(1)-第一篇發(fā)熱胸痛診斷學(xué)

1

癥狀學(xué)病例1老年男性，近5天來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，飯后明顯，伴惡心，無(wú)嘔吐，伴反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，乏力明顯，食欲下降，并尿黃，自行口服藥物效果不佳。

3發(fā)熱腋溫>37℃口腔>37.3℃直腸>37.6℃一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。二、發(fā)生機(jī)制1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等737.4－38℃38.1－39℃39.1－41℃41℃以上低熱中度發(fā)熱高熱超高熱三發(fā)熱分度8三熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。91011121314寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。四、伴隨癥狀肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。四、伴隨癥狀皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。四、伴隨癥狀五、問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等?；疾∫詠?lái)一般情況診治經(jīng)過(guò)傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等20判斷感染灶查明病原體是否結(jié)締組織病是否腫瘤發(fā)熱是否藥物性發(fā)熱發(fā)熱非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱六、診治要點(diǎn)21發(fā)熱伴呼吸困難發(fā)熱伴意識(shí)障礙發(fā)熱伴驚厥發(fā)熱伴休克發(fā)熱伴皮下出血發(fā)熱伴肝腎功能衰竭七、危重征象22發(fā)熱待查相關(guān)檢查（必做）：三大常規(guī)、急診生化、肥達(dá)氏、外斐氏、肝腎功胸片、腹平片

據(jù)況選擇：心電圖、心肌酶、血培養(yǎng)、骨髓穿刺、各種相關(guān)血清學(xué)檢查八、必須做的檢查23非典、登革熱、禽流感、恙蟲(chóng)病流行性出血熱、乙腦、鉤體病膿毒癥、菌痢、結(jié)核病中暑、溶血反應(yīng)、白血病恙蟲(chóng)病焦痂白血病皮下出血九、導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)的疾病24十、急救處理要點(diǎn)

1、緊急降溫處理：體溫超過(guò)40℃：物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥、中醫(yī)藥高熱并驚厥：退熱+抗驚厥高溫中暑：撤離現(xiàn)場(chǎng)、物理降溫、補(bǔ)液2、病因治療：抗菌、抗病毒、中藥253、急救處理要點(diǎn)——中醫(yī)藥治療1）對(duì)癥選溫病三寶“安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹”柴胡注射液、痰熱清注射液、醒腦靜等退熱2）中藥擦浴、灌腸、辨證使用中成藥、針灸等3）中醫(yī)藥辨證論治：注意劑量、煎法、給藥途徑

26間歇性寒戰(zhàn)、高熱、休克——L型金黃色葡萄球菌敗血癥發(fā)熱、咳嗽、血痰、肝大、肺部陰影--——三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞發(fā)熱、頭痛、神志異?！《灸X膜腦炎十一、舉例

病例2老年男性，既往長(zhǎng)期吸煙史，高血壓病史4年，血壓最高達(dá)180/100mmHg。半月前患者每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，無(wú)背部及肩部放射痛，休息4－5分鐘即可緩解。4天前上述癥狀加重，疼痛持續(xù)不緩解，

28胸痛29一、概念與發(fā)生機(jī)制

＊胸痛——胸部疼痛感，多由胸壁及胸腔內(nèi)臟器病變所致。此外，胸外（腹部)疾病也可引起。

＊發(fā)生機(jī)制：痛覺(jué)傳導(dǎo)通路注意：放射痛或牽扯痛

30胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變心源性胸痛：缺血性胸痛:心絞痛AMI心包炎二尖瓣脫垂心尖炎胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變非心源性胸痛：大血管病變：呼吸系統(tǒng)疾?。嚎v隔和膈肌的疾?。?/p>

食管疾病：二、病因31胸壁組織疾?。?/p>

帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎膈下臟器的疾?。焊文撃[、脾梗死功能性胸痛：心神經(jīng)官能癥

二、病因部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛三、胸痛的特征性質(zhì)心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感帶狀皰疹：呈刀割樣、燒灼樣劇痛三、胸痛的特征持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性疼痛---平滑肌痙攣或血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛---炎癥、腫瘤、栓塞、梗死心絞痛----持續(xù)時(shí)間短，3~5分鐘。急性心肌梗死----疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)幾小時(shí)、幾天。三、胸痛的特征胸痛伴吞咽困難：見(jiàn)于食管炎、食管癌等。胸痛伴咳嗽或咯血：見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。胸痛伴呼吸困難：見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、大葉性肺炎等。胸痛伴休克：見(jiàn)于急性心肌梗死等。四、伴隨癥狀遇有胸痛病人應(yīng)注意其：發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位

,胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間,發(fā)生疼痛的誘因,加重與緩解方式

是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度五、問(wèn)診要點(diǎn)37六、診斷思路胸痛胸外疾病胸壁疾病胸腔內(nèi)病變是否危重是否功能性胸膜粘連38病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）判斷急性還是慢性胸痛是胸壁還是胸腔內(nèi)病變引起是否胸外疾病引起區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度診斷思路39胸痛伴嚴(yán)重心律失常胸痛伴休克胸痛伴呼吸困難胸痛伴高熱七、嚴(yán)重征象40血常規(guī)、急診生化、心酶4項(xiàng)、肌鈣、肌紅蛋白、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸片可選擇做的檢查心臟彩超、胸部CT、消化道鋇餐、胸椎X片八、必須做的檢查41氣胸、肺栓塞、急性心肌梗塞、心包炎、胰腺炎、主動(dòng)脈夾層血腫等九、導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的胸痛主動(dòng)脈夾層血腫氣胸急性心肌梗塞的放射性疼痛部位42體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷43消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管痙攣消化性潰瘍等

骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁低危胸痛44穩(wěn)定生命體征完善關(guān)鍵檢查快速尋找病因?qū)ΠY有效治療劇痛者慎用鎮(zhèn)痛藥

十、急救處理要點(diǎn)45胸痛、休克、血性心包積液——原發(fā)性支氣管肺癌并心包轉(zhuǎn)移持續(xù)性心前區(qū)疼痛、低血壓、暈厥——急性右心室心肌梗死發(fā)作性胸痛、噯氣、反酸——胃食管反流病十一、舉例總結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：常見(jiàn)熱型及其臨床意義胸痛的鑒