區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性左云霞

區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科左云霞目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病例一（來自基層醫(yī)院）

患兒，男，2歲2月，14kg,“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊6h+”入院。患兒6小時前午餐后與家人嬉戲時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊，不可回納入腹腔，患兒哭鬧不止，急診入院診斷為“左腹股溝斜疝嵌頓”，擬行“左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，蛙腹，患兒哭鬧不止，無法詳細查體，患兒家屬自訴2小時前進食牛奶150ml。目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點麻醉過程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0.5mgiv。麻醉開始10分鐘后，手術(shù)開始，術(shù)者在回納腸管時，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道不通暢，呼吸動度減弱，血氧飽和度下降至85%，立即叫停手術(shù)，發(fā)現(xiàn)口腔有大量胃內(nèi)容物，予以口腔吸引，緊急行氣管插管，丙泊酚20mgiv加深麻醉，充分吸引后行機械通氣，血氧飽和度回升至100%，繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)后患兒清醒拔管。目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病例二患兒，男，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病例二（來自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點發(fā)生原因？目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)腫大擬于2009年2月6日行淋巴結(jié)活檢術(shù)。患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)好，無發(fā)熱、流涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀和體征，實驗室檢查無。目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后將七氟醚減小到4-5%維持，監(jiān)測SpO2100%，ECG，HR160次/分，建立靜脈通路，在托下頜無反應(yīng)后置入1.5號喉罩，然后將頭偏向右側(cè)，通氣良好，雙肺呼吸音清晰。靜脈給予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚維持麻醉。10：15手術(shù)開始，切皮后患兒出現(xiàn)體動，喉罩不能通氣。目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點10：17立即拔出喉罩，面罩給氧，給予異丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通氣困難立即插入3.5號的氣管導(dǎo)管，此時感覺通氣阻力高，雙肺可聞及廣泛干鳴給予地塞米松5mgiv，加深麻醉(異丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持續(xù)手控通氣，但氧飽和度沒有明顯改善，ETCO2高目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強龍8mgiv

SpO2短暫上升至80%后又下降給予腎上腺素0.015mgiv，氨茶堿0.03mgiv，仙林1mg，改善仍不明顯，持續(xù)泵入腎上腺素0.05ug/kg/mi雖經(jīng)一系列的處理，但是通氣仍然不好，氣道壓維持在30-35cmH2O左右時，潮氣量只能維持在20-40ml，HR在120-160次/分，BP60/30-80/40mmHg，ETCO2為60-80cmH2O，SpO2維持在60-80%約有30min左右為什么這個患兒出現(xiàn)這些情況？目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸吸氧時SpO2：70%-80%家長經(jīng)考慮不愿行胸腔閉式引流術(shù)遂簽字出院，放棄治療，患兒當(dāng)天死亡病理學(xué)檢查結(jié)果：送檢組織為嗜酸性肉芽腫或朗格漢斯組織細胞增生？需進一步作免疫組化目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型患兒的全身情況麻醉醫(yī)生的知識和技能目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物氯胺酮局部麻醉藥物目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點廣義局部麻醉的優(yōu)點術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善避免全身系統(tǒng)影響尤其避免阿片類藥物的全身不良反應(yīng)目前使用的局部麻醉藥物也比較安全保留自主呼吸對麻醉機的要求相對低目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時間短。常用濃度0.5%。最大劑量5mg/kg(不加腎上腺素）和7mg/kg(加腎上腺素。布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運動阻滯。最大劑量2.5mg/kg。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。最大劑量2.5mg/kg。目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤麻醉外周神經(jīng)阻滯腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯指根神經(jīng)阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)麻醉等等區(qū)域阻滯硬膜外麻醉、骶管麻醉、目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉對下例患兒實施小手術(shù)時，不輕易實施氣管插管全麻而改用局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉輔助面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前有嚴(yán)重呼吸道問題如先天性吼喘鳴患兒嚴(yán)重哮喘患兒肺部感染患兒全身情況極差目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點局部浸潤麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤麻醉下完成短小手術(shù)面罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉（危重患兒尤其是肺部感染者）短小手術(shù)喉罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉氣管插管全身麻醉+局部浸潤麻醉，可減少芬太尼使用量，有利早拔管非肢體手術(shù)不方便使用神經(jīng)阻滯者，術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點手術(shù)切口局部浸潤麻醉目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨使用或者聯(lián)合全身麻醉小兒神經(jīng)阻滯麻醉的進展盲穿阻滯神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,ViennareporttheuseofUS

guidancefornerveblocks提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時間延長阻滯時間提高病人滿意度準(zhǔn)確目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點神經(jīng)阻滯腰麻硬膜外阻滯（胸段，腰段，骶管）UpperExtremityBlocks Interscaleneblock Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheralblocksattheelbow/wristLowerextremityblocks Femoralnerve Lateralfemoralcutaneous Saphenousnerve Sciaticnerve Subgluteal Midgluteal Poplitealfossa目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesia7thEd目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1.5%。藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過2小時。2）布比卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。3）羅哌卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點臂叢神經(jīng)阻滯

年齡(歲）藥量（ml）<131－36－94－69－117－914－2010－1221－2513－1528－35目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點臂叢神經(jīng)阻滯——腋路目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不超過2mg/kg

目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點先天性食道閉鎖-椎旁阻滯目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯47目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點方法設(shè)計48目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病房各時點疼痛評分變化趨勢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對兒童漏斗胸矯正術(shù)鎮(zhèn)痛效果及患兒術(shù)后不良行為的研究49目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點PerioperativePoint-of-CareUltrasonography-

ThePastandtheFutureAreinAnesthesiologists’HandsAnesthesiology,V115?No3目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點高返流誤吸風(fēng)險的患兒哪種麻醉方法更安全？目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒先天性無肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點骶管阻滯目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點骶管阻滯目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點硬膜外阻滯骶管阻滯目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，尿道下裂手術(shù)，下肢手術(shù)等藥物：總量0.5-1ml/kg,20ml封頂。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%羅哌卡因目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點病例四患兒，男1歲，體重10Kg。因“馬蹄足”擬行手術(shù)治療。術(shù)日，對患兒進行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，手控通氣順利。Macintosh喉鏡暴露聲門后，擬插入4號氣管導(dǎo)管。過聲門后導(dǎo)管無法繼續(xù)向下插入。然后分別更換3.5號和3號氣管導(dǎo)管，仍然無法通過。追問病史，患兒平時容易感冒，且咳濃痰。考慮可能存在氣管狹窄，放棄氣管插管，并暫停手術(shù)。插入1.5#喉罩。待患兒呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩后，送PICU繼續(xù)監(jiān)護治療。目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點后行胸部CT以及氣管三維成像：頸胸段氣管狹窄（甲狀腺至胸3椎體水平），最狹窄內(nèi)徑僅。另日，患兒在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/hPropofol持續(xù)泵注下）順利完成手術(shù)目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺間隙選擇L4-5或L3-422G穿刺針適用于全部小兒注射速度為0.2ml/s藥量為0.5%布比卡因目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點小兒發(fā)育特點出生時，硬膜終止在S3-4,脊髓終止于L3-4要盡量避免L3以上間隙的硬膜外穿刺，否則有損傷脊髓的風(fēng)險有穿破硬膜的風(fēng)險，要反復(fù)抽吸測試1歲時，硬膜終止在S2,脊髓終止于L1有髓神經(jīng)纖維的髓鞘發(fā)育不完善，低濃度的局部麻醉藥物就容易透過目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點SafetyofRegionalAnalges