急性腎損傷的診斷標準

急性腎損傷的診斷標準第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診斷標準AKI的診斷標準急性腎損傷的診斷思路第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一概論：前言急性腎損傷(AcutekidneyinjuryAKI)不是新名詞，取代急性腎衰竭(ARF)也有十余年。糾纏于命名是舍本求末，偏離正道之嫌？ARF不能準確反映對這一疾病的認識，才提出AKI這一概念。自人類伊始即存在急性腎衰竭這一疾病，現(xiàn)代醫(yī)學對此的認識卻只有400余年歷史。出發(fā)點：在致病因子作用下，有些患者已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進入腎衰竭階段，衰竭(failure)不如損傷(injury)更能體現(xiàn)早期的病理生理變化；近年研究血肌酐輕微改變就已經(jīng)與不良預后相關(guān)，因此亟需早期診斷、早期干預爭取改善預后。所以Injury較Failure更好反映疾病的病理生理學本質(zhì)，而且有的損傷并未達到衰竭地步。拉丁語renal不如英語kidney更為通俗易懂。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學的的細節(jié)似乎微不足道，F(xiàn)arleySJr指出，精確的命名是準確的定義的第一步。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性腎損傷診斷急性腎損傷是內(nèi)科常見急癥，重癥監(jiān)護病房中約50%可合并此癥；醫(yī)療實踐中抗生素、免疫抑制劑等藥物種類和使用頻率增多以及各種造影檢查，化療，放療、介入治療日益普及，腎臟負擔受損幾率增加，導致急性腎損傷的發(fā)病率明顯上升；雖然近年來材料學和血液凈化發(fā)展，出現(xiàn)許多新型血液凈化方式，但重癥監(jiān)護病房中合并急性腎損傷患者死亡率仍高達50%；因此，正確的急性腎損傷的臨床診治思路非常重要。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診斷標準AKI的診斷標準急性腎損傷的診斷思路第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診斷標準ARF是一常見病，死亡率相當高，其定義和診斷標準據(jù)不完全統(tǒng)計有30余種；AKI首次出現(xiàn)于1990年，不同文獻也存在不同的定義和診斷標準；ARF/AKI是指一種短期腎功能急劇下降并持續(xù)一段時間的狀態(tài)，但“短期是多久”“腎功能下降多少”“持續(xù)多長時間”并沒有統(tǒng)一標準。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性腎衰竭/急性腎損傷

定義和診斷標準為什么ARF/AKI會出現(xiàn)這么多的定義，也是與疾病自身特點相關(guān)的；ARF/AKI是一組發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療和預后都復雜多變的疾病，使得定義和分期的標準很難確定。由于腎臟代償功能強大，很多腎臟功能已嚴重受損，血肌酐變化卻很?。灰灿械募毙阅I小管壞死血肌酐升高很快、很高，但腎臟實際受損并不嚴重，治療后很快緩解。尿量更不可靠，真正尿量進行性減少的典型患者并不多見，由于利尿劑的使用很難真實反映；相當一部份是非少尿型ARF，尿量不減少甚至增加。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診斷標準AKI的診斷標準急性腎損傷的診斷思路第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標準

AKI的RIFLE分期標準(2002)分期血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標準尿量標準危險(risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時間超過6h損傷(injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時間超過12h衰竭(failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時間超過24h或無尿12h

腎功能喪失(loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)

2005年AKI的分期標準分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基線的150%～200%＜0.5ml/kg/h,時間超過6h2期Scr增至基線的200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,時間超過12h3期Scr增至基線的300%以上(＞3倍)或絕對值≥354＜0.3ml/kg/h,時間超過24humol/L且急性增高≥44umol/L或無尿12h第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一2012年3月KDIGO診斷標準分期血肌酐標準尿量標準1升高達基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍；或升高值≥26.5umol/L；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12h2升高達基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12h升高達基礎(chǔ)值的3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,持續(xù)時間≥或開始腎臟替代治療法；（或＜18歲的病人，24h;或無尿≥12小時eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容提要概論急性腎衰竭/急性腎損傷定義和診斷標準AKI的診斷標準急性腎損傷的診斷思路第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一AKI的診斷采用KDIGO的推薦的分期和標準符合以下情況之一者診斷AKI：①48小時內(nèi)血肌酐增高≥26.5umol/L；

②

Scr增高至基礎(chǔ)值1.5倍——確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；

③尿量＜0.5ml/kg/h，且時間持續(xù)6小時以上

指南推薦血肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一AKI病因及易感、危險因素危險因素易感因素膿毒血癥脫水或容量不足危重癥疾病高齡循環(huán)衰竭女性燒傷黑種人創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術(shù)（體外循環(huán)）慢性疾?。ㄐ姆胃危┐笮褪中g(shù)（非心臟科）糖尿病腎毒性藥物腫瘤對比劑貧血有毒的植物或動物第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一急性腎損傷的誘因大量失血嚴重嘔吐和腹瀉以及過量應用利尿藥、高熱循環(huán)血容量不足；心力衰竭、休克、肝腎綜合征、高鈣血癥以及使用非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻斷劑導致的腎臟灌注流量不足；嚴重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)；應用腎毒性抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤制劑等藥物；合并DIC、溶血、橫紋肌溶解等疾??；多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤接受化學治療后；既往患有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大以及腹膜后纖維化等疾病。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一診斷線索AKI具有一定的臨床表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)什么情況考慮AKI？如果存在AKI的誘因，有以下征象應考慮AKI的可能：①突發(fā)的少尿或無尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水腫；③原因不明的電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④突發(fā)全身水腫或水腫加重。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一AKI診斷的思維程序AKI的概念；(AKI的診斷需要48h內(nèi)檢測2次血肌酐；依據(jù)尿量的變化診斷AKI必須排除尿路梗阻和其他引起尿量減少的可逆因素，而且充分補液治療后的尿量變化)AKI診斷的確立(滿足上述AKI的定義，可診斷；但對那些不知道既往血清肌酐水平、初次就診的血清機酐升高的，以及不伴有少尿的AKI，該AKI的診斷標準則不能診斷。臨床上如果存在CCr＜60ml/min和或血清肌酐＞133umol/L，BUN＞20mmol/L,僅僅合并輕中度貧血、雙側(cè)腎臟增大則也可診斷AKI。)注意：①老年Ccr存在生理性降低，且波動較大；老年人肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量減少及營養(yǎng)不良，因此在老年人雖然存在AKI，但Scr和BUN數(shù)值可完全在正常范圍。②溶血尿毒癥綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病引起的慢性腎功能不全，腎臟無明顯縮小或增大，需要加以鑒別。③檢測患者尿肌酐排泄量對于早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷具有重要意義，無論尿量減少，如果患者尿肌酐排泄量明顯或進行性減少，則應高度警惕AKI的發(fā)生。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一明確AKI的病變部位診斷

腎前性AKI：指腎臟供血不足、循環(huán)不良等因素導致的.腎實質(zhì)組織學并無損傷，腎血流動力學恢復，腎功能即恢復。易疏忽。（臨床表現(xiàn)為細胞外脫水、低血壓、虛脫，尤其當體位改變時癥狀明顯。尿液濃縮。尿量波動在400-600ml/24小時，血肌酐輕度升高150-250umol/L,BUN增高較Cr明顯，血BUN/Cr＞100，尿Na/尿K＜1）對于疑診腎前性AKI的，或給予5%NaHCO3或生理鹽水200-250ml快速靜滴，補液后尿量增多，支持AKI的診斷；反之，補液后尿量不增多，Cr或BUN輕微或無明顯下降，應考慮腎前性AKI已轉(zhuǎn)為腎實質(zhì)性AKI，或腎前性AKI基礎(chǔ)上存在腎前性因素加重。對年輕既往無腎臟損害，心功能正常，擴容即可糾正，而對老年心功能減退者，需密切觀察細胞外負荷過重，監(jiān)測中心靜脈壓和胸片，以免突然發(fā)生急性肺水腫和腦水腫。使用利尿劑可加重低容量和鈉的丟失，造成生命危險，腎前性AKI應避免使用大劑量的利尿劑。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一明確AKI的病變部位診斷

腎后性AKI(梗阻性性急性腎損傷)：在膀胱以上的梗阻除非為雙側(cè)性或一側(cè)腎臟已失功或單一腎臟，否則很少發(fā)生AKI。腎臟B超是首選檢查，腹部尿路平片和腎臟CT可輔助診斷，可發(fā)現(xiàn)輸尿管或腎盂腎盞擴張，對可疑病例需行雙倍劑量靜脈腎盂造影并加做24小時延遲攝片。(如超聲提示雙側(cè)腎盂積水和或雙側(cè)輸尿管擴張?zhí)崾竟Ｗ?；僅提示腎盞飽滿，腎盂輕度積液應MRI水成像檢查明確是否存在腎后性梗阻。有長期腎后梗阻可導致腎實質(zhì)病變而出現(xiàn)腎性AKI，如果解除梗阻尿量不增加，腎功能未恢復，考慮在腎性AKI的基礎(chǔ)上存在腎后性加重因素)。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一明確AKI的病變部位診斷腎（實質(zhì)）性急性腎損傷（1）腎小球腎炎合并AKI：病史中存在血尿、蛋白尿，常常合并血壓明顯升高，病理有腎小球毛細血管內(nèi)細胞明顯增殖、管腔塌陷和或新月體形成。（2）急性腎小管壞死：病史中有明顯低血壓或應腎毒性藥物以及服用生魚膽等毒性物質(zhì)，病理可見腎小管上皮細胞壞死、脫落。（3）急性間質(zhì)性腎炎：患者存在感染或藥物等過敏病史，臨床上伴有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等癥狀，病理可見腎間質(zhì)炎性細胞浸潤和水腫。（4）腎血管性AKI：溶血性尿毒癥綜合征與血栓性血小板減少性紫癜，腎病綜合征膜性腎病，ANCA相關(guān)性血管炎等。臨床疑為腎血管性AKI，應實施腎動脈或腎靜脈血管超聲檢查，MRI三維成像檢查明確。（5）慢性腎臟病或慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的AKI第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一AKI的程度AKI的分期(前面提及)AKI的分型①少尿型

一般經(jīng)過少尿或無尿期、多尿期和恢復期。1）少尿期持續(xù)2d-1月不等，平均10d，主要表現(xiàn)水鈉潴留，全身浮腫，血壓升高，可合并腦水腫和心力衰竭，是AKI的主要死因；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，高鉀低鈉低鈣高磷和代謝性酸中毒，以高鉀是少尿期主要死因；尿毒癥毒素引起：消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等多種癥狀。②非少尿型

部分AKI臨床上無少尿或無尿，僅表現(xiàn)短時間內(nèi)生肌酐清除率迅速降低，血BUN和Cr迅速升高，臨床表現(xiàn)相地較輕，常常被漏診和誤診。③高分解型

AKI患者血BUN上升速度每日＞14.3mmol/L，血肌酐上升速度每日＞132.6mmol/L，稱為高分解代謝型急性腎衰竭。常見于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及合并嚴重感染等，臨床常表現(xiàn)為嚴重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，毒素癥狀明顯，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為尿毒癥腦病。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一明確有無并發(fā)癥感染

呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染高容量負荷

肺水腫、心力衰竭、惡性高血壓電解質(zhì)和酸堿平衡

高鉀、低鈉、低鈣、高磷及代謝性酸中毒心律失常

多臟器衰竭消化道出血等出血性疾病第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一肝腎綜合征1996年國際腹水協(xié)會推薦肝腎綜合征定義：慢性肝病出現(xiàn)進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功能不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動脈循環(huán)血液動力學改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征肝腎綜合征的腎衰竭是一種功能性性病變是重癥肝病的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，存活率很低，預后很差。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一國際腹水協(xié)會關(guān)于肝腎綜合征的分型肝腎綜合征I型為肝腎綜合征的急性型。腎衰竭自發(fā)地發(fā)生于嚴重的肝臟疾病患者，并快速進展。腎功能急劇惡化為其主要特征，其標準為二周內(nèi)SCr超過原水平2倍至>221umol/L。若肝功能恢復，腎功能自發(fā)恢復。I型常見急性肝功能衰竭或酒精性肝炎，肝硬化急性失代償，死亡原因：肝衰竭合并腎衰竭，或肝衰竭合并內(nèi)臟出血。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一產(chǎn)科疾病相關(guān)的急性腎損傷

產(chǎn)科常見的急性腎損傷歸納如下：妊娠相關(guān)高血壓；急性腎小管壞死，嚴重者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死；產(chǎn)后特發(fā)性急性腎衰竭；妊娠急性脂肪肝伴急性腎衰竭；結(jié)石、尿路梗阻和腎盂腎炎所致的急性腎衰竭。其他原因引起的急性腎衰竭。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期一HELLP綜合征妊娠期高血壓如果并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱為HELLP綜合征。多發(fā)生在重度妊娠高血壓，發(fā)生率18.9%。HELLP綜合征常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、腎功能衰竭、先兆子癇復發(fā)、早產(chǎn)工，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。本病屬于血栓性微血管病，發(fā)病機制核心為微血管內(nèi)皮細胞損傷。典型臨床表現(xiàn)為妊娠高血壓，右上腹不適，黃疸、牙齦出血等。實驗室檢查可見貧血、網(wǎng)織紅細胞升高，外周血涂片破碎的紅細胞，乳酸脫氫酶升高是溶血的敏感指標之一。有報道：急性腎衰竭在HELLP綜合征的并發(fā)癥僅次于DIC和胎盤早盤，居第3位，占8%。本病的