病機(jī)十九條中的熱與寒

病機(jī)十九條中的熱與寒《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條中〃熱〃與“寒〃的病機(jī)解釋，以及它們的臨床指導(dǎo)作用。01諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒本條辨析病機(jī)的著眼點(diǎn)是水液的澄澈清冷，其中水液的概念，包含范圍甚廣，諸如痰液、尿液、膿液、鼻涕、汗液、大便性狀、帶下的性狀等。澄澈清冷，是稀薄、清冷、透明之意，這是確定寒性病機(jī)的要點(diǎn)，此正與另一條病機(jī)中“水液渾濁，皆屬于熱〃相對(duì)應(yīng)。從臨床實(shí)際看，水液的性狀確然是診察寒熱的關(guān)鍵所在。說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》所示，皆為臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。例如，咳痰清稀者，多屬寒痰，宜溫化；小便清長(zhǎng)者，多腎陽(yáng)不足,宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；外科瘡瘍中，膿液清稀者，多屬陰證，宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)托瘡;婦科中白帶清稀者，多屬寒證，或寒濕下注，或脾腎陽(yáng)虛，治當(dāng)溫散寒濕，或健脾溫腎；秦景明治外感中熱瀉，分熱在表者用柴葛苓連湯，熱在里者用枳殼黃連湯。若傷寒陽(yáng)明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，亦可見下利清水，為熱結(jié)旁流之象，治宜攻下燥結(jié)，方用大、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯化裁。傷食瀉可用保和丸、枳術(shù)丸，如食滯較重，瀉之不暢者，可因勢(shì)利導(dǎo),采用通因通用法，以枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以推蕩積滯為主，食積去而瀉自止。倘若系酒積致瀉，宜清化濕熱，佐以解酒毒，藥用黃連、厚樸、葛花、枳殼、山楂、麥芽、陳皮、木通、甘草等。葛花解醒湯、平胃四苓散等也可隨癥化裁。案例:蔡某，男，36歲，1967年7月。主訴：腰痛腹瀉，伴里急后重1個(gè)月。病史：患者素嗜酒，時(shí)值酷暑，勞作于烈陽(yáng)，汗出甚多，既饑又渴,暴飲冰冷啤酒2瓶，復(fù)以海鮮佐食，夜臥露天。次日即吞酸吐嘔，吐出酸腐難聞，午后又起泄瀉，初如水樣，伴腹痛,繼以如敗卵及不消化食物，里急后重，舌黃苔垢膩，脈滑而數(shù)。送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，經(jīng)西醫(yī)藥處理后好轉(zhuǎn)，唯腹痛腹瀉，伴里急后重癥不減，大便4次/日，有少許黏凍，大便化驗(yàn)陰性，遂求診中醫(yī)。此酒、食、熱、寒交織為患，加之素嗜酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注腸道，傳化失職。擬木香檳榔丸法出入：木香9g,檳榔12g,青陳皮（各）9g,葛根30g,川連6g,黃苓15g,馬齒寬30g,延胡索12g,炒白術(shù)芍（各）12g,甘草4.5g,7帖后諸癥若失。再以上方加減善后：炒白術(shù)12g,焦米仁15g,董佩蘭（各）12g,制半夏12g,川連4.5g,茯苓15g,木香6g,青陳皮（各）9g,黃苓12g,焦楂曲（各）12g。7帖，告愈。L涕清稀者，多為寒邪侵竅，治宜祛風(fēng)散寒辟濁；腹瀉大便清稀如水,或如鷲澹者，多屬寒邪侵犯胃腸，或脾陽(yáng)不振，虛寒內(nèi)生，治宜溫散寒邪，或健脾溫中。所以從水液性狀來(lái)辨證寒熱，實(shí)乃臨床重要法門。案例:某女性患者，70歲，有老年性慢性支氣管炎史10余年，常遇秋冬而發(fā)，近因天氣驟冷，誘發(fā)感冒，繼則慢支發(fā)作，曾屢用抗生素及平喘止咳化痰藥，證情稍減，但仍未平息?？淘\：咳嗽氣促，走路時(shí)喘促尤甚，夜間尚能平臥，咳痰色白，清稀,如泡沫狀，量多，晝夜約有300mL無(wú)明顯寒熱，但怕冷肢倦，精神不振，食欲減退，大便少，舌苔白膩，脈弦滑。此久咳經(jīng)年，肺脾腎皆虛，寒從內(nèi)生，復(fù)感時(shí)邪，內(nèi)外交困，痰氣交阻。治先擬小青龍湯合三子養(yǎng)親湯化裁，待標(biāo)癥稍緩，再以圖本。生麻黃12g,桂枝12g,干姜9g,制半夏12g,細(xì)辛6g,五味子9g,萊瓶子15g,白芥子12g,炙蘇子12g,光杏仁12g,拿茄子12g,白前胡（各）12g,厚樸6g,枳殼實(shí)（各）12g,甘草4.5g14劑后，咳喘略緩，咳痰量減少，食欲增加，苔白脈滑，走路依然喘促。宿痰根深蒂固，飲邪未盡，當(dāng)再以祛邪為主。上方加炙紫苑15g,百部12g,繼服14齊人癥情進(jìn)一步緩解，咳痰轉(zhuǎn)稠，色白，量少，咳稀，大便通潤(rùn)，納谷轉(zhuǎn)馨。改擬標(biāo)本并治方：黃黃30g,黨參15g,炒白術(shù)12g,茯苓15g,甘草4.5g,白前胡（各）12g,制半夏12g,陳皮9g,炙蘇子12g,炙紫荒12g,百部12g,黃苓12g,枳殼12g此方加減調(diào)治匝月，諸證悉平，唯夜間尚有輕咳，痰少，納便均調(diào),行路喘息明顯減輕。按語(yǔ)：中醫(yī)辨寒證，一從患者的主觀感受怕冷、肢寒；二從醫(yī)生的望診，患者精神委頓，精神倦怠，面色、舌色淡白等；三從病人的分泌物、排泄物觀察，大多有淡白、清稀、濕潤(rùn)、透明等性狀。該患者咳痰色白，如泡沫狀，量多，屬寒痰無(wú)疑。遂循仲景〃病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之〃的原則，用干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏、陳皮等溫化寒痰，往往收效滿意。因此，辨痰液在本案辨治中具有重要意義。02諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱〃轉(zhuǎn)反戾〃皆屬筋脈轉(zhuǎn)筋、角弓反張、拘攣為患，從病機(jī)十九條看，筋脈拘急痙攣的病機(jī)有風(fēng)傷筋脈、寒客筋脈、濕滯筋脈、火熱煎灼筋脈等原因，但若伴有〃水液渾濁〃者，那么病機(jī)必然屬于熱無(wú)疑可見，本條著眼水液的性狀，是確定寒熱病機(jī)的關(guān)鍵。在理解時(shí)可與另一條病機(jī)“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒〃對(duì)勘。水液的范圍亦包括病人排出的痰、涕、便、溺、嘔吐物等。〃渾濁，，正與〃澄澈清冷，，相反，一般指黃赤、混濁、略稠、腥臭等性狀。如咳喘病中，痰液黃稠，多屬熱痰，為肺熱；鼻涕黃稠，腥臭，屬鼻淵中的熱邪侵竅；婦科帶下黃赤、混濁、腥臭，多屬濕熱下注；外科瘡瘍潰破流出黃濁膿液者，多屬熱毒為患；小便黃赤、混濁者，屬濕熱下注；腹瀉大便黃赤、黏稠者，為濕熱痢等。案例:10年前曾治一大葉性肺炎患者，男性，30余歲，因勞作時(shí)淋陣雨而出現(xiàn)胸痛，咳嗽，咯出少許鐵銹色痰，伴畏寒怕冷發(fā)熱，兩天后體溫升至39℃,遂送醫(yī)院急診。經(jīng)X線胸片示：右下大葉性肺炎。用西藥抗生素等治療后熱退，唯咳嗽胸痛減而未盡，遂要求中醫(yī)同時(shí)治療?？滔略\舌苔黃厚膩，追問(wèn)咳痰色薄黃，粘稠，量不多，咯之不爽，右側(cè)胸痛隱隱，咳嗽時(shí)作，納不多，脈滑帶數(shù)。此邪熱壅肺，痰熱交結(jié),治擬清肺化痰止咳。蘆根15g,桃杏仁（各）12g,慧母仁30g,瓜簍皮12g,黃苓20g,百部12g,白前12g,魚腥草30g,七葉一枝花30g,川貝母12g,甘草4.5g5劑后，上述諸癥明顯改善，咳減，痰少，舌膩改善，覺口干。痰熱漸退，上方去蒸飲仁，加天麥冬（各）12go7劑后，諸癥悉平，繼以補(bǔ)氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺善后，再2周后痊愈出院。按語(yǔ)：本案咯鐵銹色痰，乃大葉性肺炎的典型主癥，也是中醫(yī)辨證痰熱的著眼點(diǎn)，病勢(shì)急，取效迅速，經(jīng)隨訪1個(gè)月均好。03諸病的腫,03諸病的腫,疼酸驚駭，皆屬于火肘，通腐。火毒之邪流淫，灼營(yíng)血，腐肌膚，故腐腫而疼痛酸楚，驚駭不已。此病類似于丹毒流火病，常發(fā)于小腿足部，局部紅腫熱痛，色如涂丹。恙由素體血分有熱，復(fù)有肌膚被損，濕熱火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌膚而發(fā)。案例：曾治一青壯年男性患者，近2周來(lái)右下肢皮膚紅腫成片，色如涂丹,去某醫(yī)院外科用青霉素治療一周，疼痛緩解，紅腫依然如故。遂求治中醫(yī)，經(jīng)友人介紹來(lái)診。查右下肢皮膚紅腫，按之熱感，稍疼痛，行走困難。患者素體尚健,陽(yáng)氣偏旺，嗜食膏粱厚味，形體肥胖，有高血脂、高血壓、糖尿病史。診舌干少津,舌苔微黃厚膩,質(zhì)紅，脈弦實(shí)。診舌干少津,舌苔微黃厚膩,質(zhì)紅，脈弦實(shí)。此素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)于血分，近日工作忙碌，頻繁走路，促發(fā)流火，但否認(rèn)過(guò)去有流火病史。治宜清熱涼血解毒，內(nèi)外合治。內(nèi)服方：丹皮12g,赤芍15g,連翹12g,銀花12g,紅藤30g,敗醬草30g,蚤休30g,黃花地丁30g,紫花地丁30g,生甘草6g14劑。外用金黃散調(diào)敷患處，每日一次。2周后紅腫減，按之灼熱感好轉(zhuǎn)，不痛，可以行走。藥已對(duì)癥，不必更章，仍以原方內(nèi)外兼治,再2周，完全康復(fù)，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。04諸脹腹大，皆屬于熱脹是一種自覺癥狀，腹大則是形態(tài)顯膨隆，脹而腹大，屬脹滿?！端貑?wèn)?玉機(jī)真藏論》有“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶督，此為五實(shí)〃之記載。此〃腹脹大”且病機(jī)屬熱，當(dāng)是實(shí)脹。由邪熱內(nèi)結(jié)腸胃,氣機(jī)郁滯，腑行不暢，而為脹滿?！兜は姆ā氛J(rèn)為蓄血、食積、大怒、外寒、內(nèi)熱等都能引起腹脹,同時(shí)還指出：“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升，陰自降,而成天地不交之否，清濁相混，墜道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿〃。丹溪所析頗全面，但從臨床實(shí)際看，在雜病中大抵寒脹多而熱脹少,在外感病中一般熱脹多而寒脹少。案例：五年前曾治一腸梗阻患者，男性，45歲。10年前曾患腸癌做手術(shù)治療,因化療有反應(yīng),5年中堅(jiān)持用中藥調(diào)理,無(wú)非扶正、解毒、消痛L化瘀、散結(jié)之類方藥，尚算平安無(wú)事。平常來(lái)診主訴中經(jīng)常有右下腹隱痛，大便不爽等，近一周來(lái)右下腹隱痛加劇，追問(wèn)其一周未解大便，經(jīng)用當(dāng)歸龍薈丸等通便未果。昨夜腹痛腹脹加劇去醫(yī)院看急診，經(jīng)X腹部平片示，考慮腸梗阻，用西藥處理后腹痛緩解，大便很少。來(lái)診時(shí)仍有小腹作脹，隱隱作痛，大便少許伴有黏凍，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。此粘連性腸梗阻，腸中熱結(jié)未除，腑行不暢，氣機(jī)郁滯，急宜承氣法蕩滌腸中熱結(jié)。方用：元明粉9g（后下），生大黃9g（后下），枳殼實(shí)（各）12g,厚樸9g,大腹皮15g,黃連6g,甘草4.5g,麻仁30g2劑后，大便5次，瀉下水樣糞便，繼后有少許腥臭黏液，腹脹腹痛減，腸鳴基本正常。繼用方：炒白術(shù)12g,焦米仁30g,枳殼12g,木香9g,茯苓15g,制香附12g,黃連6g,黃苓12g,烏藥9g,麻仁20g,甘草4.5g,大棗10枚7劑后諸癥悉平。囑保持大便通暢，多食果蔬等粗纖維食品。繼后5年中又有2次發(fā)生類似情況，但證情較輕，每次均用中藥清理腸中熱結(jié)，脹痛便秘即平。05諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱此由膽熱犯胃，或食積化熱，胃失和降而上逆，則嘔吐酸腐；熱走腸間，傳化失常，則泄瀉；熱性陽(yáng)動(dòng)，來(lái)勢(shì)急迫，故其特點(diǎn)為暴瀉如注,勢(shì)如噴射；濕熱交結(jié)腸道，氣機(jī)阻滯，故見里急后重，糞便穢臭。此古代稱為“熱瀉〃?！栋Y因脈治》：“中熱瀉之因，熱淫以勝，濕火炎蒸,積熱之人，又中邪熱，則中熱泄瀉矣〃。《癥因脈治》：“中熱瀉之因，熱淫以勝，濕火炎蒸,積熱之人，又中邪熱，則中熱泄瀉矣〃。中邪熱，則中熱泄瀉矣〃。《醫(yī)宗必讀》稱“火泄〃?！ɑ鹦拐?，腹痛瀉水