病毒感染性疾病肝炎

（優(yōu)選）病毒感染性疾病肝炎目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)1乙肝急性感染

肝癌

死亡慢性乙型肝炎肝硬化慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)2你知道這樣一組數(shù)據(jù)嗎？多年來中國甲、乙類傳染病報(bào)告中，1/3以上的病例為病毒性肝炎，居各類傳染病之首。我國現(xiàn)患慢性病毒性肝炎患者2000萬人，近年來每年新發(fā)生急性病毒性肝炎約120萬例，據(jù)專家估計(jì)，實(shí)際發(fā)病人數(shù)還要多。目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)3甲型肝炎病毒：感染率達(dá)80%以上，約有9.7億人已感染過甲型肝炎病毒。

1988年，上海甲肝大流行，持續(xù)近1年，波及人數(shù)達(dá)31萬。

目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)4乙肝病毒：世界上：有3億人口受乙肝病毒感染，我國：1992至1995年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國乙肝病毒感染率為57.6%，乙肝病毒攜帶率為9.75%，即中國有6.9億人曾感染過乙肝病毒，其中1.2億人長(zhǎng)期攜帶乙肝病毒，占中國總?cè)丝跀?shù)的1/10，占全球乙肝病毒攜帶者的1/3！中國每年報(bào)告乙肝新發(fā)病例數(shù)約50萬！每年死于與乙肝相關(guān)的肝病病人約28萬！目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)5丙型肝炎病毒：中國感染的估計(jì)人數(shù)達(dá)3800萬，其中約50%攜帶病毒，為全球之最。戊肝：還有，世界迄今為止最大的戊肝流行發(fā)生在中國新疆維吾爾自治區(qū)南部，歷時(shí)20個(gè)月，發(fā)病人數(shù)逾12萬。目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)6中國每年度用于肝炎和肝病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1000多億元；中國每年用于乙肝診療的費(fèi)用超過500億元人民幣，與乙肝病毒感染相關(guān)的肝病患者每年造成直接費(fèi)用損失260多億元，而因壽命減短等帶來的間接的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)320億元。也有看法認(rèn)為，這個(gè)數(shù)字在300－500億人民幣之間。而且這僅是指已發(fā)病的2000萬患者，尚不包括因“大三陽、小三陽”遭遇就業(yè)、婚姻等障礙而四處求醫(yī)問藥期盼“完全轉(zhuǎn)陰”、“徹底治愈”的病毒攜帶者。

目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)7

中國肝炎流行形勢(shì)嚴(yán)峻，波及人群數(shù)目巨大。上億患者在就學(xué)就業(yè)等方面受到限制；許多家庭因病政貧、因病返貧；對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約、對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定具有不可低估的影響。

肝炎，已由單純的“疾病”調(diào)整為“已經(jīng)存在并不可忽視的社會(huì)問題”。目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)8目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)9病理性肝炎

主講人:李君學(xué)時(shí):2[教學(xué)目的要求]1、了解病毒性肝炎的病因和發(fā)病機(jī)理、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)。2、熟悉病毒性肝炎的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、預(yù)防、健康教育。3、熟悉乙肝三系檢測(cè)的臨床意義以及肝功能的意義。教學(xué)參考書：《臨床肝膽病學(xué)》《微生物及免疫學(xué)》目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)10

［病原學(xué)］目前已發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙、丁、戊、庚等多種肝炎病毒，1997年又發(fā)現(xiàn)一種輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirusTTV)。

目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)11(一)甲型肝炎病毒(HAV)直徑27～32nm,無包膜，球形，內(nèi)含單股RNA，由7500個(gè)核苷酸組成。對(duì)酸（pH3.0～4.0）和堿（＞pH10）抵抗力較強(qiáng)；100℃1分鐘全部滅活；紫外線照射1～5分鐘可滅活；3%福爾馬林5分鐘均可滅活;70%酒精25℃3分鐘可部分滅活。在體內(nèi)，HAV主要在肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出，目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)12（二）乙型肝炎病毒（HBV）又名Dane顆粒。這個(gè)微小的顆粒分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)，就是人們常說的乙肝表面抗原（HBsAg），核心部分含有核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）等，是病毒復(fù)制的主體。

HBV的抵抗力很強(qiáng)，能耐受60℃4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘、65℃10小時(shí)或高壓蒸氣消毒可以滅活。在血清中30～32℃可保存6個(gè)月，-20℃中可存活15年。

目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（二）乙型肝炎病毒（HBV）目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)14乙肝的三對(duì)抗原、抗體系統(tǒng)：1、HBsAg與抗-HBs2、HBcAg與抗-HBc3、HBeAg與抗-Hbe。（二）乙型肝炎病毒（HBV）目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)15（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1～2W，最遲11～

12個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者可持續(xù)陽性（2）抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后；

6～12個(gè)月達(dá)高峰，10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰?？?HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）；其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期1、HBsAg與抗-HBs目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)162、HBcAg與抗-HBc（1）HBcAg☆主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆?！頗BV復(fù)制的標(biāo)志。

（2）抗-HBc出現(xiàn)時(shí)間：HBcAg（+）后3～5W出現(xiàn)☆抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志。出現(xiàn)在HBV感染的窗口期（HBsAg消失，抗-HBs未出現(xiàn)）存在時(shí)間較短。☆抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性（可終身陽性）目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)17乙肝3、HBeAg與抗-HBe（1）HBeAg：

HBcAg的降解產(chǎn)物●HBeAg是病毒活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志●血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右。持續(xù)陽性易轉(zhuǎn)變慢性或肝硬化（2）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低。目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)184、HBVDNA與DNAP（DNA多聚酶）兩者均位于HBV的核心（1）HBVDNA☆是HBV感染、病毒復(fù)制和有傳染性最直接、特異、靈敏的指標(biāo)?！钤诼訦BV感染時(shí)可整合到肝細(xì)胞基因組中，稱整合型HBVDNA。（2）DNAP（DNA多聚酶）逆轉(zhuǎn)錄酶，是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)19HBsAg(＋)抗-HBc(＋)HBeAg(＋)大三陽：小三陽：HBsAg(＋)抗

-HBc(＋)抗HBe(＋)（二）乙型肝炎病毒（HBV）目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)20（三）丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV為單股正鏈RNA病毒，抵抗力較強(qiáng)，1000C5分鐘、600C10小時(shí)、10%～20氯仿、1‰甲醛可滅活病毒

●目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份。目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)21（四）丁型病毒性肝炎丁肝HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。

HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)22戊肝（五）戊型病毒性肝炎●戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，●其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)23五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否

血清學(xué)抗HAV-IgM二對(duì)半抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HEV-IgG抗HDV-IgG目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)24[流行病學(xué)特征]

甲、戊型

乙、丙、丁、庚型

傳染源：

急性病人

急、慢性病人

亞臨床感染者

病毒攜帶者

傳播途徑

糞-口體液\血液為主

人群易感性

普遍易感普遍易感

流行特征

甲（秋冬季）

無明顯季節(jié)性

戊（雨季、洪水后）

乙肝有家庭聚集現(xiàn)象另：肝炎可通過母嬰傳播和其他方式傳播目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)25〖發(fā)病機(jī)制與病理解剖〗目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)26（一）發(fā)病機(jī)制尚未完全明了1、HAV→腸→病毒血癥→HAV侵入肝細(xì)胞免疫反應(yīng)2、HBV皮膚、粘膜機(jī)體血流肝和其他器官（胰、膽管、腎小球基底膜、血管、皮膚、白細(xì)胞和骨髓細(xì)胞等）潛伏病理和免疫功能的改變。

發(fā)生慢性化的主要原因：免疫耐受是關(guān)鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，導(dǎo)致免疫耐受。

目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)273、丙肝的發(fā)病機(jī)制

HCV直接致病、免疫損傷丙肝發(fā)生慢性化的主要原因是4、丁肝的發(fā)病機(jī)制

HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性5、戊肝的發(fā)病機(jī)制可能與甲肝相似急性慢性丙肝易變異目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)28感染HBV后的臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸，主要與機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)（1）免疫機(jī)能正常者：多表現(xiàn)為急性經(jīng)過（2）免疫機(jī)能低下等：慢性肝炎或無癥狀攜帶者

（3）免疫反應(yīng)過強(qiáng)者：慢性肝炎（自身免疫性）（4）免疫反應(yīng)亢進(jìn)者：急性重型肝炎目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)29（二）病理解剖：彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生為基本特征。(三)病理生理：

1、黃疸

2、出血

3、肝功能異常

4、肝腎綜合征

5、肝性腦病

6、腹水等目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)30【臨床表現(xiàn)】潛伏期：甲型肝炎15～45天乙型肝炎30～180天丙型肝炎15～180天丁型肝炎28～140天戊型肝炎10～75天目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)31（一）臨床分型1、急性肝炎①急性黃疸型肝炎；②急性無黃疸型2、慢性肝炎①輕度；②中度；③重度

（慢性遷延性；慢性活動(dòng)性）3、重型肝炎：①急性重型；②亞急性重型；③慢性重型4、淤膽型肝炎：5、肝炎肝硬化

【臨床表現(xiàn)】目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)32

(二)臨床經(jīng)過1、急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起（1）急性黃疸型肝炎：本期末出現(xiàn)尿黃

1）黃疸前期:約5～7天，甲、戊起病急①病毒血癥：發(fā)熱、畏寒，較緩慢，顯著乏力;②消化道癥狀：厭油食，惡心、嘔吐，腹脹等

2）黃疸期:持續(xù)約2～6W。

發(fā)熱消退,自覺癥狀減輕,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，肝腫大，肝區(qū)壓痛、叩擊痛等肝臟體征。

3）恢復(fù)期：持續(xù)約1～2個(gè)月。各種癥狀減輕或消失,肝功能恢復(fù)正常。

【臨床表現(xiàn)】目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)33目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)34

（2）急性無黃疸型：多見（占90%以上）病程約2～3個(gè)月臨床癥狀較輕，易被忽視診斷，成為重要的傳染源。

【臨床表現(xiàn)】目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)352、慢性肝炎：病程超過6個(gè)月或發(fā)病時(shí)期不明確。（1）輕度：臨床表現(xiàn)輕微或無，肝功能僅1～2項(xiàng)輕度異常。（2）中度：介于輕重度之間（3）重度：乏力、納差、腹脹、尿黃等，肝腫大、質(zhì)中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣

和肝掌等；肝功能持續(xù)異常。目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)36★慢性遷延性：病情較輕，肝功能時(shí)好時(shí)壞。★慢性活動(dòng)性：一般情況較差，肝腫大，質(zhì)中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣

和肝掌等，肝功能持續(xù)異常，預(yù)后差目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)37目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)383、重型肝炎：（1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎常有誘因（過勞、精神刺激、營養(yǎng)不良感染、飲酒、損肝藥物）。病程＜3周。①發(fā)病急驟，高熱、極度疲乏、惡心、嘔吐等②起病10日內(nèi)，病情迅速惡化。(黃疸迅速加深,肝臟進(jìn)行縮小、肝臭、出血)③肝功能異常（出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象,凝血酶原時(shí)間↑↑，凝血酶原活動(dòng)度↓↓）④2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)⑤后期常因肝、腎功能衰竭、大出血、腦疝等死亡。目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)39（2）亞急性重型肝炎又稱亞急性肝壞死急性黃疸型肝炎起病，15日～24周出現(xiàn)與急性重型肝炎相似的表現(xiàn)。目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)40（3）慢性重型肝炎與亞急性重型肝炎相似，但有慢性活動(dòng)性肝炎或肝炎后肝硬化病史。預(yù)后差，病死率高。目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)41根據(jù)亞急性和慢性重型肝炎的臨床表現(xiàn)，分為早、中、晚三期。①早期：符合重型肝炎基本條件，如發(fā)病急驟，高熱、極度疲乏、惡心、嘔吐等；血清膽紅素＞正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度30%～40%；無腦病和腹水。②中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水，出血；凝血酶原活動(dòng)度20%～30%③晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、腦水腫、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病等；凝血酶原活動(dòng)度≤20%各型重癥肝炎主要為乙型病毒性肝炎所致。目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)424、淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎似急性黃疸型趣病，但自覺癥狀輕，較長(zhǎng)期（2～4個(gè)月或更長(zhǎng)）肝內(nèi)梗阻性黃疸。皮膚癢，糞色淺。①急性淤膽型肝炎：急性起病，梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，排除其它原因的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。②慢性淤膽型肝炎：在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述表現(xiàn)者。目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)43［實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查］（一）肝功能檢查：1、血清酶的檢查：（1）血清轉(zhuǎn)氨酶①ALT↑（GPT）：黃疸出現(xiàn)前3周開始升高，黃疸消退后2～4周恢復(fù)正常。反映肝細(xì)胞的炎癥活動(dòng)程度：

ALT在正常值3倍以內(nèi)為輕度；ALT在正常值3～10倍為中度；ALT在正常值10倍以上為重度；重型肝炎可出現(xiàn)ALT↓，膽、酶分離現(xiàn)象。②AST↑（GOT）（2）ALP↑、r-GT↑：肝炎時(shí)不同程度升高；ALP明顯升高，見于梗阻性黃疸。目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)442、膽紅素代謝的檢測(cè)：直接/間接膽紅素：均升高，是判定肝損害程度的重要指標(biāo)之一。尿三膽：急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽原和尿膽素均增加。3、蛋白代謝的檢測(cè):慢性肝炎和肝硬化時(shí)A/G↓或倒置。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；凝血酶原活動(dòng)度＜40%提示肝損害嚴(yán)重。目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)45（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)1、甲型肝炎抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)確診的最主要的標(biāo)記物抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)462、乙型肝炎乙肝的三對(duì)抗原、抗體系統(tǒng)：

1）HBsAg與抗HBs：

HBsAg（澳抗）陽性表明存在現(xiàn)正HBV感染，或無癥狀攜帶者。陰性則不能排除HBV感染?？笻Bs保護(hù)性抗體陽性提示可能通過預(yù)防接種或過去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力，陰性說對(duì)HBV易感，需要注射乙肝疫苗。目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)472）HBcAg與抗-HBc①HBcAg：HBV復(fù)制的標(biāo)志，存在于受染的肝細(xì)胞核內(nèi)。②抗-HBc：IgM型抗-HBc（出現(xiàn)早，持續(xù)短）：

見于急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作者

IgG型抗-HBc（出現(xiàn)遲，持續(xù)長(zhǎng)）：

感染過HBV的標(biāo)志。目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)482）HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性：HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志抗HBcAg:

低滴度抗-HBc陽性提示為過去感染；高滴度抗-HBc陽性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，可能是低水平的。

目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)493）HBeAg與抗-HBe：

HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性：提示HBV復(fù)制減少，傳染性降低。目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)504）HBVDNA

：HBV感染最直接、特異、靈敏指標(biāo)（操作繁復(fù)）。

HBVDNAP：HBV復(fù)制能力的標(biāo)志。血清中HBVDNA陽性表明HBV有活動(dòng)性復(fù)制，血循環(huán)內(nèi)存在HBV顆粒，傳染性較大；肝細(xì)胞內(nèi)HBVDNA陽性已同宿主DNA整合，并長(zhǎng)期潛伏下來。目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)51丙肝3、丙型肝炎

抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)52HDAgHDV-RNA（+）：HDV感染的直接標(biāo)志抗-HDV：不具有保護(hù)性丁肝HDAg和抗-HDV抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存4、丁型肝炎有確診意義目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)53●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查5、戊型肝炎目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)54［診斷要點(diǎn)］(一)流行病學(xué)資料：季節(jié)，密切接觸史.(二)臨床表現(xiàn)：1、急性肝炎：肝炎癥狀、體征，ALT↑，A/G正常，總膽紅素↑。

2、慢性肝炎：病程>6個(gè)月，慢性肝炎癥狀及體征，ALT↑，A/G↓或倒置。

3、重型肝炎：病情迅速惡化。

4、淤膽型肝炎：黃疸，肝腫大顯著，糞、皮膚的改變，ALP↑，尿膽紅素↑，尿膽原↓

(三)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)55（二）鑒別診斷1、感染中毒性肝病2、酒精性、藥物性肝損害3、肝外梗阻性黃疸目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)56

【各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸（預(yù)后）】急性肝炎?

急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個(gè)別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥。

?

急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸:——①痊愈；②慢性肝炎；③重型肝炎目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)57

【各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸（預(yù)后）】慢性肝炎病毒感染:

?無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎，無反復(fù)炎癥活動(dòng)者,預(yù)后良好,一般不會(huì)發(fā)展至肝硬化

?反復(fù)炎癥活動(dòng)的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:

預(yù)后差,病死率達(dá)70%以上淤膽型肝炎:

預(yù)后良好,慢性者可至膽汁性肝硬化

目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)58［治療要點(diǎn)］尚未無特效治療原則：以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。防止過勞和精神刺激，避免飲酒和使用有損害肝的藥物。新武器目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)59

(Treatmentofviralhepatitis)

（一）急性病毒性肝炎的治療

●

一般支持療法為主

●適當(dāng)?shù)母綦x（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）

●恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療

●抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應(yīng)用干擾素抗病毒治療病毒性肝炎(治療）目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)60（二）慢性病毒性肝炎的治療

●

一般支持療法（適當(dāng)休息、合理飲食、心理輔導(dǎo)）

●

恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療：“護(hù)肝”藥物不宜應(yīng)用過多，在有肝臟明顯炎癥活動(dòng)時(shí)宜采用1～2種“護(hù)肝藥”

●抗纖維化治療

●抗病毒治療病毒性肝炎(治療）(Treatmentofviralhepatitis)

目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)61（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療1、干擾素（IFNα,復(fù)合干擾素,聚乙二醇干擾素）

用藥指征：有HBV復(fù)制活躍，ALT升高的慢性乙型肝炎病人

禁忌癥：TBIL正常值上限的2倍，失代償性肝硬化有自身免疫性疾病有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾?。簧窠?jīng)精神異常等）

不良反應(yīng)：較多病毒性肝炎(治療）(Treatmentofviralhepatitis)

目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)62

2、

拉米夫定（Lamivudine）

用法：100mgQd，療程視療效而定用藥指征：有HBV復(fù)制活躍的慢性乙型肝炎病人相對(duì)禁忌癥：有自身免疫性疾??；遺傳性肝病、骨髓抑制患者有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾病；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等）妊娠婦女不良反應(yīng)：少見，用藥依從性差、過早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重(Treatmentofviralhepatitis)

病毒性肝炎(治療）目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)633、免疫調(diào)節(jié)劑●

胸腺素：胸腺素1

（T1）：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周

●其他免疫調(diào)節(jié)劑

轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、左旋米唑、豬苓多糖、香姑多糖(Treatmentofviralhepatitis)

病毒性肝炎(治療）目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)64(三)重型病毒性肝炎的治療

采取支持,對(duì)癥,促進(jìn)肝細(xì)胞再生等綜合治療措施1、支持療法:

（1）絕對(duì)臥床休息（2）飲食：減少蛋白質(zhì)入量，高熱量，充足維生素，高蛋白，輸血漿，白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡。病毒性肝炎(治療）(Treatmentofviralhepatitis)

目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)652、對(duì)癥治療（1）肝性腦病的治療:

①氨中毒的防治:

減少氨的吸收：低蛋白或無蛋白飲食，口服不吸收的抗生素（諾氟沙星），乳果糖，食醋灌腸)降低血氨：精氨酸,鳥氨酸(雅博司)②

糾正神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡:

左旋多巴,

支鏈氨基酸

③防治腦水腫:

甘露醇,速尿,高滲糖等目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)66（2）出血的防治:

輸新鮮血,血小板,血漿消化道出血可用絡(luò)賽克,雷尼替丁,

善得定等止血藥物的應(yīng)用

（3）腹水的治療:

補(bǔ)充白蛋白,利尿,抗感染不主張快速大量放腹水,但可腹水回收治療（4）肝腎綜合征的治療:

擴(kuò)張腎血管,補(bǔ)充血容量，利尿不用對(duì)腎有損害的藥物必要時(shí)血液透析治療（5）繼發(fā)感染的防治:

以抗革蘭陰性細(xì)菌感染為主,

或根據(jù)藥敏結(jié)果選擇重癥病毒性肝炎治療目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)67

3、人工肝支持系統(tǒng)

血漿交換灌流膽紅素吸附等生物人工肝

4、肝移植

肝細(xì)胞移植肝器官移植重癥病毒性肝炎(治療）目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)68

（四）淤膽型病毒性肝炎的治療

●

一般支持,對(duì)癥處理

●

必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素病毒性肝炎(治療）目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)69

【病毒性肝炎的預(yù)防

】(Preventionofviralhepatitis)

（一）經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎（A、E)

●早期發(fā)現(xiàn),隔離和治療病人

●切斷傳播途徑:重要

●

保護(hù)易感人群：免疫球蛋白甲型肝炎病毒疫苗

病毒性肝炎(預(yù)防）目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)70

【病毒性肝炎的預(yù)防

】

(Preventionofviralhepatitis)（二）經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎（B,C,D)

●1、控制傳染源:篩選獻(xiàn)血員,不從事有關(guān)職業(yè)

●2、切斷傳播途徑:做好醫(yī)療過程中的嚴(yán)格消毒與隔離使用一次性醫(yī)療用品

●3、保護(hù)易感人群:

母嬰傳播的預(yù)防:

HBsAg(-)：應(yīng)用乙型肝炎病毒疫苗HBsAg(+)：聯(lián)合應(yīng)用抗HBV高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗

暴露前的預(yù)防:乙型肝炎病毒疫苗(5-10μg;0,1,6)

暴露后的預(yù)防:聯(lián)合應(yīng)用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗病毒性肝炎(預(yù)防）目前七十一頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)71★慢性肝炎病人的合理營養(yǎng)

肝炎病人要吃飽吃好，但不要盲目追求“三高一低”(指高糖、高蛋白、高維生素和低脂肪)飲食。應(yīng)多吃一些新鮮蔬菜和水果為好。吃糖過多，可能導(dǎo)致脂肪肝，加重原有的肝炎病變，無形之中增加了肝臟和胰臟的負(fù)擔(dān)，使體內(nèi)的糖代謝發(fā)生紊亂。

蛋白質(zhì)過多也不好。脂肪是人體重要的能量來源，脂肪過低則不能滿足病人機(jī)體的需要。目前七十二頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)72“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)目前七十三頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)73“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕枴蹦壳捌呤捻揬總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)74“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”目前七十五頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)75“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

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＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果目前七十六頁\總數(shù)八十頁\編于十一點(diǎn)76“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

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