管理工具醫(yī)院評(píng)審管理工具的應(yīng)用

醫(yī)院評(píng)審管理工具的應(yīng)用

管理理論—PDCA循環(huán)理論管理工具案例介紹532

醫(yī)院評(píng)審與管理理論和工具的應(yīng)用

1管理工具—RCA.FMEA.HVA23

醫(yī)院評(píng)審與管理理論和工具的應(yīng)用

1管理理論—PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)理論

1PDCA循環(huán)的發(fā)展沿革2324PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)實(shí)施程序與應(yīng)用工具PDCA循環(huán)實(shí)施案例P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)——四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。

PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)---大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)。

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)—綜合應(yīng)用

?PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法。作為推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具，典型的模式被稱為“四個(gè)階段”、“八個(gè)步驟”和“七種工具”。

PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)

1.分析現(xiàn)狀2.找出原因3.找出主要原因4.制定措施5.實(shí)施計(jì)劃與措施6.效果檢查7.對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)達(dá)到目標(biāo)PDCA是否FOCUSPDCA循環(huán)-品管圈

PDCA循環(huán)

找到問題——是實(shí)施PDCA管理的基礎(chǔ)?判定存在問題優(yōu)先次序?對(duì)質(zhì)量安全影響大小（大——?。?現(xiàn)有條件能否解決（易——難）?干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小——大）?干預(yù)措施消耗成本（小——大）?指標(biāo)敏感性（高——低）?整合問題優(yōu)先領(lǐng)域

PDCA循環(huán)

PDCA常用的質(zhì)量改進(jìn)工具?1.檢查表

?2.魚骨圖

?3.控制圖

?4.柏拉圖

?5.散布圖

?6.直方圖

?7.層別法PDCA循環(huán)使用管理工具的目的1.更快地發(fā)現(xiàn)問題2.更科學(xué)地找出根本原因3.更客觀地監(jiān)測執(zhí)行情況4.更有效地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化常態(tài)化地管理PDCA循環(huán)醫(yī)院或科室患者滿意度

PDCA循環(huán)

因果圖——魚骨圖PDCA循環(huán)糖尿病未進(jìn)行自我管理患者狀況排列圖PDCA循環(huán)甘特圖

PDCA循環(huán)

控制圖PDCA循環(huán)理論

發(fā)現(xiàn)問題-追蹤方法學(xué)等找到根本原因-根本原因分析RCA等監(jiān)測計(jì)劃執(zhí)行-數(shù)據(jù)和指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化-SOP

管理工具-RCA.FMEA.HVA

1

根本原因分析RootCauseAnalysis32

失效模式與影響分析FMEA災(zāi)害脆弱性分析HVA

醫(yī)院管理工具之一根本原因分析RCA

1醫(yī)療安全不良事件與根本原因分析2324根本原因分析的理論基礎(chǔ)與來源根本原因分析的應(yīng)用程序根本原因分析的案例醫(yī)療安全不良事件隨機(jī)調(diào)閱1984年紐約州51家急性醫(yī)院共30,121本病歷，采二階段病歷回顧法3.7%住院病人遭受醫(yī)療不良事件(adverseevents)27.6%的醫(yī)療不良事件來自疏忽(negligence)13.6%的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致病人死亡醫(yī)療安全不良事件英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)（NationalHealthService）2000年在「AnOrganizationwithaMemory」報(bào)告指出，1999年有400人死于醫(yī)療疏失，而有一萬人因醫(yī)療疏失造成身體或心理上的障礙(

DepartmentofHealth

2000

)NationalHealthService

2000報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與根本原因分析

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全不良事件與根本原因分析不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療安全不良事件與根本原因分析患者安全1.確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（IPSG.1）2.確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（IPSG.2）

3.確立手術(shù)安全核查制度，紡織手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（IPSG.4）4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（IPSG.5）5.特殊藥物的管理，提高用藥安全（IPSG.3）6.臨床“危急值”報(bào)告制度（IPSG.2）7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（IPSG.6）

8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10.患者參與醫(yī)療安全I(xiàn)PSG.1

病人辨識(shí)的正確性IPSG.2

改善溝通的有效性IPSG.3

改善high-alert藥物的安全性IPSG.4

確保手術(shù)部位、術(shù)式及病患的正確性IPSG.5

降低與醫(yī)療有關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)IPSG.6

降低病患因跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)根本原因分析的來源和理論基礎(chǔ)

理論基礎(chǔ)：瑞士奶酪理論。即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士奶酪，每一層奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線能夠穿過多層奶酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生。

核心理念：分析整個(gè)系統(tǒng)及過程而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化。根本原因分析的來源和理論基礎(chǔ)1.為回溯性之失誤分析，1979年在美國海軍核部門應(yīng)用。2.廣泛應(yīng)用在石油、航空、電力、化工等領(lǐng)域。3.醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件4.在美國醫(yī)院若有嚴(yán)重警訊事件發(fā)生，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO通報(bào)，并在45天內(nèi)完成RCA報(bào)告根本原因分析的應(yīng)用程序1.組建RCA團(tuán)隊(duì),調(diào)查事件，確認(rèn)問題2.找出直接原因3.確認(rèn)根本原因4.制定改善計(jì)劃5.實(shí)施計(jì)劃與措施6.效果檢查7.對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)達(dá)到目標(biāo)RCADCA是否根本原因分析的應(yīng)用程序第一階段事件調(diào)查組織RCA小組確認(rèn)問題收集相關(guān)資料還原事件第二階段

找出直接原因定義要解決的問題列出事件的近端原因測量及評(píng)估近端原因的數(shù)據(jù)以左證針對(duì)近端原因做實(shí)時(shí)的介入措施第三階段確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織系統(tǒng)因子，并篩選出根本原因確認(rèn)根本原因間的關(guān)系

問:為什么/如何引起第四階段制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃找出風(fēng)險(xiǎn)降低的策略產(chǎn)生改善行動(dòng)評(píng)估所提議之改善行動(dòng)

找出直接原因問題:在術(shù)前主刀醫(yī)師沒又在巡房時(shí)探視此病人使用工具:問題樹在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時(shí)探視此病人。病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，1位護(hù)士要照顧18床的病人，包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯(cuò)過主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。WhyWhyWhy找出根本原因魚骨圖（Fishbone/Diagrams）適用于復(fù)雜問題的分析。有系統(tǒng)的詳細(xì)列出所有與事件相關(guān)的因素。通常需再配合其他工具找出優(yōu)先順位。原因樹（Whytree）協(xié)助尋找根本原因的常用工具。適用于解決明顯、簡單、不復(fù)雜的問題。易學(xué)、易教。根本原因分析的案列-精神病人自殺根本原因分析的案列-精神病人自殺根本原因分析的案列-非預(yù)期死亡根本原因分析的案列-非預(yù)期死亡

管理工具之一

失效模式與影響分析FMEA

1失效模式與影響分析的起源2324失效模式與影響分析的特點(diǎn)失效模式與影響分析的應(yīng)用程序失效模式與影響分析的案例失效模式與影響分析的特點(diǎn)FMEA是前瞻性的分析研究，強(qiáng)調(diào)的是防患于未然。FMEA強(qiáng)調(diào)過程的連續(xù)性及各個(gè)環(huán)節(jié)之間的相互促進(jìn)和制約，是一種流程的改進(jìn)。在FMEA的實(shí)施過程中，需記錄并動(dòng)態(tài)監(jiān)測為減低風(fēng)險(xiǎn)而采取的行動(dòng)，不斷更新流程要求，保證流程的持續(xù)改進(jìn)。

失效模式與影響分析的應(yīng)用程序

1.確認(rèn)問題,組建團(tuán)隊(duì)2.分析流程3.失效模式分析和RPN計(jì)算4.制定改善計(jì)劃5.實(shí)施計(jì)劃與措施6.效果檢查7.對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)達(dá)到目標(biāo)PDCA是否失效模式與影響分析的案例-預(yù)防可避免性壓瘡應(yīng)用FMEA預(yù)防可避免性壓瘡的原因：1.壓瘡發(fā)生率高。國外報(bào)告壓瘡發(fā)生率4.7%-18.6%不等2.歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP)的權(quán)威數(shù)據(jù)提示高達(dá)18%的住院患者發(fā)生壓瘡3.國內(nèi)神經(jīng)科患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)30%-60%失效模式與影響分析的案例-預(yù)防意外拔管失效模式與影響分析的案例-預(yù)防意外拔管

管理工具之一

災(zāi)難脆弱性分析HVA

1災(zāi)難脆弱性分析HVA的定義

2324災(zāi)難脆弱性分析HVA的應(yīng)用災(zāi)難脆弱性分析HVA方法災(zāi)難脆弱性分析HVA的分類災(zāi)難脆弱性分析HVA的定義災(zāi)難脆弱性分析HazardVulnerabilityAnalysisHVAHVA是對(duì)易受危險(xiǎn)侵襲的方面進(jìn)行查找和確定，判斷是哪種災(zāi)害?影響的程度如何？考察分析人們對(duì)這種災(zāi)害的抵御能力如何？可能造成多大的生命、財(cái)產(chǎn)或經(jīng)濟(jì)損傷？找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，以減少和降低損傷。

災(zāi)難脆弱性分析HVA的應(yīng)用

1.確認(rèn)主題,組建團(tuán)隊(duì)2.分析可能發(fā)生的危害3.計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值4.制定改善計(jì)劃5.實(shí)施計(jì)劃與措施6.效果檢查7.對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)達(dá)到目標(biāo)HVADCA是否

案例1

壓力蒸汽滅菌濕包持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

科室現(xiàn)狀和調(diào)查成因科室現(xiàn)狀：消毒供應(yīng)中心三臺(tái)MAST-A1500壓力蒸汽滅菌器于2015－5－7安裝調(diào)試完成后，反復(fù)出現(xiàn)滅菌后濕包現(xiàn)象，集中表現(xiàn)為布類濕包。危害及風(fēng)險(xiǎn)程度：濕包被認(rèn)為是不合格的無菌包，必須重新滅菌才能發(fā)放?？剖乙?guī)定達(dá)標(biāo)率：科室規(guī)定達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%案例實(shí)施步驟PDCA案例——FOCUS-PDCA“F”階段（Findaprocesstoimprove）——發(fā)現(xiàn)問題階段“O”階段（Organizeateamthatknowstheprecess）——成立CQI小組“C”階段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范“U”階段（Understandthecausesofprocessvariation）——問題的根本原因分析“S”階段（Selecttheprocessimprovement）——選擇流程改進(jìn)的方案

PDCS案例——FOCUS-PDCA“P”階段（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）——計(jì)劃階段“D”階段（Dotheimprovement,datacollection,andanalysis）——實(shí)施階段“C”階段（Checkandstudytheresults）———檢查階段“A”階段（Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess）——處理階段一、“F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段表一：6~7月滅菌濕包現(xiàn)狀二、“O”階段——成立CQI小組組長：劉菁組員：黃躍進(jìn)劉濤

馬少云陳安劉寶妹林萍楊凌鷹三、“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

四、“U”階段——問題的根本原因分析CQI小組原因評(píng)分表二：主要影響因素及原因

要因統(tǒng)計(jì)表三：根因分析——要因統(tǒng)計(jì)表根據(jù)所得數(shù)據(jù)繪制柏拉圖表五：控制壓力蒸汽滅菌濕包進(jìn)度計(jì)劃表六、“D”階段——實(shí)施階段1)設(shè)計(jì)“壓力蒸汽滅菌濕包調(diào)查表”統(tǒng)一濕包評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。2)設(shè)備工程師改進(jìn)安裝工藝，降低排水口的位置并將蒸汽疏送管路加裝疏水閥去除隔夜的冷凝水。3)反復(fù)驗(yàn)證滅菌干燥程序的設(shè)定，規(guī)定干燥時(shí)間從8分鐘延長為10～12分鐘。4）監(jiān)控待滅菌物品的干燥度，尤其是布類包裹5）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的制定實(shí)施計(jì)劃一：統(tǒng)一濕包評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)濕包定義：包裹從滅菌器滅菌經(jīng)至少15分鐘冷卻后，在包裹表面和/或里面有濕汽、水滴、水洼存在（肉眼或隱蔽）顯性濕包：消毒包外表面出現(xiàn)水滴或化學(xué)指示膠帶有水跡；滅菌后的重量＞滅菌前的3%隱性濕包：小負(fù)載或滿載時(shí)織物樣品質(zhì)量增加>1%、金屬負(fù)載時(shí)質(zhì)量增加<0.2%實(shí)施計(jì)劃二：設(shè)計(jì)濕包調(diào)查統(tǒng)計(jì)表表六：濕包調(diào)查統(tǒng)計(jì)表實(shí)施計(jì)劃三：分組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集分組方法將使用MAST-A1500型滅菌器采用脈動(dòng)3次，滅菌溫度132℃，工作壓力0.21Mpa，滅菌600秒，干燥600秒的滅菌參數(shù)進(jìn)行滅菌。進(jìn)行滅菌的包裹（器械包重量≤7公斤，敷料包重量≤5公斤，體積≤30×30×50cm）各40例分為A、B兩組，A、B兩組包裹均置于滅菌器內(nèi)最易濕包的部位（排氣口上方）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。A組作為對(duì)照組，B組作為經(jīng)過改良滅菌環(huán)節(jié)控制的實(shí)驗(yàn)組。實(shí)施計(jì)劃四：濕包成因及構(gòu)成分析表八：包裝材料對(duì)濕包的影響及濕包類別構(gòu)成比實(shí)施計(jì)劃五：濕包成因分析及實(shí)驗(yàn)改進(jìn)表七：濕包成因數(shù)據(jù)分析七、“C”階段———檢查階段表九：8~10月檢查表壓力蒸汽滅菌濕包改進(jìn)前后效果比較表十：改進(jìn)前后效果比較實(shí)施計(jì)劃五：操作流程的試行修訂及形成標(biāo)準(zhǔn)化后續(xù)追蹤情況表十一：壓力蒸汽滅菌濕包追蹤檢查表——合格率為100%“A”階段——處理階段1、細(xì)化修訂了《壓力蒸汽滅菌操作流程》2、遺留問題：①組合式外來醫(yī)療器械重量和體積較難把控，廠家未提供滅菌方法及參數(shù)②部分手術(shù)用包周轉(zhuǎn)數(shù)量極少，需求及時(shí)，冷卻時(shí)間有時(shí)難以按規(guī)范落實(shí)3、進(jìn)一步改進(jìn)空間：①規(guī)范外來醫(yī)療器械的管理②增加部分手術(shù)器械的周轉(zhuǎn)數(shù)量F階段—發(fā)現(xiàn)問題，是實(shí)施PDCA循環(huán)的起點(diǎn)1、我科1-8月份抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高，最高達(dá)79.75DDD，且每月DDDs均高于目標(biāo)值55DDD，不能達(dá)到三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及醫(yī)院制定的目標(biāo)控制在55DDD以下。2、目前我科抗菌藥物使用強(qiáng)度過高（如下圖），針對(duì)該問題就如何合理使用抗菌藥物，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度成為我科質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)。

我科1---8月份抗菌藥物DDDs值情況79.75劉慧娟2015-09-01制洪偉監(jiān)制案例二PDCA在合理降低

“抗菌藥物使用強(qiáng)度”中的運(yùn)用F階段—發(fā)現(xiàn)問題，是實(shí)施PDCA循環(huán)的起點(diǎn)1、我科1-8月份抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高，最高達(dá)79.75DDD，且每月DDDs均高于目標(biāo)值55DDD，不能達(dá)到三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及醫(yī)院制定的目標(biāo)控制在55DDD以下。2、目前我科抗菌藥物使用強(qiáng)度過高（如下圖），針對(duì)該問題就如何合理使用抗菌藥物，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度成為我科質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)。

我科1---8月份抗菌藥物DDDs值情況79.75劉慧娟2015-09-01制洪偉監(jiān)制O階段—成立CQI小組

CQI結(jié)構(gòu)圖：組長：洪偉成員：葉煜晟成員：姜雙仙成員：護(hù)士成員：劉慧娟成員：蔡福果抗菌藥使用流程手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)切口分類選擇科主任督導(dǎo)療效評(píng)價(jià)療程結(jié)束細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)治療科主任督導(dǎo)藥敏結(jié)果/療效評(píng)價(jià)療程結(jié)束C階段—現(xiàn)行情況U階段——根因分析階段在科室藥品管理小組組長的號(hào)召下召集全科醫(yī)護(hù)人員開相關(guān)會(huì)議。U階段——根因分析階段

管理小組（CQI小組)討論，分析原因，原因歸類，畫出魚骨圖：習(xí)慣性用藥抗菌藥物藥理作用不明確無病原學(xué)檢查沒用按說明書使用醫(yī)生科室藥物選擇不當(dāng)無指征用藥沒用執(zhí)行抗菌藥物使用原則院內(nèi)感染執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度其他社會(huì)風(fēng)氣抗菌藥物選擇應(yīng)用起點(diǎn)高全國上下亂用藥風(fēng)氣用藥不正當(dāng)競爭給藥途徑不正當(dāng)亂用現(xiàn)象用藥時(shí)間長聯(lián)合用藥指征不明確藥廠藥商促銷劉慧娟2015-09-01制洪偉監(jiān)制1-8月出院病例抗菌藥物使用不合理調(diào)查表2015年1-8月耳鼻喉科出院人數(shù)為822人，在有使用抗菌藥物的病例中，抽取200份病例進(jìn)行分析，其中100份病例出現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的病歷。我科住院病人以手術(shù)病人為主，以2類及3類切口居多?；径际切枰褂每咕幬锏?。從調(diào)查表分析所涉及的原因主要為：用藥時(shí)間過長、無指征用藥、抗菌藥物選擇不當(dāng)、沒按說明書使用抗菌藥物、無病原學(xué)檢查、無執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度、聯(lián)合用藥指征不明確等。U階段——根因分析階段

U階段—根因分析階段抗菌藥物使用不合理主要原因統(tǒng)計(jì)表1U階段—根因分析階段抗菌藥物使用不合理主要原因統(tǒng)計(jì)表2劉慧娟2015-09-06制洪偉監(jiān)制U階段—根因分析階段將上述表2制作成柏拉圖，如下：劉慧娟2015-09-06制洪偉監(jiān)制用藥時(shí)間過長抗菌藥物選擇不當(dāng)無指針用藥我科CQI小組針對(duì)上述主要原因，制定了降低本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度的整改方案。劉慧娟2015-09-06制洪偉監(jiān)制S階段-----選擇流程改進(jìn)的方案擬定并選擇改進(jìn)方案：

1.科室組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，及Ⅱ類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌素規(guī)定，Ⅱ類手術(shù)切口患者（如聲帶息肉及慢性扁桃體炎），嚴(yán)格按Ⅱ類切口抗菌藥物使用原則，選擇頭孢呋辛鈉1.5gbid，術(shù)后無特殊情況不超過48小時(shí)。2.Ⅲ類切口（以慢性鼻竇炎和中耳炎手術(shù)居多）要求完善病原學(xué)檢查，爭取每個(gè)病例都有細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物，并減少不必要的聯(lián)合用藥；嚴(yán)格按照抗生素使用原則使用，并且使用期限不超過7天。3.外傷及治療病人（如鼻出血）因嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)）來指導(dǎo)用藥，科主任洪偉定時(shí)監(jiān)督住院病人抗生素使用情況，無明確使用指征者予以停用。P階段—計(jì)劃階段

擬定改進(jìn)計(jì)劃，并利用甘特圖繪制計(jì)劃表劉慧娟2015-09-06制洪偉監(jiān)制D階段—實(shí)施階段

根據(jù)分析結(jié)果，制定目標(biāo)及改進(jìn)措施1.制定目標(biāo)：2015年11月前將抗菌藥品DDD控制在55DDD以下。2.改進(jìn)措施：主要存在問題及解決方案劉慧娟2015-09-06制洪偉監(jiān)制D階段—實(shí)施階段C階段——檢查階段

通過收集資料顯示，我科抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）已明顯下降,11月份抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至53.37DDD，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

如下圖79.7568.6460.4453.37劉慧娟2015-12-08制洪偉監(jiān)制A階段—處理評(píng)價(jià)

（1）11月份抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）53.37DDD，控制在55DDD以下，已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，本次整改取得較好的效果。（2）CQI小組成員繼續(xù)對(duì)住院病人使用抗菌藥物情況定期進(jìn)行檢查，使DDDs控制在目標(biāo)值以下，防止我科抗菌藥物使用強(qiáng)度的反彈。（3）經(jīng)過本次整改后，我科醫(yī)生能夠遵循抗菌藥物使用原則，逐漸規(guī)范、合理使用抗菌藥物。（4）存在的問題：11月我科病原學(xué)檢查率低，只有12.1%，需要在下一個(gè)PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。今后管理工作的啟示１．此次ＰＤＣＡ在質(zhì)量管理過程中的系統(tǒng)應(yīng)用，針對(duì)臨床科室抗菌藥物DDDs值高的問題起到了事半功倍的效果，幫助我們用科學(xué)的方法、真實(shí)的數(shù)據(jù)，尋找問題、分析問題，按照規(guī)范的程序進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。２．此案例的成功改進(jìn)為我科室的質(zhì)控小組人員在逐步養(yǎng)成科學(xué)、精細(xì)化的管理模式上提供了有力的學(xué)習(xí)模板，為提升醫(yī)院整體管理內(nèi)涵質(zhì)量起到了積極的作用。案例三麻醉后蘇醒延遲的持續(xù)改進(jìn)

麻醉科林國雄背景1：麻醉質(zhì)量重要指標(biāo)之一2：加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)的需求3：醫(yī)療本質(zhì)：以人為本生命至上蘇醒延遲：全麻結(jié)束后超過2h意識(shí)仍不恢復(fù)者（delayofrecovery）危害性：1：增加麻醉管理難度，可能危及生命安全2：不利于重要器官功能恢復(fù)和術(shù)后康復(fù)發(fā)生率：無對(duì)比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)南大一附院創(chuàng)傷樓蘇醒室情況（參考標(biāo)準(zhǔn)）2014年4--7月蘇醒延遲病例病人數(shù)：125/3363發(fā)生率：3.74%

（二）“O”階段（Organizeateamthatknowstheprocess）——成立CQI小組

組長：林國雄組員：楊軍陳良泉吳蔚華陳翔廖小英齊彥葉薔薇王艷霞李靜

CQI小組會(huì)議

（三）“C”階段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess)——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)

交接流程術(shù)畢前15分鐘通知蘇醒室，預(yù)約、登記準(zhǔn)備簡易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運(yùn)車等巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生將患者移至轉(zhuǎn)運(yùn)車，確認(rèn)安全送至蘇醒室巡回護(hù)士與蘇醒室護(hù)士核對(duì)手腕帶、交接術(shù)中情況（輸液、輸血、引流管、皮膚、物品等）交接記錄單簽字確認(rèn)麻醉蘇醒延遲診療指南1.麻醉藥物的殘余作用2.呼吸衰竭3.代謝失調(diào)4.體溫異常

5.中樞抗膽堿綜合征6.

神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥7.其他：術(shù)前疲勞、手術(shù)時(shí)間過長

機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克問卷調(diào)查對(duì)象：麻醉科醫(yī)師蘇醒室護(hù)士

部分外科醫(yī)師結(jié)果顯示：病人本身身體狀況42.4%藥物殘余作用23.6%麻醉醫(yī)生資歷13.9%手術(shù)時(shí)長問題11.8%醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)8.3%四、“U”階段（Understandthecausesofprocessvariation）——問題的根本原因分析

蘇

醒

延