謹慎對待抗心律失常的藥物治療

謹慎對待抗心律失常的藥物治療第1頁/共17頁應用抗心律失常藥物仍是心律失常的基本治療，但藥物治療帶來的不都是益處。因此什么情況應該用藥物?選用何種藥物?什么情況不需用藥物?應謹慎地對待。

第2頁/共17頁一、藥物用于危及生命的心律失常治療并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需治療。鑒于抗心律失常藥物不都安全并且心律失常不都危險，因此藥物治療應權衡得失或利弊。得失不再只顧及心律失常本身，如早搏數(shù)減少或心律失常發(fā)作次數(shù)降低，更應顧及患者遠期效益，如并發(fā)癥是否減少，存活率是否上升。

現(xiàn)在眾多關注心房顫動(房顫)的治療，房顫雖不是危及生命的心律失常，但不是良性的心律失常，因為房顫產(chǎn)生諸多的并發(fā)癥，應盡可能地及時恢復竇性心律，因此房顫也是藥物治療的對象。

第3頁/共17頁抗心律失常藥物幾乎都有促心律失常作用，因為經(jīng)典的抗心律失常藥物基本都作用于離子通道，通過修飾通道活性，調(diào)整心電生理，起抗心律失常作用；但如作用失平衡，引起電生理障礙，反誘發(fā)心律失常，由此起促心律失常作用。藥物治療障礙在于促心律失常第4頁/共17頁I類藥物為鈉通道阻滯，減慢傳導，既可終止折返，又可誘發(fā)折返，造成各種心動過速；Ⅲ類藥物為鉀通道阻滯，延長復極時間起抗顫作用，但又可使復極離散加大，起致顫作用；Ⅳ類藥物為鈣通道阻滯，抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性，但可削弱興奮一收縮耦聯(lián)，促使心力衰竭(心衰)加重，誘發(fā)心律失常。抗心律失常藥物既可治療心律失常又可促心律失常，二者作用于相同靶點：第5頁/共17頁IC類藥物(普羅帕酮、氟卡尼)的鈉通道阻滯作用強，誘發(fā)不間斷室性心動過速(室速)，類似Brugada，綜合征，惟藥物引起者不表現(xiàn)右束支阻滯圖形，無STv1~3抬高；Ⅲ類藥物Ikr阻滯劑(依布利特、索他洛爾)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)，類似長QT綜合征2型，且女性多見；以Iks阻滯劑(Chromanol)在交感神經(jīng)激活下，誘發(fā)TdP，類似長QT綜合征1型；異丙腎上腺素激活RyR2受體磷酸化，釋放大量鈣，使細胞內(nèi)游離鈣上升，造成多形性室速，類似兒茶酚胺依賴多形性室速?？梢娭挥心切┪＜吧男穆墒С；颊邞每剐穆墒СＫ幬镏委煵拍塬@益。抗心律失常藥物的促心律失常作用，實際上是藥物引起的通道病，第6頁/共17頁促心律失常反應既與抗心律失常藥物有關，又與心肌的功能狀態(tài)有關。正常心肌對抗心律失常藥物耐受性好；病態(tài)心肌、電解質(zhì)紊亂均降低對抗心律失常藥物的耐受性。心衰心肌，復極已不同步，對Ikr阻滯劑特別敏感，因此在心衰房顫中應用依布利特應小心。缺血心肌，Iks已下調(diào)，增加對兒茶酚胺敏感性，此時交感激活，很容易誘發(fā)室性心律失常，因此急性心肌梗死(心梗)者宜及早使用p受體阻滯劑。肥大心肌，鈉內(nèi)流密度已下降，此時增加了I類藥物的敏感性，因此普羅帕酮不能用于心肌肥大者。低血鉀抑制Ikr活性，使QT間期延長，增加Ⅲ類藥物敏感性，包括胺碘酮在內(nèi)，應用前應先糾正低血鉀。因此即使是危及生命的心律失常，選用抗心律失常藥物還應顧及心肌狀態(tài)，作相應的預防措施。第7頁/共17頁二、藥物選用重在安全性

抗心律失常治療應在安全的基礎上選用有效的藥物。已有眾多的試驗和臨床報告顯示，為減少心梗者室性早搏以防猝死而使用氟卡尼、恩卡尼、右旋索他洛爾，其死亡率均高于安慰劑組；為預防房顫復發(fā)而使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾，其死亡率也高于安慰劑組；為預防心臟停搏而使用普魯卡因酰胺，停搏率反高于對照組。由此，抗心律失常藥物使用的安全性受到質(zhì)疑。第8頁/共17頁至今，IA類藥物已淡出臨床，IB類利多卡因已成Ⅱb類推薦，IC類藥物已不用于心梗、心衰、左室肥大、室內(nèi)傳導障礙者，Ⅲ類、Ⅳ類藥物也成為有選擇性地應用。惟有Ⅱ類藥物β受體阻滯劑遠期應用可降低死亡率，推薦用于心律失常治療的β受體阻滯劑有美托洛爾、卡維地洛、普奈洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾。心梗、心衰、左室功能不全者長期應用β受體阻滯劑，減少室性心律失常發(fā)生率，提高存活率；長QT綜合征1型或2型兒茶酚胺依賴多形性室速等通道病遠期應用β受體阻滯劑也可降低猝死率；β受體阻滯劑雖不能轉(zhuǎn)復房顫，但對已轉(zhuǎn)復者，長期應用β受體阻滯劑可減少由體力活動或情緒波動誘發(fā)的房顫，對未轉(zhuǎn)復者減慢心室率?？梢?，只要沒有應用β受體阻滯劑的禁忌證，在心律失常的遠期防治中，β受體阻滯劑是常用的藥物。第9頁/共17頁至于胺碘酮，從安全性、有效性來說，是目前常選的藥物，它的處方率已占抗心律失常處方的33％～70％，它能安全地用于心梗、心衰、左室肥大、左室功能不全者，終止房性、室性心律失常都有效，但遠期應用不降低總體死亡率，僅對心律失常發(fā)生率有所降低。限于它的心外不良反應較多，因此遠期應用也受到限制，也不推薦用于一般的良性心律失常。第10頁/共17頁三、藥物應用重在心律失常急性發(fā)作時的治療

遠期防治少依賴藥物

心律失常急性發(fā)作還依賴于藥物終止。陣發(fā)性室上性心動過速包括房室結折返性、房室折返性心動過速和陣發(fā)性房性心動過速通常采用維拉帕米、腺苷、普羅帕酮靜脈注射終止發(fā)作；陣發(fā)性室速無論單形或多形性，只要血流動力學穩(wěn)定，多采用藥物終止，常用有胺碘酮(Ⅱa、C)、普魯卡因酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)；無脈性室速、心室顫動者，常選胺碘酮配合電復律終止發(fā)作；心?；蚵癫厥阶詣訌吐沙澠髦萌胝叩碾婏L暴發(fā)作常用胺碘酮+β受體阻滯劑終止發(fā)作或預防遠期復發(fā)；心臟手術后快速心律失常也需用藥物(胺碘酮、洋地黃)急性終止；陣發(fā)性房顫快速心室率也需用藥物減慢室率，常用為胺碘酮、洋地黃、β受體阻滯劑；房顫復律也有選用胺碘酮、依布利特、普羅帕酮等。第11頁/共17頁可見，在心律失常急性糾治中，抗心律失常藥物占重要地位，藥物終止心律失常后較少復發(fā)，此有別于電復律。但對遠期防治，陣發(fā)性室上性心動過速依賴消融治療；預防心臟猝死依賴埋藏式自動復律除顫器。心臟猝死的一級預防，胺碘酮為Ⅱb級推薦，二級預防為Ⅱa級推薦；房顫維持竇性心律，預防遠期復發(fā)依賴藥物(胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等)，也有僅在其復發(fā)時再作治療?？剐穆墒СＫ幬镌谛穆墒С＿h期防治中的地位遠不及終止急性發(fā)作時高。第12頁/共17頁四、遠期預防重在上游治療

重癥心律失?；居胁∫蚩刹?，減少心律失常復發(fā)，盡可能在病因上糾正，治療基礎心臟病。如基本病因不可逆，盡可能延緩心肌重構。心肌重構的重要標志為心肌纖維組織增生，心肌間質(zhì)增加，使房顫、室速、心室顫動的發(fā)生率上升?？估w維組織增生是延緩心肌重構的重要措施。由此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮拮抗劑甚至他汀類制劑在抗心律失常中廣為應用，至于起多大的作用，有待進一步臨床實踐，但至少指明一個方向，可從眾多途徑中尋求抗心律失常遠期防治藥物。第13頁/共17頁可見抗心律失常的藥物治療：(1)重在危及生命的心律失常治療；