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文檔簡介

輸尿管支架管并發(fā)癥第1頁/共27頁內支架管和外支架管內支架管又稱豬尾巴導管,有雙J管、單J管兩種。植入輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。適用于腎結石經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管鏡下碎石術、輸尿管結石開放手術后、輸尿管瘺、妊娠急劇腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤、輸尿管狹窄的擴張治療。外支架管則為單側螺旋形,多用于診斷應用,留置時間則相對短些。

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輸尿管支架是各種良性和惡性泌尿系統(tǒng)疾病治療中最常用的工具。然而支架的使用經(jīng)常伴隨著一些并發(fā)癥,如皮殼形成、感染、疼痛、置管后不適、支架移位或失效等等。這些并發(fā)癥在很大程度上會影響患者的疾病治療效果和生活質量。

近年來,藥物洗脫支架和天然降解支架的研究有了很大進展,新的工程學技術也不斷應用到這些研究中。1978年Finney等首次介紹了今日的雙J輸尿管支架,自此輸尿管支架置入術成為泌尿科手術的常規(guī)流程。輸尿管支架主要用于尿石癥的輔助治療,以減輕各種良性和惡性的梗阻、促進輸尿管的恢復及治療尿外滲。此外,術前輸尿管支架置入還可以便于術中確定輸尿管的位置。然而,盡管輸尿管支架應用十分廣泛,但它較多的并發(fā)癥卻是人們的擔心所在。最常見的并發(fā)癥有感染、皮殼形成以及置管后不適。要想深入了解這些并發(fā)癥,就需要研究支架的設計以及如何改進臨床支架的應用。第4頁/共27頁

1、置管后不適最常見的并發(fā)癥就是支架帶來的不適感。

顯示超過80%支架置入的良性病變患者存在刺激性排尿癥狀,疼痛以及不適感。這種不適不僅僅局限于尿路癥狀,還包括整個軀體,這大大影響了日常功能。

輸尿管支架癥狀問卷(USSQ):尿路癥狀,軀體疼痛,全身健康,工作表現(xiàn),性健康和一些其他的問題。

USSQ評估了膀胱中的遠端支架環(huán)的位置與置管后不適的關系,發(fā)現(xiàn)置管7天和28天后,那些遠端支架環(huán)越過膀胱中線的患者在USSQ中表現(xiàn)出更多的問題。隨后的一項研究遠端支架環(huán)位置的隨機試驗表明,膀胱中過長的支架會導致嚴重的排尿困難、尿急,并對生命質量的影響更大。疼痛在排尿時加劇并可放射到同側軀體,這可能繼發(fā)于輸尿管壓力返流和支架的移動。

先前的研究表明支架在日?;顒又锌梢苿?cm左右,對輸尿管形成物理性刺激,導致支架環(huán)所在的膀胱和腎臟尿道上皮的炎癥,因此可能帶來附加的疼痛和不適。第5頁/共27頁2、輸尿管蠕動消失

支架可以通過誘導輸尿管一段時間內的過強蠕動來影響輸尿管的蠕動。支架置入后短時間內,輸尿管會過強蠕動以清除支架(由于部分梗阻),最終蠕動消失。這種蠕動消失狀態(tài)本身是否與疼痛和不適有關尚不清楚,但有研究表明泌尿系統(tǒng)的排尿過程會因此而變慢,這也可能是置管后出現(xiàn)輕微同側腎盂積水的原因。

使用選擇性α受體阻滯劑如坦洛新后可顯著減輕患者的疼痛和尿路癥狀,而坦洛新可以抑制輸尿管的收縮,降低輸尿管收縮壓峰值。這種癥狀的減輕是由于α受體阻滯劑對輸尿管收縮的抑制所致的蠕動消失,還是由于支架置入引起的輸尿管平滑肌持續(xù)收縮狀態(tài)緩和后蠕動恢復造成的,目前還不清楚。如果后者是正確的,那么置管后輸尿管蠕動的維持就是有益的,同時可以減輕先前蠕動消失所致的腎盂積水。

未來的研究還需更好的了解輸尿管的蠕動消失是否是支架置入的有利結果,蠕動的維持是否能提高支架的整體功能。第6頁/共27頁

3、支架移位支架移位尤其是末端的移位和脫離并不罕見。

多種因素參與了這一過程,包括支架長度、材質和直徑。有研究表明直徑為4.8Fr的硅膠支架比6Fr的聚氨酯支架更易出現(xiàn)遠端的移位。盡管支架的合適長度是由患者身高決定的,但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯(lián)結處之間的距離更適用,可以減少遠端移位的發(fā)生頻率。

有難度的是不常見的近端支架移位,有報道稱其發(fā)生率為1-4.2%。近端支架移位的處理需要經(jīng)輸尿管鏡行逆行支架取出。第7頁/共27頁4、尿路感染

支架細菌定植的發(fā)生率高達90%,只有一小部分支架細菌培養(yǎng)陽性的病人發(fā)展為有癥狀的尿路感染。當支架放置時間大于90天時,尿路感染發(fā)生率增加。在一項250人的連續(xù)性調查中,置管前后的尿培養(yǎng)、遠端支架頂端細菌培養(yǎng)顯示支架放置時間、全身性疾病與細菌尿和細菌支架定植顯著相關。

目前,尿培養(yǎng)是檢測置管后支架細菌定植和感染狀態(tài)最常用的方法。然而尿培養(yǎng)陰性并不意味著支架無細菌定植,尿培養(yǎng)檢測支架細菌定植的敏感度只有21-40%,但隨著置管時間的延長而增加。尿培養(yǎng)的陽性率(盡管支架培養(yǎng)陽性)在短期置管內相對較低。這提示支架定植的細菌尚未感染尿液,但在支架置入過程中細菌已經(jīng)感染了支架。

輸尿管支架上發(fā)現(xiàn)的膜經(jīng)常由多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌組成,使得針對單一尿培養(yǎng)的抗生素治療無效。第8頁/共27頁5、支架皮殼形成

在支架置入的尿石癥患者中,6周內拔除支架的皮殼發(fā)生率為9.2%,6-12周內拔除的皮殼發(fā)生率為47.5%,12周后拔除的發(fā)生率高達76.3%。

輸尿管腔內的部分通常比較清楚或者是最后形成皮殼的。這可能是由于輸尿管蠕動的“清除”效應造成,而支架卷曲的部分在腎臟和膀胱中不斷地與尿液接觸。大多數(shù)人認為皮殼形成繼發(fā)于支架尿生物膜的形成。皮殼形成的和鈣化的(FECal)支架分級系統(tǒng):1級皮殼形成僅僅影響遠端支架卷曲部分2級與近端卷曲部分皮殼形成有關3級包括了2級和支架輸尿管部分的皮殼形成4級表現(xiàn)為遠端和近端卷曲部分均出現(xiàn)皮殼5級為整個支架都有皮殼形成。5級的支架皮殼與置管時間大于2年有關,這通常發(fā)生在那些忘記拔管的患者身上。4級和5級的皮殼常常需要多次的拔管手術(1.94-2.7)。建議術前需行腎圖檢查確認腎單位的功能,因為對于腎功能較差的患者,處理嚴重的支架皮殼可能需要腎輸尿管切除和開放的膀胱碎石洗出術。第9頁/共27頁6.膀胱輸尿管返流

支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機制被解除,長期留置可致輸尿管末端被動擴張。在膀胱輸尿管壓力差的作用下,膀胱內尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不適、腎盂腎炎,遠期可致腎功能受損。雖然支架管的側孔對膀胱輸尿管返流有一定的緩解作用,但是置管后腎盂壓對膀胱內壓的波動仍非常敏感??蛇x用設計有抗返流瓣膜的雙J支架管。減少體位性返流,如采取立位排尿,避免臥位排尿排便。減少壓力性返流,如通過藥物、手術、留置導尿管及膀胱造瘺管等手段緩解下尿路梗阻,預防下尿路癥狀和膀胱痙攣,增加排尿次數(shù)并及時排空膀胱,要緩慢地增加膀胱壓,避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動作。尤其對開放手術后放置雙J導管者為減少反流導致的尿外滲,常規(guī)留置導尿3~5天,以降低膀胱內壓。第10頁/共27頁7.輸尿管支架管綜合征

輸尿管支架管綜合征又稱為輸尿管支架管相關癥狀,包括尿頻、尿急、排尿困難、血尿、恥骨上疼痛和腰痛,其發(fā)生率達80%以上,可伴性功能障礙(男性42%,女性86%)、焦慮(24%)和睡眠障礙(20%)。邱智等報道國內的發(fā)生率為90%,依次為夜尿(70%)、尿頻(65%)、尿急(60%)、尿不盡感(58%)、排尿困難(52%)、肉眼血尿(35%)和尿失禁(30%)。支架管相關癥狀在置管后立即出現(xiàn),但隨時間推移不適癥狀會有一定的緩解,生活質量隨之有所提高。

研究表明支架管綜合征與支架管的直徑、置管技術及支架管性質不相關。過長的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿頻及排尿困難,但不會引起腰痛,尤其當支架管膀胱段卷曲不完全或超過膀胱中線時,膀胱刺激癥狀發(fā)生率顯著增加。α受體阻滯劑阿夫唑嗪和坦索羅辛被證實可以顯著改善下尿路癥狀并提高生活質量。當患者出現(xiàn)了通過保守治療效果不滿意的輸尿管支架管綜合征時,則需要及時拔除支架管。第11頁/共27頁8.梗阻緩解不全或再梗阻

支架管緩解梗阻是一個與梗阻性質、輸尿管蠕動、支架管性質密切相關的復雜的流體力學過程。順利通過梗阻部位的支架管并不能保證提供充分的引流。對于輸尿管腔內梗阻,如輸尿管狹窄、UPJO及輸尿管結石等,插管成功率及遠期梗阻緩解率均非常高。然而,對于腔外腫瘤壓迫性梗阻,如腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤,首次插管的成功為72%~92%,遠期引流失敗率可達16%~53%。失敗的主要原因可能是支架管周圍被嚴重包裹、側孔被輸尿管粘膜填塞以及管腔內被壞死組織和血塊堵塞。.

放置兩根支架管既可以增加腔內引流,又可以通過減少輸尿管對雙J管的外壓性扭曲和壓迫增加了支架管腔外引流,但是僅能改善一部分單根雙J管引流失敗者。

金屬支架管可安全有效地緩解腔外腫瘤壓迫性梗阻。經(jīng)皮腎造瘺引流是解決梗阻緩解不全和再梗阻的最終辦法。第12頁/共27頁9.輸尿管受侵蝕及瘺管形成

最嚴重的并發(fā)癥是輸尿管及其周圍組織受到支架管的侵蝕形成潰瘍、穿孔及瘺管。組織相容性較差的支架管容易引起輸尿管的排異反應,盆腔的大型手術及放射性治療可以使輸尿管局部缺血,促進侵蝕。搏動的動脈血管壁、動脈補片和假性動脈瘤靠近長期留置支架管的輸尿管,是形成輸尿管動脈瘺的條件。當留置支架管的患者出現(xiàn)一些不能用常見原因解釋的現(xiàn)象,如大量肉眼血尿和休克時,要高度懷疑輸尿管動脈瘺,如輸尿管髂血管瘺和輸尿管腹主動脈瘺。CT及血管造影檢查對診斷輸尿管動脈瘺具有重要的意義,血管內介入治療及開放性手術是處理輸尿管動脈瘺的主要方法。第13頁/共27頁10.支架管自身纏結

支架管自身纏結是非常罕見的并發(fā)癥,僅有12例的文獻報道。纏結的位置可出現(xiàn)在腎盂段(10例)、輸尿管內(1例)和膀胱段(1例)。支架管上移及過長是自身纏結的重要因素。12例患者均是在拔管過程中遇到阻力后停止操作行影像學檢查發(fā)現(xiàn)的,因此在拔管過程中遇到阻力應立即停止操作,行影像學檢查明確原因,嚴禁暴力操作對患者造成損傷。處理方式如下:膀胱鏡下緩慢牽拉拔管(6例)、膀胱鏡下連續(xù)3天緩慢牽拉拔管(1例)、導絲輔助松解纏結(1例)、輸尿管鏡輔助松解纏結(1例)、輸尿管切開取管(1例)和經(jīng)皮腎鏡取管(2例)。第14頁/共27頁11.支架管斷裂

支架管斷裂分為自發(fā)性斷裂和拔管過程中斷裂,發(fā)生率分別為0%~1.9%和0%~1.3%,第二代聚乙烯支架管容易發(fā)生斷裂,目前廣泛應用的第三代聚氨酯支架管的斷裂率已明顯降低。斷裂多發(fā)生在側孔處,支架管殘段可掉入膀胱引起相應的刺激癥狀和血尿。材料、工藝、操作過程扭絞雙J管、留置時間、尿液腐蝕、輸尿管組織免疫炎癥反應、感染、管周結垢及患者的運動量被認為是造成斷裂的因素。ESWL不易致支架管斷裂。斷裂的支架管碎片可以在膀胱鏡、輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡下取出。

12.支架管被遺忘

被遺忘的支架管長期留置患者體內,是一個非常危險并可涉及醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥。其為管周結石垢和斷裂的最嚴重表現(xiàn)形式,常合并感染,出現(xiàn)一處或多處斷裂和管周局部或廣泛大量結石包裹。引起嚴重的刺激癥狀、上尿路梗阻積水和腎衰竭甚至導致死亡?;颊叱R蛳履蚵钒Y狀和腰腹部疼痛不適等癥狀就診,處理方法與支架管周結石垢基本相同,但手術過程較為復雜,嚴重時需行腎切除術。必須要書面告知患者拔管的時間并建立雙J管登記管理手冊及術后隨訪,以避免支架管被醫(yī)生及患者“遺忘”。第15頁/共27頁第16頁/共27頁輸尿管支架管斷裂的處理?雙J管拔不出怎么辦?第17頁/共27頁克服并發(fā)癥1、金屬支架抵抗外在壓迫

為了克服聚合物輸尿管支架的缺點,如定期的更換,支架的阻礙以及由于外在壓迫不能發(fā)揮作用而失效。

其中一種雙J金屬支架叫做共振支架(Resonance?),由鎳鈷鈦鉬合金組成,它的兩端都是閉合的。2013年一項研究公布了五年的共振支架使用經(jīng)驗,這項隊列研究納入了47名患者,共使用了139個金屬支架治療良性和惡性疾病引起的慢性輸尿管梗阻。這是對金屬支架使用最全的報告。

平均的內置時間為8個月,由于疼痛,腎功能不全進展,尿路感染復發(fā),支架移位,腎積水進展,血尿,下尿路癥狀和/或皮殼形成等原因造成約28%的失敗率。盡管對于大多數(shù)人而言,并發(fā)癥在病人總體和支架功能方面是顯著的,但金屬支架的使用對于良性和惡性疾病都是一個合適的選擇。第18頁/共27頁第19頁/共27頁2、新型金屬支架設計

有關輸尿管支架設計的研究集中在新型支架的開發(fā)上,這種新型支架可以克服上述金屬和多聚物支架的缺點。最受關注的新型支架有更加柔韌的和藥物洗脫的金屬支架,還有由天然降解材料制成的支架(可以隨著時間而溶解)。第20頁/共27頁(1)柔韌的金屬支架

如何改善金屬支架的舒適性是一個研究熱點。更易彎曲的支架設計可以讓支架隨著患者的運動而適應輸尿管的形狀。最近出現(xiàn)的Passage?支架是一種配置了螺旋線圈樣結構的金屬線圈支架,它可以同時增加支架的柔韌性和徑向耐壓性。第21頁/共27頁(2)藥物洗脫金屬支架臨床前和臨床研究發(fā)現(xiàn),藥物洗脫常規(guī)雙J輸尿管支架的效能有限,可能是由于輸尿管組織藥物濃度低造成的。與常規(guī)金屬支架相比,藥物在自膨脹支架中的運輸與在心臟內科中的相似,效能都比較高。首次相關的研究是在豬體內檢測紫杉醇洗脫金屬支架的效能,該研究發(fā)現(xiàn)置管21天后,大部分裸的金屬支架因增生反應而堵塞或者狹窄,而存在藥物洗脫支架的輸尿管仍然保持開放。這兩項研究都為可膨脹藥物洗脫金屬支架在阻止輸尿管梗阻(由支架誘導的組織增生引起)中的應用提供了成功的案例。考慮到大多數(shù)金屬支架用來治療惡性的輸尿管梗阻,而惡性組織與正常組織的應答方式可能不一樣,故需要進一步評估這些支架在相似環(huán)境中的效能。此外,擴張支架與雙J支架不同,它支撐著輸尿管壁,并與輸尿管組織直接作用,可能會引起潛在的損傷和輸尿管的功能障礙。因此,擴張支架對輸尿管生理功能的影響也需要深入研究。第22頁/共27頁3、天然降解支架

天然降解支架可以克服一些支架相關并發(fā)癥,是最受歡迎的一種支架設計

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