淺談左心耳封堵術

淺談左心耳封堵術目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十九點內(nèi)容流程回顧與了解1）房顫現(xiàn)狀與治療；2）左心耳解剖與生理功能。重點與分析1）LAAC適應癥；2）封堵系統(tǒng)的選擇。相關文獻的分析總結(jié)與討論目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十九點房顫的現(xiàn)狀房顫是最常見持續(xù)性心律失常，發(fā)病率約為0.5%-1.3%。發(fā)病率與年齡成正相關。50歲以上人群，年齡每增加10歲，房顫發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達10％。據(jù)保守估計，我國目前房顫患者數(shù)量約1000萬。且瓣膜病性房顫患者腦卒中風險為常人17.6倍。腦卒中為房顫最常見、危害最大的并發(fā)癥。世界范圍內(nèi)每年約有1500萬人罹患腦卒中，其中約20％歸因于房顫。房顫治療的主要目標是預防腦卒中。研究顯示造成非瓣膜病房顫腦卒中的血栓大多來源于左心（房）耳。目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十九點房顫的治療和/或目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十九點左心耳封堵術目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十九點12341房顫引起血液滯留在左心耳，滯留的血液逐漸形成血栓左心耳獨特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促進血栓形成2血栓從左心耳脫落，進入動脈系統(tǒng)34血栓滯留在大腦的血管中，限制血液流動，引起卒中非瓣膜型房顫患者中89%的血栓來自于左心耳，瓣膜型房顫為44%NEnglJMed1993、EurJCardiothoracsurg2000、Heart2012目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十九點

左心耳的解剖胚胎時期原始左心房殘余狹長、彎曲管狀形態(tài)內(nèi)有梳狀肌、肌小梁，小梁間有縫隙位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間回旋支靠近左心耳開口基底部目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十九點左心耳形態(tài)與卒中風險雞翅樣風向標樣仙人掌樣菜花樣目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十九點左心耳生理功能1、壓力和容量負荷的調(diào)節(jié)。左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其主動收縮功能和順應性均遠強于左心房的其余部分，對左心房的血流動力學具有重要的調(diào)節(jié)作用；2、電生理作用。左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細胞組成，是多條優(yōu)勢傳導通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富；3、左心耳是一個重要的內(nèi)分泌器官。分泌心鈉素產(chǎn)生利尿排鈉的作用，降低左心房壓力；4、介導口渴的感覺。左心耳的牽張受體可能介導低血容量時的口渴反射。目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十九點經(jīng)靜脈系統(tǒng)穿刺房間隔使用特制的封堵器閉塞左心耳，從而達到預防房顫血栓栓塞的目的目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十九點左心耳封堵術適應癥①房顫時間＞3個月，持續(xù)性、永久性房顫（非風濕性瓣膜病所致）；②＞18歲（建議≥75歲[1]）；③CHADS2-VAS評分≥2分；④HAS-BLED評分≥3分；⑤可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥有華法林應用禁忌證或無法長期服用華法林。[1]GomesT.CMAJ，2013目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十九點栓塞出血評分目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十九點封堵系統(tǒng)的選擇包括：PLAATO封堵系統(tǒng)（應用最早，現(xiàn)已停止生產(chǎn)）WATCHMEN封堵系統(tǒng)（技術最成熟，當前運用最多）Amplatzer封堵系統(tǒng)（原用于房間隔封堵）其他封堵系統(tǒng)（2007南醫(yī)的鎳鈦記憶合金封堵器，2009年上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院設計了草帽形封堵器等）。目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十九點目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十九點研究者與年份研究例數(shù)隨訪時間（月）研究結(jié)果Sievert2002

Ostermayer2005

Block2009

Bayard2010

Park2000

Hanna200415例

111例

64例

180例

73例

11例1

9.8

60

9.6

24

615例成功植入（1例首次手術時發(fā)生心包壓塞，二次手術成功)，隨訪1個月后食道超聲示15例均封堵成功且無可見血栓。

108例封堵成功，平均隨訪9.8個月后，2例發(fā)生腦卒中事件，與預計的年卒中率比較，下降了65%。

隨訪5年，8例腦卒中事件，年卒中/TIA發(fā)生率為3.8%低于CHADS2評分預測的發(fā)生率6.8%。

162例手術成功，2個月隨訪食道超聲示120例封堵成功，隨訪期間卒中發(fā)生率為2.3%/年，低于CHADS2評分預測的發(fā)生率6.6%。

71例手術成功(1例死于裝置血栓，1例因裝置不穩(wěn)定需外科手術)，隨訪2年，56例證實封堵良好，71例均無腦卒中發(fā)生。

隨訪表明PLAATO系統(tǒng)封堵左心耳對左房和左上肺靜脈功能無明顯影響。PLAATO系統(tǒng)的相關臨床研究目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十九點WATCHMEN封堵系統(tǒng)目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于十九點研究者與年份例數(shù)隨訪時間（月）研究結(jié)果Sick2007

Holmes2009(PROTECT-AF)

Reddy2011

PREVAIL201466

707

542(PROTECTAF)+460(CAP)

407

24

18

7d

7d-1866例手術成功，術后45天食道超聲證實

93%封堵良好，6個月時4例出現(xiàn)裝置表面血栓，給予華法令抗凝治療6個月后血栓均消失，隨訪2年后，僅2例發(fā)生短暫性腦缺血事件，無腦卒中發(fā)生。

封堵器組(463例,408例手術成功，術后華法林治療45天)及華法林組(244例)，腦卒中發(fā)生率封堵器組為3.0/(100人·年)，華法林組為4.9/(100人·年)。

結(jié)合了PROTECT-AF試驗及CAP試驗進一步分析，結(jié)果顯示術后7天不良事件發(fā)生率、手術相關腦卒中等均較PROTECT-AF試驗降低，說明隨術者經(jīng)驗累積，可提高WATCH-MAN封堵器安全性。

PROTECT-AF試驗(91%)，但因該試驗被推遲，目前暫未有結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN封堵器可替代口服抗凝藥。

WATCHMAN系統(tǒng)相關臨床研究目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十九點Amplatzer封堵系統(tǒng)2003年6月瑞典的Meier等提出將Amplatzer房間隔缺損封堵器應用于左心耳堵閉手術中，并報道了對16例58～83歲房顫患者采用Amplatzer房間隔缺損封堵器進行左心耳封堵，在隨訪的5個月中，所有患者的左心耳全部完全閉塞，超聲心動圖未見封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授認為Amplatzer房間隔缺損封堵器閉塞左心耳簡便易行，不需要超聲心動圖引導和全麻，手術成功率也比較高。但該裝置畢竟不是專為左心耳設計，缺乏固定裝置。2004年北京安貞醫(yī)院的馬長生教授首次使用Amplatzer裝置行左心耳堵閉術，但術中Amplatzer傘滑出左心耳導致手術失敗。目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十九點

重要的研究PROTECT-AF試驗經(jīng)皮封堵左心耳術與華法林用于房顫患者卒中預防的比較：一項隨機、非劣效性試驗HolmesDR,ReddyVY,TuriZG,etal.TheLancet,2009,374(9689):534-542目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十九點方法：前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效性假設研究入選707例有華法林適應證的中高危卒中風險的心房顫動患者2：1隨機分為兩組介入組LAA封堵，術后停用華法林；n=463對照組華法林，目標INR為2～3；n=244主要有效終點：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞主要安全性嚴重不良事件終點：大出血、心包積液和裝置栓塞結(jié)果：1065（患者·年）隨訪中主要有效性終點事件發(fā)生率介入組3.0%（95%CI1.9%～4.5%）對照組4.9%（95%CI2.8%～7.1%）（RR0.62，95%CI0.35～1.25），干預組的非劣性概率＞99.9%

主要安全性終點事件發(fā)生率介入組7.4%（95%CI5.5%～9.7%）對照組4.4%（95%CI2.5%～6.7%）(RR1.69，95%CI1.01～3.19)

方法與結(jié)果目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十九點

實驗結(jié)論LAA封堵療效至少與應用華法林治療相當

雖然干預組的安全性終點事件發(fā)生率高于對照組，但主要是圍手術期并發(fā)癥對于NVAF的卒中預防，LAA封堵可作為（might）長期應用華法林治療的一種替代措施目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十九點LeftAtrialAppendageClosureWiththeWatchmanDeviceinPatientsWithaContraindicationforOralAnticoagulationReddyetal.JACCVol.61,No.25,2013目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十九點Conclusions：theWatchmandevicecanbesafelyimplantedwithoutawarfarintransition.andisareasonablealternativetoconsiderforpatientsathighriskforstrokebutwithcontraindicationstosystemicoralanticoagulation.隨訪14.2月，有4例發(fā)生卒中，1例發(fā)生全身性栓塞，TEE記錄6例發(fā)生裝置相關性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為1.8％，意味著相較于阿司匹林單藥治療（7.1％）和阿司匹林聯(lián)合終身氯吡格雷治療（5.0％）降低了卒中發(fā)生75％和64％。結(jié)果：目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十九點

PREVAIL試驗前瞻、隨機、多中心、非劣效性假設研究（2014年）41醫(yī)療機構(gòu)407例患者，LAA組（n=269）或華法林組（n=138）（CHADS2評分≥2）一級復合主要終點:急性（7天）死亡、缺血性中風、系統(tǒng)性栓塞和手術或器械相關并發(fā)癥二級復合主要終點:第18個月隨訪得到的中風、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況三級復合主要終點:7天后隨機化至18個月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風或者系統(tǒng)性栓塞

目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十九點實驗結(jié)論PREVEIL研究的中期隨訪結(jié)果提示，左心耳封堵組缺血性卒中的發(fā)生率高于華法林組（2.3%vs.0.34%）；左心耳封堵組與華法林對照組相比的一級及二級終點均未達到非劣效性的統(tǒng)計學目標。

PROTECT-AF和PREVEIL這兩項研究的匯總數(shù)據(jù)，與華法林組相比也未達到非劣效性統(tǒng)計學目標。因此，在2015年FDA專家組對WATCHMAN左心耳封堵器的審批評估中，對它的獲益/風險比投票結(jié)果是6票肯定，5票否定，1票棄權(quán)，以微弱優(yōu)勢獲批。目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十九點指南變更2012ESC/AHA/ACC房顫管理指南將左心耳封堵術用于存在長期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫患者（Ⅱb類推薦）Watchman于2015年3月獲得FDA批準用于治療高危的非瓣膜性房顫患者2014ACC/AHA/HRS房顫指南對左心耳封堵術的臨床應用有討論，卻未做推薦2015SCAI/ACC/HRA左心耳封堵術的專家共識-—醫(yī)院和術者規(guī)范目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十九點近日NoelckN等在CircCardiovascQualOutcomes期刊上發(fā)表一篇題為“經(jīng)皮LAA封堵預防房顫患者血栓栓塞事件”的薈萃分析。方法：該研究收集了13項研究結(jié)果（全文共收集了20項研究結(jié)果，其中經(jīng)皮LAA封堵13項，13項中2項隨機對照研究，11項觀察性研究；外科處理LAA共收集了7項研究，其中3項隨機對照研究，4項隊列研究。結(jié)論：有限的證據(jù)表明，在選定的病人中使用Watchman裝置進行LAA封堵效果可能不劣于長期口服抗凝（OAC）；對于不適合長期OAC的患者，還缺乏LAA封堵裝置有效性研究的數(shù)據(jù)；手術相關危害的高發(fā)生率與經(jīng)皮LAA裝置關系密切。此文發(fā)表后，學術界對經(jīng)皮LAA封堵預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。新的研究目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十九點該薈萃分析存在問題1、收集文獻不全，多為短期和中期的臨床結(jié)果；如針對PROTECT-AF研究僅收集了18個月、2.3年的隨訪結(jié)果，而對于發(fā)表于JAMA雜志上的3.8隨訪結(jié)果未納入分析。例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECTAF課題