教學(xué)查房胰腺癌的護(hù)理

教學(xué)查房胰腺癌的護(hù)理第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容

定義1病因2臨床表現(xiàn)3治療4護(hù)理措施5第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、定義?什么是胰腺癌？

是指主要起源于胰管上皮細(xì)胞，少數(shù)起源于胰腺腺泡細(xì)胞，分布于胰頭、胰體及胰尾，胰腺外分泌腺的一種惡性程度較高的腫瘤。是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高、發(fā)展快、預(yù)后差。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

概述消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上的人群，男性高于女性；被醫(yī)學(xué)界稱為“癌中之王”：死亡率高、存活期低，發(fā)病迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。胰腺癌：胰頭癌（70%~80%）

第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）位置（location）

第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌的病因1.吸煙：唯一公認(rèn)的胰腺癌危險(xiǎn)因素。2.飲酒：胰腺癌的病因與日常的過量飲酒有著直接的關(guān)系，酒精對(duì)胰腺細(xì)胞有毒性，易使局部細(xì)胞惡變。同時(shí)，酗酒影響肝臟排毒功能，也增加胰腺癌的危險(xiǎn)。3.飲食：高脂肪、高蛋白飲食使膽汁分泌增多，膽汁中的膽鹽和脂肪酸在腸道內(nèi)厭氧菌作用下可形成致癌物質(zhì)，誘發(fā)胰腺癌。4.糖尿?。?0-81%胰腺癌患者合并有糖尿病，56%的患者診斷為胰腺癌時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病。是胰腺癌的高危因素之一。第7頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌的臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌的臨床表現(xiàn)第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌的臨床表現(xiàn)第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)最常見淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)直接浸潤(rùn):鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤(rùn)）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤(rùn)或壓迫門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈，下腔靜脈及腹主動(dòng)脈。癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。轉(zhuǎn)移途徑第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

a.生化檢查，血、尿淀粉酶

b.免疫學(xué)檢查：CEA、胰胚抗原、糖類抗原（CA19-9）2、影像學(xué)檢查：

a.B超—首選

b.X線檢查(胃腸鋇餐X線檢查，可查出胰腺臨近器官有無受壓變形)。

c.CT、MRI

第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、手術(shù)治療2、放化療治療

治療胰腺癌的手術(shù)方法有胰腺癌根治、擴(kuò)大的胰腺癌根治術(shù)、胰腺癌聯(lián)合臟器切除術(shù)三種。其中胰腺癌根治術(shù)是早期胰腺癌最主要的治療方法，包括多種術(shù)式。放射治療和化學(xué)治療胰腺癌是根治性切除的輔助性治療方法，可于術(shù)前、術(shù)后使用，或區(qū)域性動(dòng)脈灌注介入治療，起到不同作用且均取得不同程度的治療效果。胰腺癌的治療第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌的治療3、內(nèi)分泌治療目前認(rèn)為在胰腺癌組織和正常組織細(xì)胞中存在雌激素受體，因而有關(guān)內(nèi)分泌激素治療胰腺癌方法的報(bào)道日漸增多，最常用的藥物為他莫西芬。4、免疫治療國(guó)外已進(jìn)行了單克隆抗體、單克隆抗體＋干擾素、單克隆抗體＋化療藥物＋干擾素治療胰腺癌的臨床試驗(yàn)，胰腺癌患者生存期提高，生存質(zhì)量改善，其主要副作用為自身免疫反應(yīng)。

第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基本情況床號(hào)：9床姓名：張友群性別：男年齡：69歲婚姻：已婚入院時(shí)間：2017-4-7診斷：胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移入院主訴：壺腹部腫瘤姑息性術(shù)后8月，反復(fù)腹痛半年。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

患者2016.07無誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴納差，乏力，貧血，遂就診于安徽省武警總隊(duì)醫(yī)院，上腹部MRCP示：1.胰頭部占位，考慮胰腺癌，并胰膽管梗阻擴(kuò)張；2.膽總管下端小結(jié)石，膽囊增大。2016.08.26在安徽省立醫(yī)院行姑息性膽腸，胃腸吻合術(shù)。術(shù)中探查見膽囊腫大，膽總管外徑2CM，十二指腸降部可觸及一直徑約5CM占位，肝十二指腸韌帶，腹腔干周圍淋巴結(jié)可見數(shù)枚腫大，腫瘤無法切除，亦未行活檢病理檢查，遂行姑息性膽腸，胃腸吻合術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)欠佳?；颊咝g(shù)后一直口服中藥治療（具體不詳）近半年來有腹部疼痛不適，口服曲馬多緩釋片止痛治療，昨日腹痛癥狀加重，NRS5分，今入我科擬進(jìn)一步檢查及治療。病程中無惡心及嘔吐，肛門有排便排氣，病程中有咳嗽及咳痰，活動(dòng)后氣喘癥狀，無畏寒及發(fā)熱等。簡(jiǎn)要病情第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一既往史1、心律失常2、慢性阻塞性肺疾病3、多發(fā)性腦梗塞4、小腦出血第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理問題

1疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、疾病發(fā)展有關(guān)2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高消耗、攝入量少有關(guān)3活動(dòng)無耐力與食欲差，疼痛，機(jī)體虛弱有關(guān)4預(yù)感性悲哀與病情變化，住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)5知識(shí)缺乏與患者不了解病情有關(guān)第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）去除和減少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，講解疼痛的有關(guān)知識(shí)，為病人提供舒適休息的條件（2）采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、溫水濕敷）、皮膚刺激法（熱療、冷療），理療。（3）應(yīng)用三級(jí)階梯法合理使用止痛藥物，如羥考酮、嗎啡（針劑）、強(qiáng)痛定等護(hù)理措施疼痛2017.4.24遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片加量后疼痛緩解，晚夜間能安靜入睡。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）飲食護(hù)理：制定符合治療需要又為患者接受的飲食計(jì)劃。原則是：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整（2）營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等（3）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血象，肝腎功能，了解各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；每周測(cè)量體重；護(hù)理措施2017.4.24醫(yī)囑予長(zhǎng)期中長(zhǎng)鏈脂肪乳，仍消瘦明顯，未復(fù)查血標(biāo)本，繼續(xù)予上述治療。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施

2017.4.24患者偶能下床活動(dòng)，繼續(xù)予上述治療，預(yù)防跌倒墜床?；顒?dòng)無耐力（1）協(xié)助病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)。（2）有原發(fā)病者應(yīng)積極治療原發(fā)病，給予舒適臥位，注意休息，酌情增加活動(dòng)量。（3）指導(dǎo)病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作緩慢，以免發(fā)生直立性低血壓。第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）多關(guān)心安慰患者，滿足其合理需求，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）多與家屬溝通，增強(qiáng)其社會(huì)支持；（3）加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)，各項(xiàng)操作技術(shù)動(dòng)作輕柔、熟練給病人以信任感，減輕其不必要的痛苦；預(yù)感性悲哀護(hù)理措施2017.4.2107：00予心理護(hù)理后緩解，但患者不知自己病情，加強(qiáng)觀察患者心理動(dòng)態(tài)。第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療依從性；（2）做好靜脈知識(shí)指導(dǎo)，如何保護(hù)靜脈，減輕疾病的痛苦；（3）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑正確用藥，做好各種用藥指導(dǎo)；（4）囑患者如出現(xiàn)不適反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，定期復(fù)查；知識(shí)缺乏護(hù)理措施2017.4.2107:00患者對(duì)飲食休息基本了解，但不知自己病情。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌和胃癌的區(qū)別區(qū)別一、胰腺癌會(huì)出現(xiàn)頑固性上腹疼痛。盡管胃病也可出現(xiàn)上腹痛,但現(xiàn)有的制酸類胃藥基本能控制住癥狀,緩解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃藥無效,而且呈持續(xù)性特征,基本沒有明顯緩解時(shí)間,用一般的解痙止痛劑難以奏效,常須用麻醉藥。胰腺癌的腹痛還與體位有關(guān),仰臥與脊柱伸展時(shí)疼痛加劇,夜間常使患者輾轉(zhuǎn)不眠,采取蹲下、前傾坐位、卷膝側(cè)臥位可使腹痛減輕。區(qū)別二、胰腺癌病人會(huì)出現(xiàn)黃疸,而沒有膽結(jié)石等疾病。胰腺癌病人90%有黃疸,黃疸多出現(xiàn)于腹痛發(fā)生后3個(gè)月左右,而胃痛病人不會(huì)出現(xiàn)黃疸癥狀。區(qū)別三、胃癌患者出現(xiàn)明顯體重減輕情況。這也是胰腺癌與胃癌的區(qū)別之一,胃癌病人中80%的患者都會(huì)出現(xiàn)身體消瘦的情況,體重減輕。區(qū)別四、胰腺癌會(huì)出現(xiàn)其它病癥反應(yīng)。胰腺癌會(huì)出現(xiàn)的脂肪瀉、糖尿病,或糖尿病突然加重。胃癌一般不會(huì)導(dǎo)致這些癥狀。第24頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胰腺癌腫瘤標(biāo)志物研究進(jìn)展劉孟剛第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，在所有外分泌惡性腫瘤中占80％～90％。近10年來，胰腺癌在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率都有逐漸升高的均勢(shì)，在美國(guó)已占全身惡性腫瘤死亡的第四位；在我國(guó)，目前尚無全國(guó)性的統(tǒng)計(jì)資料。胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤，而且位置深，進(jìn)展快，早期缺乏敏感和特異的診斷指標(biāo)，確診時(shí)大多為中晚期，治療效果不好，很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。其5年生存率只有4.6％[1]，原因之一是因?yàn)閹缀跛械挠邪Y狀患者確診時(shí)都已處于晚期。少部分可行手術(shù)切除的胰頭癌患者的5年生存率也只有26％[2]。因此，提高早期胰腺癌的診斷及治療水平是目前所面臨的重要課題。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前國(guó)際上許多科學(xué)家將眼光瞄向了胰腺腫瘤標(biāo)志物。但目前尚缺乏一種有較高特異性和敏感性的腫瘤標(biāo)志物。臨床使用較多的目前廣泛使用的有CA19-9。如果正常高值采用37U/ml，敏感性為79.4%－89.2%，特異性為72.5%－90%；如果正常高值采用1000U/ml。特異性可以達(dá)到100%，但是敏感性降低到24.3%一41%。此外CA19－9在其他胃腸道惡性腫瘤以及慢性胰腺炎、肝炎、膽道梗阻等良性疾病中也升高。Kim等測(cè)定70940例無癥狀人群的CA19-9，1063例(1.5%)超過正常值(37U/ml)，其中4人診斷為胰腺癌。陽性預(yù)測(cè)值僅為0.9%[3]。因此，尋找更為特異性的腫瘤標(biāo)志物成為當(dāng)今科學(xué)家們研究的熱點(diǎn)。其他腫瘤標(biāo)志物，如CFA、SPAN-1和CA50，不論是單獨(dú)還是聯(lián)合應(yīng)用敏感性都低于CA19-9。因此新的腫瘤標(biāo)志物的篩選已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。基因技術(shù)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展為尋找新的胰腺癌標(biāo)志物提供了良好的技術(shù)平臺(tái)，目前已發(fā)現(xiàn)一批新的腫瘤標(biāo)志物，在這些標(biāo)志物中，血清巨噬細(xì)胞抑制細(xì)胞因子－1(MIC-1)，似乎是比CA19-9更敏感的胰腺癌標(biāo)志物。在大多數(shù)胰腺癌病人中血清，MIC－1水平升高。在最近的一個(gè)研究中，50例可切除胰腺癌，50例慢性胰腺炎，50例年齡與性別匹配的健康對(duì)照者。第25頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期一在血漿中的含量

與正常人相比較，胰腺癌患者血漿中的含量升高1.6倍，慢性胰腺炎患者血漿中的含量升高1.9倍[9]。血漿中的adiponectin

(ADP)與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌有密切的關(guān)系，近年來也有研究表明其在胰腺癌患者血漿中高表達(dá)而慢性胰腺炎患者血漿中不表達(dá)，對(duì)鑒別胰腺癌和慢性胰腺炎有一定的指導(dǎo)作用[10]。Maspin是絲氨酸蛋白酶抑制劑家族中一員，其在胰腺癌組織中的表達(dá)明顯高于慢性胰腺炎組織[11]。Moniaux

N等人的研究顯示嗜中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)的載脂蛋白（neutrophil

gelatinase-associated

lipocalin，NGAL）在胰腺上皮內(nèi)瘤樣病變組織和血清中高表達(dá)，提示NGAL可能會(huì)成為胰腺癌早期診斷的一個(gè)血清學(xué)指標(biāo)，但是該分子在胰腺癌和慢性胰腺炎患者血清中的水平無明顯差異[12]。

多數(shù)胰腺癌由胰管上皮而來，因癌細(xì)胞比正常細(xì)胞粘著力弱，容易剝離而出現(xiàn)在胰液中。應(yīng)用分子生物學(xué)、免疫學(xué)方法，可能檢測(cè)出胰液中微量基因改變，因此，收集胰液進(jìn)行分析對(duì)早期胰腺癌的診斷也有重要意義。已經(jīng)有人發(fā)現(xiàn)胰液中K-ras基因突變和端粒酶的表達(dá)是明顯增高的。Tian

M等的研究顯示MMP-9,

DJ-1

and

A1BG在胰腺癌患者的胰液中的含量較高。但是由于胰液的收集較困難，所以該檢測(cè)手段未廣泛推廣[13]。

雖然人們?cè)谝认侔┠[瘤標(biāo)志物研究中取得了很多進(jìn)展，但是這些腫瘤標(biāo)志物還未經(jīng)過大樣本的檢測(cè)，離臨床應(yīng)用還有一段距離。以后的研究工作應(yīng)對(duì)已知的一些可能成為診斷依據(jù)的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，確定正常參考值，同時(shí)要繼續(xù)尋找更特異的分子，以提高胰腺癌的早期診斷率第26頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2