心內(nèi)科整體護(hù)理病歷

精品文護(hù)理歷一．一般資料科別：心血管內(nèi)科姓名：李梅性別：女年齡：歲職業(yè)：無文化程度：小學(xué)民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：步入病房入院日期：收集資料日期：2010-2-25

醫(yī)療診斷：冠心病既往病史：冠心病年，風(fēng)心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山醫(yī)院行行永久性心臟起搏器安置術(shù)(雙腔)。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史二．病人健康況和問（一）入院原因及經(jīng)過因陣發(fā)性胸悶、憋氣、心悸40年，再發(fā)加重4天入院。（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區(qū)憋悶，飲食：入院前：3餐／日，／餐，喜面食，較愛吃肉。入院后：3餐／日，／餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水，；入院后：喝白開水，ml/日；睡眠：入院前：夜醒次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午睡習(xí)慣。入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，為黃色成形軟便，排便不費力。小便：色淡黃、清亮，無異味，次/，300-400ml/次。。入院后同于入院前，小便次數(shù)次。300-400/。（三）既往身體狀況1．既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。2．個人史：生于原籍，久居北京，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3．家族史：父母健在，身體好，育二女體健。4．月經(jīng)史：。5．過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。6．嗜好：無煙酒嗜好。（四）心理社會狀況1．精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對答切題。2．對疾病健康的認(rèn)識和理解：能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。3．對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治療。4．人格類型：獨立√依賴緊張/弛√主動/被動內(nèi)向/外向√5．醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)療保險，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。精品文

精品文（五）身體評估（查與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的體征）TcP60次/分次/分

H1.55mW神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、淤斑及出血點，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率次分，律齊，心音有力，A>P，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，２２腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。右cm肋間左2.0Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ（六）輔助檢查2月20日:心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項均正常。血糖：14.15mmol/L三．目前主要療及護(hù)冠心病常規(guī)護(hù)理、一級護(hù)理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續(xù)低流量吸氧、測血壓2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服晚胺碘酮片口服2/日阿司匹林片口服1/日二甲雙胍片口服3/日薯蕷皂苷片口服3/日益心舒膠囊口服3/日靜點氯化鈉苦碟子ml1/日氯化鈉丹紅ml1/日氯化鈉克林澳1/精品文

精品文四．護(hù)理計劃病人姓名：

床號：48

病案號：156054日期

護(hù)理診斷問題)

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

評價及診斷依據(jù)

（明期）2009-2-20

活動后無耐力、胸悶、憋氣：與心肌缺血缺氧有關(guān)。

主訴2內(nèi)胸悶憋氣程度減輕。

1.評心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。2.每15-30分巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心、律血變化及患者主訴。

2009-2-25目完實現(xiàn)。患胸、憋3.囑者臥床休息。給予吸氧2L/。4.給清談食，避免進(jìn)食過飽。定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及作。

氣適消失。2009-2-20

睡眠功能紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。

入院3內(nèi)改善睡眠狀況

估患者睡眠的情況進(jìn)入病房要做到四輕。保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少干擾。保持樂觀情緒，避免過度緊張。

2009-2-23目完實現(xiàn)?；妓闆r得改善建議患者采取睡前熱水泡腳，教會患者放松療法。必要時給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。2009-2-20

有受傷的危險：與心律失常有關(guān)。

患者住院期間不發(fā)生受傷事件。

評估患者自理程度。囑有胸悶、憋氣、心悸時及時報告醫(yī)生。囑患者坐起時、下地時應(yīng)緩慢，不要突然改變體位等。

2009-2-25目完實現(xiàn)。將呼叫器放置在患者手邊，并教會其使用方法，聽到呼及答，及時處理。按時巡視患者，認(rèn)真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時解。2009-2-21

知識缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識。

患者一周內(nèi)能復(fù)述糖尿病、冠心病的

評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況。指導(dǎo)患者糖尿病、心血管方面的保健知識，避免誘發(fā)因。

2009-2-28目完實現(xiàn)。預(yù)防保健知識。

對患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評價，使患者及家屬能正確理解掌。建立良好生活方式的重要性。每日進(jìn)行適量運動。按時服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥，定監(jiān)測效果及副作用。精品文

精品文五．出院指導(dǎo)1.2.合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。3.合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如散步、打太極拳等。4.保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。5.6.教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識。7.8.遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應(yīng)注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。9.外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。10.11.服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無變質(zhì)。保存藥