持患兒度過危險(xiǎn)期第78頁/共122頁對(duì)癥治療鎮(zhèn)靜，止痙糾正脫水酸中毒呼吸衰竭的治療循環(huán)衰竭的治療呼吸心跳驟停的復(fù)蘇措施等等

第79頁/共122頁毒鼠強(qiáng)中毒湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心張兵第80頁/共122頁概述

毒鼠強(qiáng)在我國(guó)早已禁止使用，但中毒事件時(shí)有發(fā)生毒鼠強(qiáng)的毒性為氟乙酰胺的3～30倍、氰化鉀的100倍，人口服致死量為0.1～0.2mg/kg因其毒性劇烈，且臨床表現(xiàn)與其它中毒類似，加之一般醫(yī)院無毒物分析設(shè)備，難以正確鑒別，而治療上又無特效解毒劑，故給臨床的救治工作帶來很大困難第81頁/共122頁毒鼠強(qiáng)TetramethyleneDisulfotetramine(TetramineTEM)又名:沒鼠命、聞到死、王中王、滅鼠王、一掃光、三步倒等化學(xué)名稱為:四亞甲基二砜四胺為白色粉末，無味，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在環(huán)境和生物體內(nèi)代謝緩慢，不易降解可經(jīng)消化道和呼吸道吸收入血，迅速均勻分布各組織、器官中，以原形存在于體內(nèi)，并以原形從尿液和糞便中排泄，可致二次中毒第82頁/共122頁中毒機(jī)制毒鼠強(qiáng)具有強(qiáng)烈的致驚厥作用毒性作用主要通過拮抗γ-氨基丁酸而實(shí)現(xiàn)γ-氨基丁酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性物質(zhì)，它的作用被毒鼠強(qiáng)抑制后中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥有報(bào)道毒鼠強(qiáng)可直接作用于交感神經(jīng)，導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)興奮及抑制體內(nèi)某些酶的活性

第83頁/共122頁病理學(xué)改變毒鼠強(qiáng)中毒可對(duì)多個(gè)臟器造成不同程度損害病理改變?nèi)狈μ禺愋灾饕憩F(xiàn)為腦、肺、心、肝、腎等臟器瘀血水腫，尤以腦、肺明顯，嚴(yán)重者還可見蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干點(diǎn)灶狀出血、肝瘀血腫大、心肌細(xì)胞水腫、壞死

第84頁/共122頁臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為急性中毒，潛伏期多在數(shù)分鐘至半小時(shí)，很快發(fā)生全身抽搐癲癇樣大發(fā)作，抽搐時(shí)頭頸后仰、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、尿失禁、意識(shí)喪失每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至十多分鐘，一天內(nèi)可發(fā)生數(shù)次至數(shù)十次，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，劇烈的抽搐常導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡第85頁/共122頁臨床表現(xiàn)抽搐結(jié)束后病兒清醒，但無法回憶發(fā)病過程部分患兒在抽搐控制后出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、幻覺、多話、定向力障礙等常伴有惡心、上腹部不適、腹痛、頭痛、頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀

第86頁/共122頁輔助檢查腦電圖主要表現(xiàn)為廣泛性慢波增多并陣發(fā)性活動(dòng)，同時(shí)有癲癇樣波中毒越嚴(yán)重、臨床癥狀越明顯，腦電圖異常程度越高，恢復(fù)時(shí)間也越長(zhǎng)隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，腦電圖也逐漸好轉(zhuǎn)

第87頁/共122頁輔助檢查心肌酶部分患兒CK、CKMB、LDH增高，病情越重，升高越明顯心電圖多見心率增快或過緩，可見室性期前收縮及心肌損傷或缺血表現(xiàn)第88頁/共122頁輔助檢查其他可有外周血WBC升高，血鉀、血糖降低，肝功能異常等，少數(shù)血尿素氮偏高

第89頁/共122頁毒物檢測(cè)嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、剩余食物中可檢出毒鼠強(qiáng)

第90頁/共122頁診斷依據(jù)

有接觸或服食鼠藥史，尤其進(jìn)食后集體發(fā)病更有意義以陣發(fā)性抽搐為主要表現(xiàn)，可伴有精神癥狀及腦、心、腎、肝、胃腸等功能損害血、尿、嘔吐物、胃液毒物鑒定測(cè)出毒鼠強(qiáng)

第91頁/共122頁鑒別診斷

要排除有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還需與神經(jīng)毒性殺鼠劑氟乙酰胺中毒鑒別，后者潛伏期較長(zhǎng)，約2～12小時(shí)

第92頁/共122頁治療

毒鼠強(qiáng)中毒至今尚無公認(rèn)有效的解毒劑治療原則盡早徹底清除毒物迅速控制癲癇樣大發(fā)作積極防治呼吸衰竭與腦水腫保護(hù)心、腦、肝、腎等重要臟器功能

第93頁/共122頁清除毒物

口服中毒患兒應(yīng)盡早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉中毒后8小時(shí)內(nèi)胃腸道毒物濃度最高，故洗胃應(yīng)盡早在此時(shí)期內(nèi)完成，以減少毒物吸收中毒病兒多有意識(shí)障礙，應(yīng)留置胃管，反復(fù)洗胃，其后經(jīng)胃管注入50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，25～100g活性炭吸附殘留的毒物第94頁/共122頁清除毒物洗胃應(yīng)在驚厥控制后進(jìn)行對(duì)有意識(shí)障礙及呼吸衰竭者，應(yīng)在氣管插管、機(jī)械通氣準(zhǔn)備或支持下進(jìn)行

第95頁/共122頁控制抽搐

控制抽搐是挽救患兒生命、減少并發(fā)癥、提高搶救成功率的關(guān)鍵動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明早期使用苯巴比妥鈉可競(jìng)爭(zhēng)γ-氨基丁酸受體，從而發(fā)揮對(duì)毒鼠強(qiáng)所致驚厥的拮抗作用

第96頁/共122頁控制抽搐制止抽搐的藥物宜以苯巴比妥鈉首選提倡早期使用，緩慢減量，長(zhǎng)時(shí)間維持一般5～10mg/kg肌注，每6～8小時(shí)一次苯巴比妥鈉減量太快或維持時(shí)間太短，易造成病情反復(fù)，一般應(yīng)用1～2周

第97頁/共122頁控制抽搐癲癇持續(xù)狀態(tài)可用安定0.5mg/kg·h持續(xù)靜滴或安定20mg加入5%葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴維持滴速以剛好能控制抽搐為宜氯硝基安定咪唑安定

第98頁/共122頁控制抽搐維生素B6是氨基酸脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生成γ-氨基丁酸，因此大劑量使用具有抗毒鼠強(qiáng)的致驚厥作用維生素B650mg～100mg/kg·d加入葡萄糖液中持續(xù)靜滴第99頁/共122頁血液凈化血液凈化治療是目前已被證實(shí)最能有效清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化治療進(jìn)行得越早，效果越好

方法有血液灌流、血液透析、血漿置換、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析等第100頁/共122頁其它治療輸液、利尿，以利于排出血液內(nèi)的毒鼠強(qiáng)防治呼吸衰竭與腦水腫支持治療第101頁/共122頁高壓氧治療毒鼠強(qiáng)中毒引起的反復(fù)抽搐可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和臟器的缺氧損傷，以腦缺氧損傷最明顯，治療首選高壓氧治療高壓氧治療應(yīng)該在有效控制抽搐之后進(jìn)行一般1～3個(gè)療程(10天為一療程)，個(gè)別損傷嚴(yán)重的可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期第102頁/共122頁急性毒鼠強(qiáng)中毒不能以中毒癥狀消失或緩解作為康復(fù)的標(biāo)志，而應(yīng)以癥狀緩解，腦電圖恢復(fù)正常，尿毒鼠強(qiáng)消失作為判斷中毒治愈的依據(jù)

第103頁/共122頁溺水湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心張兵第104頁/共122頁概述

小兒溺水是常見的意外傷害和意外死亡原因溺水又稱淹溺，是指人淹沒于水中，常因失足落水或游泳時(shí)發(fā)生意外所致由于呼吸道被水、污泥、藻草等物堵塞或因喉頭、氣管發(fā)生反射性痙攣而造成窒息和缺氧，甚至造成呼吸、心跳停止而死亡，稱為淹死

第105頁/共122頁發(fā)病機(jī)制干性淹溺當(dāng)人淹沒于水中時(shí)，多因緊張、驚恐、寒冷等因素的強(qiáng)烈刺激，反射性地引起喉頭和支氣管痙攣，聲門禁閉，造成急性窒息和缺氧，還可反射性的引起心臟停搏有報(bào)道，在溺死者中，10%～20%為干性淹溺

第106頁/共122頁發(fā)病機(jī)制濕性淹溺當(dāng)人淹沒于水中時(shí)，本能引起反射性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道，由于人在水中掙扎和缺氧，不能堅(jiān)持而深呼吸，從而使大量的水、泥沙、雜物等經(jīng)口、鼻進(jìn)入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞和肺組織損傷，阻礙氣體交換，引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)一系列的病理變化，如不及時(shí)搶救，一般5～6分鐘呼吸心跳即可完全停止

第107頁/共122頁發(fā)病機(jī)制淡水溺水者，除窒息外淡水進(jìn)入支氣管和肺泡后，可阻礙氣體交換，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺萎縮，引起肺不張，加重氣體交換障礙和缺氧第108頁/共122頁發(fā)病機(jī)制另一方面由于淡水滲透壓低，可迅速經(jīng)肺泡被吸收入血液循環(huán)，使血容量增加血液稀釋呈低張狀態(tài)，發(fā)生水電解質(zhì)平衡失常,血鈉、鈣、氯濃度降低，血漿蛋白減少，紅細(xì)胞破裂引起溶血，血鉀濃度增高血容量增加和血液稀釋引