心內(nèi)科病歷書寫范本

第六節(jié)心臟科病歷一、心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)：（一）病史先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見(jiàn)于出生時(shí)或出生后數(shù)天者示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格Eisenmenger）合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無(wú)低鉀傾向。慢性病史要詢問(wèn)其發(fā)展規(guī)。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對(duì)病情的判斷分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過(guò)去作過(guò)的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。（二）體格檢查要全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見(jiàn)鞏膜黃染長(zhǎng)期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見(jiàn)于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測(cè)血壓測(cè)三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓患高血壓者觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱圍異常搏動(dòng)感覺(jué)。聽(tīng)診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn)，如馬凡）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過(guò)長(zhǎng)等體征。（三）檢驗(yàn)及其他檢查心管例除作常規(guī)檢驗(yàn)外，一般均應(yīng)作心電圖X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二級(jí)梯、平板）、心電圖監(jiān)測(cè)、態(tài)心電圖、心功能測(cè)定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽(yáng)性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在培養(yǎng)送檢單上注明。二、心血管內(nèi)科病歷舉例入院記錄辛志強(qiáng)，男性，歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫2年，加重2月，于1991年3月日急診入院?；颊哂谀辍?956年，常宿營(yíng)野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年，晨起發(fā)覺(jué)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫1970年，于快步行走0.5km感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解年，快步行走即感心悸、氣急，同時(shí)易感冒，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象1983年多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小左右漸緩解，無(wú)粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作年后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作年后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日00500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無(wú)色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970在外院診斷“濕性心臟病”。年發(fā)現(xiàn)有房顫，此后長(zhǎng)期服用高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近月來(lái)，一直服用地高辛，每日。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥陣性心前區(qū)隱痛度咳嗽白色粘痰覺(jué)無(wú)發(fā)熱咯血醫(yī)學(xué)全在線咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日30～50ml左，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無(wú)胸痛、咯血史1976年現(xiàn)血壓增高，～21.3/13.3～160/100間服降壓藥治療,1986年血壓正常。年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史。

129出生于原籍。1952年伍后初4年常在野外宿營(yíng)。無(wú)疫水接觸史。吸煙近40年每日支，近10年已少吸，戒煙年。喜飲酒，每日約100ml，近2來(lái)少飲，家族中無(wú)類似病史。129體檢檢查體溫37.8℃，脈搏呼血發(fā)育正,營(yíng)養(yǎng)中等神志清楚慢性病容應(yīng)答切題,斜坡臥體檢合作.皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)瘡癤瘢痕及壓痛，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)輕度充血，無(wú)水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛?？诮禽p度發(fā)紺，無(wú)疹∣齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅，無(wú)胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋，搏動(dòng)范圍彌散，無(wú)局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率20±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性張中、晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期Ⅰ級(jí)遞減性雜，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期Ⅰ級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)P無(wú)進(jìn)分裂。22全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，可見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上見(jiàn)6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋10cm劍突下13cm質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門無(wú)肛裂及外痔，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，肋脊角無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)血規(guī)，紅細(xì)胞/L（），紅蛋白108g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×10中81%,淋巴單2%.X線胸:影普遍增,肺內(nèi)有明顯郁血征象,動(dòng)脈圓錐突右膈肌光整肋膈角銳;膈肌被心影遮蓋。心電圖快心房顫,室肥厚改,分與洋地黃作用有關(guān)。最后診斷（1991-3-12）同右牛大平馬英入院病歷

初步診斷．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)．心源性肝硬化．慢性支氣管炎，感染加重．齲病∣6

姓名性別年齡婚否籍貫民族

辛志強(qiáng)男歲已婚山東平原縣漢

工作單位職別住址入院日期病史采取日期病史記錄日期病情陳述者

上海飯店副經(jīng)理上海市鳳陽(yáng)路716號(hào)1991-3-11，1991-3-11，1991-3-11，本人主反發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫年余，加重月?，F(xiàn)史患者于年至間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年，發(fā)現(xiàn)起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療年起于快步行走，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解1976年快步行走，感心悸、氣急；同時(shí)易患感，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰帶血年，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作年后經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般作1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于年在外院診斷為風(fēng)濕性心臟病，1976年現(xiàn)有“房顫，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。月一直服地高辛，每日0.25mg于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。過(guò)史平時(shí)體質(zhì)較,患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近。系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。呼吸系1974年起經(jīng)?？人裕┌咨菽瓨犹?，每日～，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。循環(huán)系前病史外1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高20.0～～16.0kPa歇復(fù)降片等藥治療1986年后血壓正常。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)史出生于原籍1952年伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲疫水接觸史年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作已休10年吸煙40年每日20支近10年已少戒煙2年喜酒，每日，近2已少飲。歲結(jié)婚，生育二一男。妻健。家史父母分別于1948、1951年故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類似病史。體格檢查一般情況體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸，壓，育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚無(wú)顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸明顯腫大的淺表巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。

129耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。129鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無(wú)皰疹7中。齒齦無(wú)腫脹、出血溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中線頸部柔，對(duì)稱，頸靜脈怒張未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛未聞及血管雜音。胸部胸廓無(wú)畸，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋，呼吸移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm右(cm)肋間左cm)

ⅡⅢⅣⅤ

聽(tīng)診：心率，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)P無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。222腹部視：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜手疤。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下，突下質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑輕壓痛。肋下cm質(zhì)中鈍膽囊腎未觸及。肝回流征陽(yáng)性，腹3cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第肋，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢脊呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、擊及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4×10/L,血紅蛋白108g/L,細(xì)胞計(jì)數(shù)/L,性81%,淋巴單核2%X線胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚改，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)

患者男性，歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰1年，痰白色泡沫樣，每日～50ml左。體檢發(fā)現(xiàn)℃，心尖部有舒張期,尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音兩肺底聞及細(xì)濕羅,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)14.5×10，性，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室厚。最后診斷（1991-3-12）同右牛大平

初步診斷．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)．心源性肝硬化．慢性支氣管炎，感染加重．齲病∣6馬英/陳長(zhǎng)春病程記錄1991-3-11病人于上午時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予0%萄糖液20ml去乙酰毛花甙丙0.4mg及喃苯胺酸（速尿20mg注，1小后排尿200ml心率100±/min，自覺(jué)癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)游走性疼痛史22年主要表現(xiàn)為逐漸加重的心、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病2年，全心衰年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史0年說(shuō)明有性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，有衰加重?zé)o黃視綠視惡心嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃．查血沉、抗及C應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能HBsAg、AFP、漿蛋白。．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X攝片，肝、脾超聲檢查。．治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春1991-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀，警惕洋地黃過(guò)量上述意見(jiàn)均已執(zhí)行日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)呼較平穩(wěn)心～浮腫減輕。（部分病程記錄從略）1991-3-27階段小結(jié)

病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率，骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主脈瓣開(kāi)放振幅減低能檢查總膽紅素μmol/L(1.4mg),Z血漿總蛋白50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白性.B型聲檢查肝內(nèi)見(jiàn)占位性病以上各項(xiàng)檢查結(jié),支持上述診今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息嚴(yán)格限制鈉,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春1991-3-31交班記錄患者男性，歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于1年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)縮小于。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及活照顧。