康復(fù)醫(yī)學(xué)第二章

康復(fù)醫(yī)學(xué)第二章第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第二章康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的理論第二節(jié)殘疾學(xué)第三節(jié)殘疾的表述第四節(jié)殘疾的分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后

功能恢復(fù)理論中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷后不能再生及腦神經(jīng)功能定位的理論長期以來在醫(yī)學(xué)界占統(tǒng)治地位。1917年以后，越來越多的研究證明，CNS損傷后，功能是有可能恢復(fù)的。1930年，BetheA首先提出CNS可塑性理論，并認(rèn)為CNS損傷后的恢復(fù)不是由于神經(jīng)組織再生，而是殘留部分功能重組的結(jié)果。1969年，LuriaAR重新強(qiáng)調(diào)并完善了功能重組的理論。其后這些理論發(fā)展成現(xiàn)今的腦可塑性的理論。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一腦可塑性理論構(gòu)成腦可塑性的有關(guān)因素功能重組其它內(nèi)外因素系統(tǒng)內(nèi)的功能重組系統(tǒng)間的功能重組內(nèi)界的因素外界的因素軸突側(cè)枝長芽和突觸更新軸突上離子通道的改變突觸的調(diào)制：失神經(jīng)過敏；潛伏通路的啟用；病灶周圍組織的代償由腦古舊部分所代償由對側(cè)半球所代償由功能完全不同的系統(tǒng)所代償神經(jīng)生物學(xué)的因素：ANGF等神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)；熱休克和早期反應(yīng)基因2神經(jīng)免疫學(xué)因素：巨噬細(xì)胞；小膠質(zhì)細(xì)胞從外界投入NGF等物質(zhì)促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物恒定電場的影響功能恢復(fù)訓(xùn)練環(huán)境、心理和社會(huì)因素第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一在CNS損傷的早期、中期和晚期，對患者進(jìn)行多方面的功能訓(xùn)練有極其重要的意義。功能恢復(fù)訓(xùn)練之所以重要，原因有三：①反復(fù)多次訓(xùn)練能提高突觸（或通道）的效率；②要求原先不承擔(dān)某種功能的結(jié)構(gòu)去承擔(dān)新的、不熟悉的任務(wù)，沒有反復(fù)多次的訓(xùn)練是不可能的；③外周的刺激和感覺反饋在促進(jìn)功能恢復(fù)及幫助個(gè)體適應(yīng)環(huán)境和生存中有重要意義?？梢詮闹車鷳?yīng)用不同的刺激以達(dá)到影響中樞的目的。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)殘疾學(xué)殘疾學(xué)的含義：殘疾學(xué)是一門研究致殘的各種原因、殘疾的流行病學(xué)、表現(xiàn)特點(diǎn)、發(fā)展規(guī)律、后果及評定、康復(fù)與殘疾的預(yù)防的學(xué)科。殘疾的定義：殘疾是指因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙以致不同程度的喪失正常生活、工作和學(xué)習(xí)能力的一種狀態(tài)。廣義殘疾包括病損、殘障在內(nèi)，成為人體身心功能障礙的總稱。1980年，WHO按殘疾的性質(zhì)、程度和影響，把殘疾分為病損、殘疾和殘障。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一病損病損（impairment

）又稱“結(jié)構(gòu)功能缺損”，是指身體結(jié)構(gòu)與功能有一定程度的缺損，身體和精神與智力活動(dòng)受到不同程度的限制，對獨(dú)立生活或工作和學(xué)習(xí)有一定程度的影響，但個(gè)人生活仍能自理，其影響局限在組織器官水平上。對這類殘疾者應(yīng)積極進(jìn)行臨床治療和功能訓(xùn)練，以防止功能障礙的出現(xiàn)及發(fā)展。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾殘疾（disability）又稱“個(gè)體能力障礙”或“殘弱”，是指由于身體組織結(jié)構(gòu)和功能缺損較嚴(yán)重，身體和精神、智力活動(dòng)明顯障礙，以致患者不能以正常的方式和范圍獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)（如穿衣，洗漱等），其影響在個(gè)體水平上，造成個(gè)體活動(dòng)能力障礙。對有個(gè)體生活活動(dòng)能力障礙但尚未影響社會(huì)生活功能者，應(yīng)進(jìn)行多方面的康復(fù)治療、教育和訓(xùn)練，發(fā)展其代償能力，或以器具輔助以補(bǔ)償能力不足。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘障殘障（handicap）又稱“社會(huì)能力障礙”，是指由于形態(tài)功能缺損和個(gè)體能力障礙嚴(yán)重，不但個(gè)人生活不能自理，甚至影響到生活、學(xué)習(xí)和工作。對有嚴(yán)重殘疾，以致造成社會(huì)生活能力障礙者，除進(jìn)行康復(fù)治療外，更重要的是在社會(huì)層次上調(diào)整和改變其生活、學(xué)習(xí)和工作的條件，以利于重返社會(huì)。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一2001年WHO在《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）中提出，殘疾是一個(gè)包括損傷、活動(dòng)受限或參與的局限性在內(nèi)的包羅萬象的術(shù)語。同時(shí)，在認(rèn)識(shí)和說明殘疾的概念時(shí)提出了“醫(yī)學(xué)模式”與“社會(huì)模式”兩個(gè)方面?！搬t(yī)學(xué)模式”認(rèn)為殘疾是有關(guān)人的問題，是直接由疾病、創(chuàng)傷或其它健康狀況造成的結(jié)果，對付殘疾的重點(diǎn)是治療或個(gè)體的調(diào)適和行為的改變，因而醫(yī)療保健被當(dāng)做主要的問題?！吧鐣?huì)模式”認(rèn)為殘疾主要是由社會(huì)引發(fā)的問題，而且基本上是個(gè)體融入社會(huì)的問題。殘疾不僅是個(gè)體的屬性，而且是多種條件的復(fù)雜綜合，其中的許多問題是由社會(huì)環(huán)境所造成的。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾人指生理功能、解剖結(jié)構(gòu)、心理和精神狀態(tài)異常或喪失，部分或全部失去以正常方式從事正常范圍活動(dòng)的能力，在社會(huì)生活某些領(lǐng)域中處于不利于發(fā)揮正常作用的人。1975年WHO給“殘疾者”所下定義：無論先天的或后天的，由于身體或精神上的不健全，自己完全或部分地不能保證通常的個(gè)人或社會(huì)需要的人。國際勞工組織對殘疾人下的定義：經(jīng)正式承認(rèn)的身體或精神損傷在適當(dāng)職業(yè)的獲得、保持和提升方面的前景大受影響的個(gè)人。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全世界殘疾人總數(shù)約為5億，占世界人口總數(shù)的8%左右。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一從康復(fù)角度上看，殘疾人具有以下特點(diǎn)：第一，殘疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潛力，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練和治療，這些潛力可得到發(fā)揮。第二，殘疾人是在身心活動(dòng)程度上有不同程度困難的群體，應(yīng)該給予特殊的關(guān)心和照顧。第三，殘疾人和健全一樣，在社會(huì)上享有同樣的權(quán)利和機(jī)會(huì)，不應(yīng)受到任何歧視。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)殘疾的表述一、ICIDH的概念1980年，WHO制定并公布第一版《國際病損、殘疾和殘障分類》（Internationalclassificationofimpairment、disabilityandhandicap,ICIDH）建立在生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的線性模型：疾病或異常病損殘疾殘障第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一二、ICIDH-2的概念：1993年，WHO制定了新的殘疾分類系統(tǒng)，稱為《國際病損、活動(dòng)和參與分類》（Internationalclassificationofimpairmentactivityandparticipation），為了保持與原分類命名《國際病損、殘疾和殘障分類》的連續(xù)性，將之簡稱為ICIDH-2。ICIDH-2提出了一種多因素的綜合性理論模式。為從生物、心理和社會(huì)角度認(rèn)識(shí)殘疾所造成的影響提供了一種理論模式。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾發(fā)生的多因素模型疾病異常背景因素1.環(huán)境因素2.個(gè)人因素活動(dòng)（活動(dòng)局限）病損參與（參與限制）第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一三、ICF的概念2001年5月第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，通過了將《國際病損、殘疾和障礙分類》（第二版）改名為《功能、殘疾和健康國際分類》（ICF）的決議。ICF是非診斷性分類。與ICIDH不同，它適用于社會(huì)中的所有人。ICF重視環(huán)境對個(gè)體的影響，從而促進(jìn)社會(huì)方面以人為本對環(huán)境的改造，使ICF使用范圍擴(kuò)展為任何人。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ICF理論模式給人的啟示要從正面的意義、功能的意義、社會(huì)的意義理解殘疾和殘障，要從個(gè)人活動(dòng)和社會(huì)參與的能力受限的范圍和程度進(jìn)行評估，并以恢復(fù)或補(bǔ)償個(gè)人活動(dòng)和社會(huì)參與能力作為目標(biāo)制定康復(fù)計(jì)劃。要重視影響功能障礙的背景因素，在康復(fù)工作中要十分重視個(gè)人因素和環(huán)境因素進(jìn)行干預(yù)，使之發(fā)生有利于殘疾人康復(fù)的改變。功能障礙的發(fā)展有雙向性，既可因不利的個(gè)人因素和環(huán)境因素而繼續(xù)向壞的方面發(fā)展，也可因個(gè)人因素或環(huán)境因素的改善而向好的方面發(fā)展。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)殘疾的分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)目前，全世界尚無統(tǒng)一公認(rèn)的殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)。按殘疾性質(zhì)分：先天性殘疾與后天性殘疾。按殘疾部位分：視力、智力、聽力語言、肢體殘疾。按殘疾類別分：心理殘疾、生理殘疾和感官、器官殘疾之分。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一一、WHO殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一1、病損分類智力病損心理病損聽力病損語言病損視力病損內(nèi)臟（心、肺、消化、生殖器等）病損骨骼（姿勢、體格、運(yùn)動(dòng)）多種綜合病損第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一2、失能分類行為失能語言交流失能個(gè)人生活自理失能運(yùn)動(dòng)方面的失能身體姿勢和活動(dòng)方面的失能精細(xì)活動(dòng)方面的失能環(huán)境適應(yīng)方面的失能特殊技能方面的失能其他活動(dòng)方面的失能第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一3、殘障分類識(shí)別（人、地、時(shí)）殘障身體殘障（生活不能自理）運(yùn)動(dòng)殘障職業(yè)殘障社會(huì)交往殘障經(jīng)濟(jì)上自給殘障第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一二、世界衛(wèi)生組織供疾病統(tǒng)計(jì)用的殘疾分類1、軀體殘疾視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體骨骼殘疾內(nèi)臟殘疾2、精神心理殘疾智力殘疾精神殘疾3、復(fù)合殘疾第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一三、中國的殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)我國1987年殘疾人抽樣調(diào)查，是根據(jù)我國制訂的統(tǒng)一的殘疾標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的。制訂殘疾標(biāo)準(zhǔn)的原則有二：一是以社會(huì)功能障礙的程度為主來劃分殘疾的等級(jí)。二是為利于國際學(xué)術(shù)交流和資料的互相比較，凡是已有國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，盡量和國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)取得一致；對沒有國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的則自行訂制。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一《中國殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)》1995年9月，中國殘聯(lián)下發(fā)了“關(guān)于統(tǒng)一制發(fā)《中華人民共和國殘疾人證》的通知”，同時(shí)頒布了《中國殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)（試用）》，要求按照這一評定標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定、核發(fā)殘疾人證。該殘疾人評定標(biāo)準(zhǔn)，是在全國殘疾人抽樣調(diào)查的五類殘疾人標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加以修定而成。主要修改的內(nèi)容有:①將原來的五類殘疾人改為視力、聽力、言語、智力、肢體、精神殘疾的六類殘疾人；②將聽力殘疾人的定性標(biāo)準(zhǔn)由聽力損失大于40分貝改為大于50分貝者；③在肢體殘疾人中增加了侏儒癥患者；④在精神殘疾等級(jí)劃分中，將用于評分的包括十個(gè)問題的《社會(huì)功能缺陷篩查表》改為包括五項(xiàng)社會(huì)功能評定內(nèi)容的《精神殘疾分級(jí)的操作性評估標(biāo)準(zhǔn)》。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一我國殘疾人的基本情況我國殘疾人的數(shù)量及其分類，一直是根據(jù)1987年全國殘疾人抽樣調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行推算的。1995年年底，中國殘疾人聯(lián)合會(huì)根據(jù)我國人口的增長和各地殘聯(lián)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，重新發(fā)布了我國各類殘疾人的現(xiàn)有數(shù)量。即，我國現(xiàn)有視力殘疾、聽力語言殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神病殘疾和多重殘疾人約6000萬人。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾人數(shù)1987年的調(diào)查結(jié)果是全國五類殘疾人共5164萬，占當(dāng)年全國人口總數(shù)的4.9%；有殘疾人的家庭4467萬戶，占全國家庭總戶數(shù)的18.1%。其中：視力殘疾人755萬，占?xì)埣踩丝倲?shù)14.62%;聽力語言殘疾人1770萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)34.28%(其中，單純語言障礙150萬人,占?xì)埣踩丝倲?shù)2.9%);肢體殘疾人755萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)14.62%;智力殘疾人1017萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)19.69%;精神殘疾人194萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)3.76%;多重殘疾人673萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)13.03%.第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一1995年中國的總?cè)丝谝延?987年的十億五千萬人增加到十二億多人,因此殘疾人的實(shí)際數(shù)量也已發(fā)生很大變化。于是，1995年12月中國殘聯(lián)據(jù)1987年全國抽樣調(diào)查的結(jié)果推算，并參考近年來中國殘聯(lián)在工作中進(jìn)行的一些單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和一些地區(qū)進(jìn)行的普查、抽查，重新公布了全國殘疾人總數(shù)和各類殘疾人數(shù)量變更如下：全國殘疾人總數(shù)約6000萬，約占全國人口總數(shù)5%。其中：視力殘疾人877萬，占?xì)埣踩丝倲?shù)的14.6%;聽力語言殘疾人2057萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)的34.3%;肢體殘疾人877萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)的14.6%;智力殘疾人1182萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)的19.7%;精神殘疾人225萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)的3.8%;多重殘疾人782萬,占?xì)埣踩丝倲?shù)的13%。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾人的年齡結(jié)構(gòu)及性別構(gòu)成中國殘疾人中老年人的比重較大，60歲以上的老年殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)的39.72%，約2380萬人；14歲以下的殘疾兒童占?xì)埣踩丝倲?shù)的15.83%，約950萬人；15歲至59歲的殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)44.45%，約2670萬人。各類殘疾人的年齡結(jié)構(gòu)存在著差異，視力、聽力語言、肢體和多重殘疾以老年為主，高峰年齡區(qū)在60歲以上；精神殘疾以中年為主，峰值年齡在35~39歲；智力殘疾以兒童為主，峰值年齡為10~14歲。殘疾兒童中智力殘疾占?xì)埣矁和倲?shù)的75.34%;老年殘疾人中,聽力語言殘疾占老年殘疾人總數(shù)的46.27%中國殘疾人口的性別構(gòu)成，男女基本平衡，男性∶女性=100.11∶100。但在殘疾兒童中，男孩∶女孩=124.45∶100；在肢體殘疾中，男性∶女性=146.40∶100第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾人的地區(qū)分布及貧困殘疾人全國居住農(nóng)村的殘疾人占74.53%，約4470萬人;居住城鎮(zhèn)的殘疾人占25.47%，約1530萬人。即約有3/4的殘疾人生活在農(nóng)村，1/4的殘疾人生活在城鎮(zhèn)。其中,殘疾兒童的81.65%生活在農(nóng)村。殘疾人的分布，明顯地表現(xiàn)出殘疾與貧困是密切聯(lián)系的。從殘疾人在人口中所占的比例（現(xiàn)殘率）來看，農(nóng)村比城市高，貧困地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高。城鎮(zhèn)的現(xiàn)殘率為4%左右（城市為4.03%、集鎮(zhèn)為4.49%）,農(nóng)村為5.15%。江蘇、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，現(xiàn)殘率分別為4.8%和4.79%;甘肅、陜西省的現(xiàn)殘率分別為5.10%和5.07%。其中甘肅南部定西地區(qū),因大骨節(jié)病流行,現(xiàn)殘率達(dá)8.8%第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一也就是說，目前我國還有相當(dāng)多的殘疾人生活貧困,約67%的殘疾人靠父母、親戚供養(yǎng)。據(jù)中國殘聯(lián)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，截止到1997年底，全國5000萬貧困人口中有貧困殘疾人1372萬，（88%在農(nóng)村，12%在城鎮(zhèn)），其中，能適當(dāng)參加生產(chǎn)勞動(dòng)、可予扶持的997萬人，占貧困殘疾人總數(shù)的72.7%;缺乏勞動(dòng)條件的、應(yīng)予救濟(jì)的375萬入,占27.3%第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一殘疾人的康復(fù)需求情況據(jù)抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)，有51%的殘疾人需要接受康復(fù)治療或康復(fù)訓(xùn)練，以及需要配備輔助器具。例如，全國0～7歲聾兒約71萬人，每年新生聾兒2～3萬，其中90%的聾兒有殘余聽力，可以接受聽力語言訓(xùn)練，但由于缺乏訓(xùn)練場所、測聽設(shè)備、助聽器具和專業(yè)人員，目前每年僅能使近2萬名聾兒接受聽力語言訓(xùn)練；智力殘疾兒童約600萬，還不能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，絕大多數(shù)未能得到早期智力開發(fā)和功能訓(xùn)練（相當(dāng)多的家庭只是不讓智力殘疾兒童出門，而未加以康復(fù)